Доклад: Какво се случи в деня, когато двама работници загинаха в Уест Хейвън, Вирджиния

Кампусът на здравната система на Вирджиния Кънектикът в Уест Хейвън, гледан от Уест Спрингс Стрийт на 20 юли 2021 г. Уестпорт – Федералното разследване установи, че на 13 ноември 2020 г. обикновен чугунен фланец в остаряла парна линия в сграда на Медицински център по въпросите на ветераните внезапно разцепен на четири части, изпускайки пара под високо налягане и убивайки двама мъже. Разследването на VA на инцидента разказва събитията от сутринта, описвайки как Джоузеф О'Донъл, изпълнител, нает да поправи теча в тръбопровода, влиза в мазето на сграда 22 след ремонта, придружен от Юел Симс младши, водопроводчик надзорник, и Повредата на оборудването и мерките за безопасност, довели до смъртта им. Оттогава Вирджиния е направила или планирала много промени, включително проект за надграждане на пара. Но в доклада се казва, че факторите, допринесли за инцидента от 2020 г., включват водопровод, който е стар и вече не отговаря на настоящите стандарти за материали, неправилно инсталирани клапани и тръби, водещи до застояла вода, и предполагаемо неспазване на процедурите за безопасност на мъжете. Входът на Уест Спрингс Стрийт на кампуса на VA Connecticut Health Care System West Haven, сниман на 20 юли 2021 г. В крайна сметка, когато мъжете отвориха тръбите, през 6-инчовата тръба изсвистя пара и налягането беше толкова голямо, че фланецът с резба към дъното на вертикалния капкомер, щракнат на четири части, издухвайки пара в стаята. Докладвай. Докладът от разследването на VA, публикуван на 15 април, беше получен от Регистъра на Ню Хейвън чрез искане за свобода на информацията. Всички имена на служители са редактирани. Инцидентът доведе до преразглеждане на провала на Уест Хейвън, Вирджиния, което доведе до девет известия на OSHA и призиви към Конгреса да възстанови медицинския център. Според доклада веригата от събития започва през октомври или ноември 2020 г., когато сигурността на Вирджиния е информирана за теч в складово помещение в сграда 22, близо до края на главния път при входа на Campbell Avenue. На 6 ноември водопроводният отдел трябваше да изолира парата от сградата, за да намали азбеста. Работата по намаляване на емисиите беше завършена на 9 ноември и парата остава изключена. На 13 ноември жителят на Данбъри и изпълнителят на Данбъри Mulvaney Mechanical steam assembler O'Donnell завършиха ремонта на теча в 7:45 ч. В 8:00 ч. Симс, ветеран от Navy Seabees и жител на Милфорд, информира своя ръководител, че възнамерява да върне парата обратно на. Тримата мъже пресякоха улицата към сградата, но ръководителят на Симс беше помолен да отвори отделна стая в сграда 22, се казва в доклада. Съобщава се, че О'Донъл и Симс са продължили към машинното помещение в сутерена в сграда 22, за да включат парен клапан. Приблизително в 8:10 в доклада се казва: „Надзорът на комуналната система чу силен трясък и видя поток от пара, излизащ от стълбището, водещо към машинното отделение. Загубата на налягане на парата... беше записана в котелната централа .. висока температура Алармата задейства пожарна аларма и специалист по сигурността напусна незабавно, за да проучи съобщената аларма в сграда 22. Освен това, горе-долу по това време ръководителят на комуналните системи и друг служител на съоръжението бяха ранени, докато се опитваха да влязат в механичното помещение на сутерена ." Котелната централа във Вирджиния беше спряна и пожарната служба на Уест Хейвън, щатската полиция на Вирджиния и първите служби за реагиране реагираха. „След като налягането на парата и температурата в помещението спаднаха, аварийният персонал успя да влезе в помещението, но по това време ръководителят на водопроводния цех и механичният изпълнител бяха мъртви“, се казва в доклада. До около 13:00 часа; около 2:15 ч. пострадалият е откаран. Разследване на VA от Applied Technical Services в Мариета, Джорджия, установи, че изпускането на прегрята пара е било толкова силно, че двама мъже, които се опитали да бутнат вратата на стаята с размери 8 на 12 фута, не успели. Един от те са опарили крака му от горещата вода, се казва в доклада. Изображение от доклада на Департамента по въпросите на ветераните на САЩ „Разкъсване на пара в Уест Хейвън, разследване на комисията“ от 15 април 2021 г., показващо „Конфигурация на тръбата – време за разследване“. „Когато чугуненият фланец се повреди, 6-инчовата главна паропроводна линия успя да се оттича в стаята“, се казва в доклада. „Стаята беше под налягане с пара, когато парата започна да тече в стаята от неограничената паропроводна линия. Това налягане създава хиляди паунда сила върху вътрешната страна на вратата, принуждавайки я да се затвори. В този момент е невъзможно вратата да се отвори без тежко оборудване." Двуседмичният период между първия доклад за изтичане на пара в сграда 22 и датата на инцидента, съчетана с неправилно монтирани капкови тръби, е вероятната причина за смъртта, се казва в доклада. Парата е спряна, "което води до голямо натрупване на кондензат и охлаждане на тръбите, което може са били фактор за инцидента", се казва в него. С около три четвърти от галон вода в капкомера не е необходим дренаж или дренажен клапан. Следователите казаха, че напуканият фланец е бил прикрепен към празен фланец в края на капкомера и трябваше да е заварен, а не резбован към тръбата. Фланците са се спукали след „типичен момент на силен удар на воден удар“, се казва в доклада. Водният удар е хидравлична ударна вълна, причинена от вода или пара, които внезапно са принудени да спрат или променят посоката си и след това се блъскат срещу клапан или друго препятствие. Обикновено се причинява от натрупване на вода в парните тръби. Когато вентилът се отвори и парата навлезе в тръбопровода в механичното помещение, тя удря по-хладната вода в капкомера с опустошителни последици." Този възобновен поток на пара може да причини внезапно нагряване и мигане на застоял или неотстранен кондензат във всяка неотведена част от основната пара тръбопроводи", се казва в доклада. ” и „е най-вероятната причина за внезапна повреда на фланци от сив чугун”. „Целевият фланец претърпя повреда при претоварване поради натоварване, надвишаващо това, което можеше да понесе“, се посочва в доклада. Изображение от бележката за доклад на Министерството на ветераните на САЩ от 15 април 2021 г. „Разкъсване на пара в Уест Хейвън, Анкетна комисия“, показваща „повреда на фланеца“ в сграда 22. „Изминалото време между навлизането в пространството и отварянето на клапаните до позицията, която са намерили показва, че системата не е била правилно захранвана. Този тип система изисква бавно и постепенно уравновесяване на температурата и налягането", отбеляза той. „Работниците са отворили 75% от парния клапан №1. Те ​​също така отвориха сферичния кран, разположен на филтъра на обратната линия на кондензатната линия за пара“, се казва в доклада. Два други клапана също бяха отворени, единият 5% до 6%, другият отвори 11%. Изображение от Департамента по въпросите на ветераните на САЩ „Разкъсване на пара в Уест Хейвън, Докладна бележка“ от 15 април 2021 г., показваща „Тръбна връзка с резба, капково дъно“. „Отварянето на сферичния кран трябва да осигури незабавна обратна връзка на работниците под формата на поток от пара и кондензат, за да докаже, че работи“, казаха изследователите. „Точната последователност, в която се отваря всеки клапан, не е ясна, но най-добре е първо да отворите кондензната линия.“ Малък сферичен кран." Въпреки това, въпреки че в доклада се посочва, че отварянето на сферичния кран ще източи кондензат от тръбопровода или по-високо, той няма да източи цялата вода в капковия тръбопровод "и тази област на главния паропровод все още съдържа 3 /4 галона кондензат." В доклада се казва, че водопроводната инсталация в сграда 22 нарушава множество кодове. Чугунените фланци вече не са разрешени на тръбопроводни системи за пара съгласно тези кодове, но не са забранени от кодовете на VA или ASME, се казва в доклада. "Има няма доказателство, че Вирджиния е инструктирала някого в миналото да премахне или замени фланеца", се казва в него. Освен това уловител за пара е монтиран твърде близо до дъното на капковата тръба, "изолационният вентил е дроселна клапа, която е не е позволено съгласно кода на VA", се казва в доклада. Друг проблем, се казва в доклада, е "невъзможността да се изолира който и да е от трите основни паропровода, което прави невъзможно за котелната централа да гарантира безопасността на цялата котелна инсталация" . Кампусът на системата за здравеопазване на Вирджиния в Уест Хейвън, гледан от Уест Спрингс Стрийт на 20 юли 2021 г. Разследващите също така обвиниха Вирджиния в липса на процедури, предназначени да защитят работниците в ситуации с опасни материали. Система за блокиране/маркиране предотвратява връщането на парата обратно включен от всеки, различен от човека, който го е изключил. Според доклада: „В пространството близо до стайния вентил бяха намерени VA брава и верига, което показва, че системата може да е била заключена. За системата обаче няма регистрационни файлове, разрешителни или LOTO процедури за lockout tagout (LOTO). Никакви претърсвания в офиси не са намерили регистрационни файлове или процедури за LOTO за тези вентили или сгради." Комуникацията между безопасността, водопровода и инженерството също се провали: "Котелната централа не беше уведомена за това спиране, нито беше уведомена за продължаващо спиране. Не е ясно дали инженерното ръководство или сигурността са знаели за този ден. работата е в ход", се отбелязва в доклада."Екипът не успя да определи защо изпълнителят е в стаята. Екипът не откри доказателства за допълнително заключване, наложено от изпълнителя." На 12 май OSHA издаде девет известия относно небезопасни или нездравословни условия на труд в Кънектикът, включително уведомяване на операторите на котелни инсталации да излязат/маркират производствените линии; не информира Мълвани Механични на неговите процедури LOTO; или надлежно изключване на оборудването", така че кондензатът да може да бъде източен от системата. В него се казва, че "не са разработени, документирани и използвани процедури за контрол на потенциално опасна енергия" или технологията, използвана за работа на вентила. Освен това OSHA установи, че VA не гарантира, че на работното място няма опасности, които биха могли да доведат до смърт или нараняване, и че надзорните органи не са обучени как да разпознават и намаляват опасностите в рамките на тяхната зона на отговорност. Изображение от Департамента по въпросите на ветераните на САЩ „Разкъсване на парна пара в Уест Хейвън, докладна бележка“ от 15 април 2021 г., показваща „Схема на парната линия, сутерен 22“. OSHA по-рано цитира три нарушения през 2015 г.: Проверка на процедурите за енергиен контрол поне веднъж годишно; неосигуряване на обучение след инсталирането на нов паропроводен вентил в сграда 22; и невъзможност за прикачване на персонално ЛОТО оборудване към групово ЛОТО оборудване от служители. „Тези смъртни случаи можеха да бъдат избегнати, ако работодателите следваха стандартите за безопасност, предназначени да предотвратят неконтролираното изпускане на пара“, каза тогава регионалният директор на OSHA Стивън Биаси. „За съжаление, тези добре известни защити не бяха налице и двама работници загубиха живота си ненужно." Входът на Campbell Avenue на кампуса на VA Connecticut Health Care System West Haven, сниман на 20 юли 2021 г. Памела Редмънд, говорител на медицинския център West Haven във Вирджиния, каза в имейл, че системата на Вирджиния в Кънектикът „е била в състояние на поток след трагичните събития от 13 ноември 2020 г. Беше свършена упорита работа за подобряване на безопасността и бяха направени големи актуализации на процедурите за безопасност." Кампусът на VA Connecticut Healthcare System West Haven, гледан от Spring Street на 20 юли 2021 г. Facilities Management Services „е в процес на препроектиране или демонтиране на парната система в сграда 22. След като новата система бъде инсталирана, нов LO/TO ще бъде разработена процедура“, написа тя. Тя каза още: „На 20 декември 2020 г. беше монтирана система с двоен спирателен и обезвъздушителен вентил в котелната централа в парния тръбопровод на сграда 22, където се случи аварията. Новата система от клапани позволява освобождаването на съхранена или излишна енергия, например от кондензираната вода на системата, изпускана от Редмънд каза, че две големи сгради са в процес на проекти за надграждане на парата и системата е била договорена за подмяна на уловителите на пара в нейната сграда 22. „Щатът Вирджиния Кънектикът продължава да работи в тясно сътрудничество с нашия регионален офис, Администрацията за здравеопазване на ветераните и OSHA, за да гарантира безопасността на всички в нашите места за грижа“, пише Редмънд. Сенатор Ричард Блументал, D-Conn., член на комисията по въпросите на ветераните в Сената на САЩ, каза, че се застъпва за инфраструктурен фонд за „възстановяване и възстановяване на съоръжението в Уест Хейвън Вирджиния“ и няколко други болници във Вирджиния в цялата страна. Планът на президента Джо Байдън за американски работни места на стойност 2,65 трилиона долара включва 18 милиарда долара за модернизиране на болниците и клиниките на Вирджиния. „Докато средната възраст в частните болници в САЩ е около 11 години, средната възраст в болничното портфолио на Вирджиния е 58 години“, се казва в информационния лист на Белия дом. „Трагедията от 13 ноември беше най-лошият от неотдавнашните инфраструктурни повреди“, каза Блументал. „Този ​​доклад е изключително убедителен; той е убедителен не само [подчертавайки] недостатъците в съществуващите съоръжения, но също така и спешността на обновяването на сградите и въвеждането на структури в 21-ви век, вместо просто да се използват по-добри методи. Lan и други краткосрочни корекции за отстраняване на недостатъците. Вирджиния трябва да инвестира в изцяло нова структура. Блументал каза, че медицинският център Уест Хейвън във Вирджиния трябва да бъде възстановен, но не може публично да изчисли колко ще струва това."Лично съм говорил с министъра по въпросите на ветераните Денис Макдона многократно и той е много наясно с необходимостта от спешни действия", каза той.