Izvještaj: Šta se dogodilo onog dana kada su dva radnika umrla u West Havenu u Virdžiniji

Kampus West Haven zdravstvenog sistema VA u državi Connecticut gledano iz ulice West Springs 20. jula 2021. Westport - Federalna istraga je otkrila da je 13. novembra 2020. jednostavna prirubnica od livenog gvožđa u zastarelom parovodu u zgradi Medicinskog centra za pitanja veterana iznenada upala raspala se na četiri dijela, ispuštajući paru pod visokim pritiskom i ubijajući dvojicu muškaraca. Istraga VA o nesreći ispričala je jutarnje događaje, opisujući kako je Joseph O'Donnell, izvođač unajmljen da popravi curenje u cjevovodu, ušao u podrum zgrade 22 nakon popravke, u pratnji Euela Simsa Jr., vodoinstalatera supervizor, i Neuspjeh opreme i sigurnosnih mjera koji su doveli do njihove smrti. Od tada, Virginia je napravila ili planirala mnoge promjene, uključujući i projekat nadogradnje parom. Međutim, u izvještaju se navodi da faktori koji su doprinijeli incidentu 2020. uključuju vodovod koji je bio star i koji više ne zadovoljava trenutne standarde materijala, nepropisno postavljene ventile i cijevi koje vode do stajaće vode, te navodno nepoštivanje procedura za sigurnost muškaraca. Ulaz sa ulice West Springs u kampus zdravstvenog sistema VA Connecticut West Haven, fotografisan 20. jula 2021. Na kraju, kada su muškarci otvorili cijevi, para je šiknula kroz cijev od 6 inča, a pritisak je bio toliki da je prirubnica navučena na dno vertikalne kapaljke koja je pukla na četiri dijela, upuhujući paru u prostoriju. Izvještaj. Izvještaj o istrazi VA, objavljen 15. aprila, dobio je New Haven registar putem zahtjeva za slobodu informacija. Sva imena osoblja su uređena. Incident je doveo do revizije neuspjeha West Haven Virginije, što je rezultiralo devet obavještenja OSHA i pozivima Kongresu da obnovi medicinski centar. Prema izvještaju, lanac događaja počeo je u oktobru ili novembru 2020. godine, kada je obezbjeđenje Virdžinije obaviješteno o curenju u skladištu u zgradi 22, blizu kraja glavnog puta na ulazu u Campbell Avenue. Odeljenje vodovoda je bilo zatraženo da izoluje paru iz zgrade kako bi se smanjio azbest. Radovi na uklanjanju su završeni 9. novembra, a para je i dalje isključena. Dana 13. novembra, stanovnik Danburyja i izvođač radova u Danburyju Mulvaney Mechanical parni montažer O'Donnell završio je popravak curenja u 7:45 ujutro. U 8:00, Sims, veteran Navy Seabeesa i stanovnik Milforda, obavještava svog nadzornika da namjerava vratiti paru Trojica muškaraca prešla su ulicu do zgrade, ali je od Simsovog nadzornika zatraženo da otvori posebnu prostoriju u zgradi 22, navodi se u izvještaju. parni ventil. Otprilike u 8:10 u izvještaju je stajalo: "Nadzornik komunalnog sistema je čuo glasan prasak i vidio mlaz pare kako izlazi iz stepeništa koje vodi do strojarnice. Gubitak tlaka pare ... zabilježen je u kotlovnici ... visoka temperatura Alarm je aktivirao požarni alarm i stručnjak za obezbeđenje je odmah otišao da istražuje prijavljeni alarm u zgradi 22. Pored toga, otprilike u to vreme, supervizor komunalnih sistema i još jedan zaposlenik objekta su povređeni dok su pokušavali da uđu u podrumsku mašinsku prostoriju. ." Kotlarnica u Virdžiniji je zatvorena, a vatrogasna služba West Havena, državna policija Virginije i prva pomoć su odgovorili. "Nakon što su pritisak pare i temperatura u prostoriji pali, osoblje hitne pomoći moglo je da uđe u prostoriju, ali do tada su nadzornik vodovodne radnje i mašinski izvođač bili mrtvi", navodi se u izvještaju. Do oko 13:00; oko 2:15, žrtva je odvedena. Istraga VA od strane Applied Technical Services u Marietti, Georgia, otkrila je da je oslobađanje pregrijane pare bilo toliko snažno da dvojica muškaraca koji su pokušali gurnuti vrata sobe veličine 8 sa 12 stopa nisu mogli. Jedan od opekli su mu stopalo od tople vode, navodi se u izvještaju. Slika iz američkog Ministarstva za pitanja veterana "Raskorak para u West Havenu, istražni odbor" dopis, od 15. aprila 2021., koji prikazuje "Konfiguracija cijevi - vrijeme istrage". "Kada je pokvarila prirubnica od livenog gvožđa, glavni parni vod od 6" je mogao da iscuri u prostoriju," navodi se u izveštaju. "Soba je bila pod pritiskom pare kada je para počela da teče u prostoriju iz neograničenog parovoda. Ovaj pritisak stvara hiljade funti sile na unutrašnjoj strani vrata, prisiljavajući ih da se zatvore. U ovom trenutku, nemoguće je otvoriti vrata bez teške opreme." Period od dvije sedmice između prvog izvještaja o curenju pare u zgradi 22 a datum nesreće, u kombinaciji sa nepropisno postavljenim cijevima za kapljanje, bio je vjerovatni uzrok smrti, navodi se u izvještaju. bili su faktor nesreće", navodi se. Sa oko tri četvrtine galona vode u kapaljku, nije potreban odvodni ili odvodni ventil. Istražitelji su rekli da je napukla prirubnica bila pričvršćena na praznu prirubnicu na kraju kapaljku i trebao je biti zavaren, a ne navoj, na cijev. Prirubnice su pukle nakon "tipičnog momenta velikog udara vodenog čekića", navodi se u izvještaju. Vodeni čekić je hidraulički udarni val uzrokovan vodom ili parom koji su iznenada prisiljeni da se zaustave ili promijene smjer, a zatim udare o ventil ili drugu prepreku. Obično je uzrokovano nakupljanjem vode u parnim cijevima. Kada se ventil otvori i para uđe u cjevovod u mehaničkoj prostoriji, ona udara u hladniju vodu u kapaljku sa razornim posljedicama."Ovaj obnovljeni tok pare može uzrokovati iznenadno zagrijavanje i treperenje ustajalog ili neuklonjenog kondenzata u bilo kojem nedreniranom dijelu glavne pare cijevi“, navodi se u izvještaju. ” i “je najvjerovatniji uzrok iznenadnog kvara prirubnica od sivog lijeva”. "Ciljna prirubnica je doživjela kvar od preopterećenja zbog opterećenja iznad onoga što je mogla podnijeti", navodi se u izvještaju. Slika iz američkog Ministarstva za pitanja veterana od 15. aprila 2021. godine "Raskopanje pare u West Havenu, istražni odbor" izvještava memorandumu koja pokazuje "oštećenje prirubnice" u zgradi 22. "Proteklo vrijeme između ulaska u prostor i otvaranja ventila do položaja koji su pronašli ukazuje na to da sistem nije bio pravilno napajan. Ovaj tip sistema zahteva sporo i postepeno ravnotežu temperature i pritiska", napominje. "Radnici su otvorili 75% parnog ventila br. 1. Otvorili su i kuglični ventil koji se nalazi na filteru povratnog voda glavnog parnog voda", navodi se u izvještaju. Dva druga ventila su također bila otvorena, jedan 5% do 6%, drugi otvoren 11%. Slika iz američkog Ministarstva za pitanja veterana "Puska para u West Havenu, istražni odbor" dopis, od 15. aprila 2021., koji prikazuje "Navojna cijevna veza, kapajuće dno". „Otvaranje kuglastog ventila trebalo bi da pruži trenutnu povratnu informaciju radnicima u obliku protoka pare i protoka kondenzata kako bi se dokazalo da radi“, rekli su istražitelji. "Tačan redoslijed u kojem se svaki ventil otvara nije jasan, ali najbolje je prvo otvoriti vod kondenzata." Mali kuglasti ventil." Međutim, iako se u izvještaju navodi da će otvaranjem kuglastog ventila ispustiti kondenzat iz cijevi ili više, on neće ispustiti svu vodu u cjevovodu za kapanje "a ovo područje glavnog parovoda još uvijek sadrži 3 /4 galona kondenzata." U izvještaju se navodi da je vodovod u zgradi 22 prekršio više kodeksa. Prirubnice od livenog gvožđa više nisu dozvoljene na sistemima parnih cevi prema ovim kodeksima, ali nisu zabranjene VA ili ASME kodovima, kaže se u izveštaju." nema dokaza da je Virginia ikome u prošlosti nalagala da ukloni ili zamijeni prirubnicu", navodi se. Osim toga, sifon za paru je postavljen preblizu dnu cijevi za kapanje, "izolacijski ventil je leptir ventil, koji je nije dozvoljeno prema VA kodu", navodi se u izvještaju. Još jedan problem, navodi se u izvještaju, bila je "nemogućnost izolacije bilo kojeg od tri glavna parovoda, što onemogućava kotlovskom postrojenju da osigura sigurnost cijele kotlovnice" VA, Connecticut Health Care System, kampus West Haven kako se gleda iz West Springs Streeta 20. jula 2021. Istražitelji su također optužili VA za nedostatak procedura dizajniranih za zaštitu radnika u opasnim materijalnim situacijama. uključio bilo ko drugi osim osobe koja ga je isključila. Prema izvještaju: „VA brava i lanac pronađeni su u prostoru blizu sobnog ventila, što ukazuje da je sistem možda zaključan. Međutim, ne postoje lockout tagout (LOTO) evidencije, dozvole ili LOTO procedure za sistem. Nijedna pretraga ureda nije pronašla LOTO dnevnike ili procedure za ove ventile ili zgrade." Komunikacija između sigurnosti, vodovoda i inženjeringa također nije uspjela: "Kotlarnica nije obaviještena o ovom gašenju, niti je obaviještena o nastavku gašenja. Nejasno je da li su inženjersko rukovodstvo ili sigurnost znali za ovaj dan. radovi su u toku", navodi se u izvještaju. "Tim nije mogao utvrditi zašto je izvođač bio u prostoriji. Tim nije pronašao dokaze o dodatnom zaključavanju koje je nametnuo izvođač." OSHA je 12. maja izdala devet obavještenja u vezi s nesigurnim ili nezdravim radnim uvjetima u Connecticutu, uključujući obavještavanje operatera kotlovskih postrojenja da se odjave/označe na proizvodnim linijama; nije obavijestio Mulvaneyja Mehaničke procedure LOTO-a ili uredno gašenje opreme" tako da se kondenzat može odvoditi iz sistema. Rečeno je da "postupci nisu razvijeni, dokumentovani i korišteni za kontrolu potencijalno opasne energije" ili tehnologija koja se koristi za rad ventila. Osim toga, OSHA je otkrila da VA nije osigurala da na radnom mjestu nema opasnosti koje bi mogle rezultirati smrću ili ozljedama, te da nadzornici nisu obučeni o tome kako prepoznati i smanjiti opasnosti u svom području odgovornosti. Slika iz američkog Ministarstva za pitanja veterana "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" memorandum izvještaja, od 15. aprila 2021., koji prikazuje "Šematski prikaz parne linije, podrum 22." OSHA je ranije naveo tri prekršaja u 2015. godini: provjeravanje procedura kontrole energije najmanje jednom godišnje; neobavljanje obuke nakon ugradnje novog ventila parnog voda u zgradi 22; i propust da zaposleni prikače ličnu LOTO opremu na grupnu LOTO opremu. "Ove su se žrtve mogle izbjeći da su poslodavci slijedili sigurnosne standarde osmišljene da spriječe nekontrolisano ispuštanje pare", rekao je tada regionalni direktor OSHA Steven Biassi. "Nažalost, ove dobro poznate zaštite nisu postojale i dva radnika su izgubila život nepotrebno." Ulaz na Campbell Avenue u kampus zdravstvenog sistema VA Connecticut West Haven, fotografisan 20. jula 2021. Pamela Redmond, glasnogovornica West Haven Medical Center u Virginiji, rekla je u e-poruci da je sistem Virginije u Connecticutu "bio u stanje fluktuacije od tragičnih događaja 13. novembra 2020. Naporan je rad na poboljšanju sigurnosti i izvršena su velika ažuriranja sigurnosnih procedura." Kampus VA Connecticut Healthcare System West Haven kako se vidi iz Spring Streeta 20. jula 2021. Usluge upravljanja objektima "je u procesu redizajniranja ili demontaže parnog sistema u zgradi 22. Kada se novi sistem instalira, novi LO/TO procedura će biti razvijena", napisala je ona. Ona je takođe rekla: „20. decembra 2020. godine u kotlovnici u parovodu zgrade 22 u kojoj se dogodila nesreća postavljen je sistem dvostrukih zapornih i odzračnih ventila. Novi sistem ventila omogućava oslobađanje uskladištene ili viška energije, na primjer iz sistema kondenzovane vode koja se ispušta iz Redmonda, rekao je da su dvije velike zgrade u tijeku projekti nadogradnje pare, a sistem je ugovoren da zamijeni sifone za paru u svojoj zgradi 22. "Država Virginia Connecticut nastavlja blisko sarađivati ​​s našim regionalnim uredom, Upravom za zdravlje veterana i OSHA-om kako bi osigurala sigurnost svih na našim lokacijama za njegu", napisao je Redmond. Senator Richard Blumenthal, D-Conn., član američkog Senatskog odbora za pitanja veterana, rekao je da se zalaže za infrastrukturni fond za "obnovu i obnovu ustanove West Haven Virginia" i nekoliko drugih bolnica u Virdžiniji širom zemlje. Američki plan za zapošljavanje od 2,65 biliona dolara predsjednika Joea Bidena uključuje 18 milijardi dolara za modernizaciju bolnica i klinika u VA."Dok je srednja starost u privatnim američkim bolnicama oko 11 godina, srednja starost u bolničkom portfelju VA je 58 godina", navodi se u izvještaju Bijele kuće. „Tragedija od 13. novembra bila je samo najgora od nedavnih infrastrukturnih kvarova“, rekao je Blumenthal. „Ovaj izvještaj je izuzetno uvjerljiv; uvjerava ne samo [isticanje] nedostataka u postojećim objektima, već i hitnost renoviranja zgrada i uvođenja objekata u 21. vijek, umjesto da se koriste samo bolje metode. Lan i druge kratkoročne popravke za zakrpanje nedostataka. Virdžinija bi trebala investirati u potpuno novu strukturu.” Blumenthal je rekao da je potrebno obnoviti medicinski centar West Haven u Virginiji, ali nije mogao javno procijeniti koliko bi to koštalo." Lično sam razgovarao sa sekretarom za boračka pitanja Dennisom McDonoughom u više navrata i on je vrlo svjestan potrebe za hitna akcija", rekao je on.