Hesabat: Virciniya ştatının West Haven şəhərində iki işçinin öldüyü gün baş verənlər

VA Connecticut Health Care System-in West Haven şəhərciyi 20 iyul 2021-ci il tarixində West Springs Street-dən göründüyü kimi. Westport - Federal araşdırma müəyyən etdi ki, 13 noyabr 2020-ci ildə Veteran İşləri Tibb Mərkəzinin binasında köhnəlmiş buxar xəttində sadə çuqun flanş qəflətən baş verdi. dörd hissəyə bölündü, yüksək təzyiqli buxar buraxdı və iki adamı öldürdü. VA-nın qəza ilə bağlı araşdırması, boru kəmərindəki sızmanı təmir etmək üçün işə götürülmüş podratçı Cozef O'Donnellin təmirdən sonra santexnika işçisi Euel Sims Jr.-ın müşayiəti ilə 22-ci Binanın zirzəmisinə necə girdiyini təsvir edərək səhər baş verən hadisələri izah etdi. nəzarətçi və onların ölümünə səbəb olan avadanlıq və təhlükəsizlik tədbirlərinin uğursuzluğu. O vaxtdan bəri Virciniya buxarla təkmilləşdirmə layihəsi də daxil olmaqla bir çox dəyişikliklər etdi və ya planlaşdırdı. Lakin hesabatda deyilir ki, 2020-ci ildə baş verən hadisəyə töhfə verən amillər arasında köhnə olan və artıq mövcud material standartlarına cavab verməyən santexnika, durğun suya səbəb olan düzgün quraşdırılmamış klapanlar və borular və iddia edilən kişilərin təhlükəsizliyini təmin etmək üçün prosedurlara əməl edilməməsi daxildir. VA Connecticut Health Care System West Haven şəhərciyinin West Springs Street girişi, 20 iyul 2021-ci ildə fotoşəkil çəkildi. Nəhayət, kişilər boruları açanda, 6 düymlük borudan buxar keçdi və təzyiq o qədər böyük oldu ki, flanş dibinə yivli şaquli damcı dörd hissəyə bölünərək otağa buxar üfürdü.Report. Aprelin 15-də açıqlanan VA araşdırma hesabatı New Haven Registry tərəfindən İnformasiya Azadlığı sorğusu vasitəsilə əldə edilib. Bütün işçilərin adları redaktə edilib. Hadisə West Haven Virginia-nın uğursuzluğunun nəzərdən keçirilməsinə səbəb oldu, nəticədə OSHA-nın doqquz bildirişi və Konqresi tibb mərkəzini yenidən qurmaq üçün çağırışlar etdi. Hesabata görə, hadisələr zənciri 2020-ci ilin oktyabr və ya noyabrında, Virciniya təhlükəsizliyinə Kempbell prospektinin girişindəki əsas yolun sonuna yaxın, 22-ci binadakı anbar otağında sızma barədə məlumat verildikdən sonra başlayıb. santexnika idarəsindən asbesti azaltmaq üçün binadan buxarı təcrid etmək tələb olunub. Azaltma işləri noyabrın 9-da başa çatdırılıb və buxar sönür. Noyabrın 13-də Danberi sakini və Danberi podratçısı Mulvaney Mexanik buxar montajçısı O'Donnell səhər saat 7:45-də sızmanın təmirini başa çatdırdı, saat 8:00-da Dəniz Dəniz Arıları veteranı və Milford sakini Sims öz rəhbərinə buxarı geri qaytarmaq niyyətində olduğunu bildirir. Xəbərdə deyilir ki, üç nəfər küçəni keçərək binaya tərəf keçdilər, lakin Simsin nəzarətçisindən bina 22-də ayrıca otaq açması istənilib, hesabatda deyilir. buxar klapanı. Təxminən saat 8:10-da hesabatda deyilirdi: "Kommunal sistem nəzarətçisi yüksək səs eşitdi və maşın otağına aparan pilləkən qəfəsindən buxar axını gördü. Buxar təzyiqinin itirilməsi ... qazanxanada qeydə alınıb. … yüksək temperatur Siqnal yanğın siqnalını işə saldı və təhlükəsizlik mütəxəssisi 22 saylı binada bildirilən həyəcanı araşdırmaq üçün dərhal oradan ayrıldı. Bundan əlavə, bu zamana yaxın kommunal sistemlər üzrə nəzarətçi və digər obyektin işçisi zirzəmiyə mexaniki otağa girmək istəyərkən yaralanıb. ." Virciniya qazan zavodu bağlandı və West Haven Yanğın Departamenti, Virciniya əyalətinin polisi və ilk müdaxilə edənlər cavab verdi. "Otaqda buxarın təzyiqi və temperaturu aşağı düşdükdən sonra fövqəladə hallar xidmətinin əməkdaşları otağa daxil ola biliblər, lakin bu zaman santexnika sexinin rəhbəri və mexaniki podratçı ölüblər", - məlumatda deyilir. Təxminən saat 13:00-a qədər; saat 02:15 radələrində zərərçəkmişi aparıblar. Corciya ştatının Marietta şəhərində Tətbiqi Texniki Xidmətlər tərəfindən VA-nın təhqiqatı aşkar etdi ki, həddindən artıq qızdırılan buxarın buraxılması o qədər güclü olub ki, 8x12 futluq otağın qapısını itələməyə çalışan iki nəfər bunu edə bilməyib. Onlardan biri Xəbərdə deyilir ki, onun ayağını qaynar sudan yandırıblar. ABŞ Veteranlar İşləri Departamentindən "Boru Konfiqurasiyası - Araşdırma vaxtı"nı göstərən 15 aprel 2021-ci il tarixli "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" hesabat yaddaşından görüntü. "Çuqun flanş sıradan çıxdıqda, 6" əsas buxar xətti otağa axmağa müvəffəq oldu," hesabatda deyilir. "Məhdudsuz buxar xəttindən otağa buxar axmağa başlayanda otaq buxarla təzyiq altında idi. Bu təzyiq Qapının içəri tərəfində minlərlə kiloluq güc meydana gətirərək, onu bağlanmağa məcbur edir. Bu nöqtədə, ağır avadanlıq olmadan qapını açmaq mümkün deyil." 22 saylı binada buxar sızması ilə bağlı ilk xəbər arasında iki həftəlik müddət. Hesabatda deyilir ki, qəzanın baş vermə tarixi, düzgün quraşdırılmamış damcı boruları ilə birlikdə ölümə səbəb olub. Qəzada bir amil olub" dedi. Damcıda təxminən dörddə üç gallon su olduğu üçün heç bir drenaj və ya boşaltma klapanına ehtiyac yoxdur. Müstəntiqlər çatlamış flansın sonunda boş flanşa bağlandığını söylədi. damcı və boruya yivli deyil, qaynaq edilməli idi. Flanşlar "su çəkicinin tipik yüksək təsir anından" sonra qopdu, hesabatda deyilir. Su çəkici qəflətən dayanmağa və ya istiqaməti dəyişməyə məcbur edilən su və ya buxar nəticəsində yaranan hidravlik şok dalğasıdır və sonra klapan və ya digər maneəyə çırpılır. Adətən buxar borularında suyun yığılması nəticəsində yaranır. Vana açıldıqda və buxar mexaniki otaqda boru kəmərinə daxil olduqda, o, damcıdakı soyuducu suya vurur və dağıdıcı nəticələrə səbəb olur."Bu yenilənmiş buxar axını əsas buxarın hər hansı boşaldılmamış hissəsində durğun və ya çıxarılmamış kondensatın qəfil qızmasına və yanıb-sönməsinə səbəb ola bilər. boru kəməri”, - hesabatda deyilir. ” və “boz çuqun flanşların qəfil sıradan çıxmasının ən çox ehtimal olunan səbəbidir”. "Hədəf flanşı, öhdəsindən gələ bilmədiyi yük səbəbindən həddindən artıq yüklənmə ilə üzləşdi" dedi hesabatda. 15 aprel 2021-ci il tarixdə ABŞ Veteranlar İşləri Departamentindən olan "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" hesabat yaddaşından 22-ci binada "flanş zədələnməsini" göstərən şəkil. "Kosmosa daxil olmaq və klapanları tapdıqları mövqeyə açmaq arasında keçən müddət Bu, sistemin lazımi şəkildə yenidən enerji verilmədiyini göstərir. "İşçilər №1 buxar klapanının 75%-ni açıblar. Onlar həmçinin əsas buxar xəttinin kondensatı qaytarma xəttinin filtrində yerləşən top klapanını açıblar", - məlumatda deyilir. Digər iki klapan da açıq idi, biri 5% -dən 6%, digəri isə 11% açıldı. ABŞ Veteranların İşləri Departamentindən 15 aprel 2021-ci il tarixli "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" hesabat yaddaşı, "Yivli Boru Bağlantısı, Damcı Altı"nı göstərən şəkil. Müstəntiqlər bildiriblər ki, "Bol klapanın açılması onun işlədiyini sübut etmək üçün buxar axını və kondensat axını şəklində işçilərə dərhal rəy bildirməlidir". "Hər bir klapanın açılma ardıcıllığı dəqiq deyil, lakin əvvəlcə kondensat xəttini açmaq daha yaxşıdır." Kiçik top klapan." Bununla belə, hesabatda top klapanının açılmasının xəttdən və ya daha yüksəkdən kondensatı boşaltacağı bildirilsə də, damcı xəttindəki bütün suyu boşaltmayacaq "və əsas buxar xəttinin bu sahəsi hələ də 3 ədəd ehtiva edir. /4 gallon kondensat." Hesabatda deyilir ki, 22 saylı binada santexnika bir çox qaydaları pozub. Bu kodlara əsasən buxar boru sistemlərində çuqun flanşlara artıq icazə verilmir, lakin VA və ya ASME kodları ilə qadağan edilmir. Hesabatda deyilir." Virciniyanın flanşı çıxarmaq və ya dəyişdirmək üçün keçmişdə kiməsə göstəriş verdiyinə dair heç bir sübut yoxdur" dedi. Bundan əlavə, damlama borusunun dibinə çox yaxın bir buxar tutucu quraşdırılıb, "izolyasiya klapan kəpənək klapandır. VA koduna görə icazə verilmir”, - hesabatda deyilir. Hesabatda deyilir ki, digər problem “üç əsas buxar xəttindən hər hansı birini təcrid edə bilməməsi qazanxananın bütün qazan qurğusunun təhlükəsizliyini təmin etməsini qeyri-mümkün edir”. VA Connecticut Health Care System-in West Haven şəhərciyi, 20 iyul 2021-ci il tarixində West Springs Street-dən göründüyü kimi. Müstəntiqlər həmçinin VA-nı təhlükəli maddi vəziyyətlərdə işçiləri qorumaq üçün nəzərdə tutulmuş prosedurların olmamasında günahlandırdılar. onu söndürən şəxsdən başqa hər kəs tərəfindən yandırılır. Məlumata görə: “Otaq klapanının yaxınlığındakı boşluqda sistemin kilidlənmiş ola biləcəyini göstərən VA kilidi və zəncir tapılıb. Bununla belə, sistem üçün heç bir lockout tagout (LOTO) qeydləri, icazələr və ya LOTO prosedurları yoxdur. Heç bir ofis axtarışında bu klapanlar və ya binalar üçün LOTO jurnalları və ya prosedurları tapılmadı." Təhlükəsizlik, santexnika və mühəndislik arasında əlaqə də uğursuz oldu: "Qazan zavoduna bu dayandırma barədə məlumat verilmədi, nə də davam edən dayandırma barədə xəbərdar edildi. Mühəndislik rəhbərliyinin və ya təhlükəsizliyin bu gündən xəbəri olub-olmadığı bəlli deyil. Hesabatda iş davam edir" qeyd edildi."Qrup podratçının niyə otaqda olduğunu müəyyən edə bilmədi. Komanda podratçı tərəfindən tətbiq edilən əlavə kilidləmə ilə bağlı heç bir dəlil tapmadı." Mayın 12-də OSHA Konnektikutda təhlükəli və ya qeyri-sağlam iş şəraiti ilə bağlı doqquz bildiriş göndərdi, o cümlədən qazan zavodunun operatorlarını istehsal xətlərindən çıxmaq/çıxmaq barədə xəbərdar etmək; Mulvaneyi məlumatlandırmamaq. Kondensatın sistemdən boşaldılması üçün LOTO prosedurlarının mexaniki və ya avadanlığın nizamlı şəkildə dayandırılması. Orada deyilirdi ki, “potensial təhlükəli enerjiyə nəzarət etmək üçün prosedurlar hazırlanmayıb, sənədləşdirilməyib və istifadə olunmayıb” və ya klapanla işləmək üçün istifadə olunan texnologiya. Bundan əlavə, OSHA, VA-nın iş yerinin ölüm və ya yaralanma ilə nəticələnə biləcək təhlükələrdən azad olmasını təmin etmədiyini və nəzarətçilərin öz məsuliyyət sahələrində təhlükələri necə tanımaq və azaltmaq barədə təlim keçmədiyini müəyyən etdi. ABŞ Veteranlar İşləri Departamentindən 15 aprel 2021-ci il tarixli "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" hesabat memosundan şəkil, "Buxar Xətti Sxematik, Zirzəmi 22" göstərilir. OSHA əvvəllər 2015-ci ildə üç pozuntuya istinad etmişdi: Enerjiyə nəzarət prosedurlarını ən azı ildə bir dəfə yoxlamaq; 22 saylı binada yeni buxar xətti siyirtməsi quraşdırıldıqdan sonra təlimin keçirilməməsi; və işçilər tərəfindən qrup LOTO avadanlığına şəxsi LOTO avadanlığının əlavə edilməməsi. "İşəgötürənlər buxarın nəzarətsiz buraxılmasının qarşısını almaq üçün nəzərdə tutulmuş təhlükəsizlik standartlarına əməl etsəydilər, bu ölüm hallarının qarşısı alına bilərdi" dedi OSHA-nın regional direktoru Steven Biassi o zaman. gərəksiz". VA Connecticut Health Care System West Haven şəhərciyinin Campbell prospektinin girişi, 20 iyul 2021-ci ildə çəkilib. Virciniyadakı West Haven Tibb Mərkəzinin sözçüsü Pamela Redmond elektron poçtunda Konnektikutdakı Virciniya sisteminin "bir vəziyyətdə olduğunu bildirib. 13 Noyabr 2020-ci il faciəli hadisələrindən bəri mövcud vəziyyət. Təhlükəsizliyi yaxşılaşdırmaq üçün çox iş görülüb və təhlükəsizlik prosedurlarına əsaslı yeniliklər edilib." VA Connecticut Healthcare System West Haven şəhərciyi, Spring Street-dən 20 iyul 2021-ci il tarixində. Obyektlərin İdarəetmə Xidmətləri "Bina 22-də buxar sisteminin yenidən dizaynı və ya sökülməsi prosesindədir. Yeni sistem quraşdırıldıqdan sonra yeni LO/TO prosedur işlənib hazırlanacaq”, o yazıb. O, həmçinin deyib: “20 dekabr 2020-ci il tarixində qəza baş verən 22 saylı binanın buxar magistralında qazanxanada ikiqat bağlama və boşaltma klapan sistemi quraşdırılıb. Yeni klapan sistemi yığılmış və ya artıq enerjinin buraxılmasına imkan verir, məsələn, Redmonddan atılan qatılaşdırılmış su sistemdən iki böyük binada buxarın təkmilləşdirilməsi layihələri həyata keçirilir və sistem onun 22 saylı binasındakı buxar tutucuları əvəz etmək üçün müqavilə bağlanıb. Redmond yazdı: "Virciniya Konnektikut ştatı, qayğı yerlərimizdə hər kəsin təhlükəsizliyini təmin etmək üçün regional ofisimiz, Veteranlar Səhiyyə İdarəsi və OSHA ilə sıx işləməyə davam edir". Senator Richard Blumenthal, D-Conn., Senat Veteranlar Məsələləri Komitəsinin üzvü, o, "West Haven Virginia obyektini yenidən qurmaq və yenidən qurmaq" üçün bir infrastruktur fondunun və ölkə daxilində bir sıra digər Virciniya xəstəxanalarını müdafiə etdiyini söylədi. Prezident Co Baydenin 2,65 trilyon dollarlıq Amerika iş planına VA xəstəxanaları və klinikalarının modernləşdirilməsi üçün 18 milyard dollar daxildir. "ABŞ-ın özəl xəstəxanalarında orta yaş təqribən 11 olsa da, VA-nın xəstəxana portfelində orta yaş 58-dir", Ağ Evin məlumat vərəqində deyilir. "13 noyabr faciəsi son infrastruktur uğursuzluqlarının ən pisi idi" dedi Blumental. "Bu hesabat son dərəcə inandırıcıdır; bu, təkcə mövcud qurğulardakı çatışmazlıqları [vurğulamaqla] deyil, həm də daha yaxşı üsullardan istifadə etməkdənsə, həm də binaların təmirinin və strukturların XXI əsrə gətirilməsinin aktuallığını inandırır. Qüsurları aradan qaldırmaq üçün Lan və digər qısamüddətli düzəlişlər. Virciniya tamamilə yeni struktura sərmayə qoymalıdır”. Blumental, Virciniyadakı West Haven Tibb Mərkəzinin yenidən qurulmasının lazım olduğunu, lakin bunun nə qədər başa gələcəyini açıq şəkildə təxmin edə bilməyəcəyini söylədi."Mən bir neçə dəfə Veteranlarla İş üzrə Katib Dennis McDonough ilə şəxsən danışmışam və o, ehtiyacdan çox xəbərdardır. təcili tədbir görülməlidir”, - deyə o bildirib.