Informe: Què va passar el dia que dos treballadors van morir a West Haven, Virgínia

El campus de West Haven del VA Connecticut Health Care System vist des de West Springs Street el 20 de juliol de 2021. Westport - La investigació federal va trobar que el 13 de novembre de 2020, una simple brida de ferro colat en una línia de vapor envellida en un edifici del Centre Mèdic d'Afers de Veterans de sobte trencat en quatre trossos, alliberant vapor d'alta pressió i matant a dos homes moren. La investigació del VA sobre l'accident va explicar els esdeveniments del matí, descrivint com Joseph O'Donnell, un contractista contractat per reparar la fuita a la canonada, va entrar al soterrani de l'edifici 22 després de la reparació, acompanyat d'Euel Sims Jr., la fontaneria. supervisor, i El fracàs dels equips i les mesures de seguretat que van provocar la seva mort. Des d'aleshores, Virginia ha fet o ha planificat molts canvis, inclòs un projecte d'actualització de vapor. Però l'informe va dir que els factors que van contribuir a l'incident del 2020 incloïen una fontaneria antiga i que ja no complia els estàndards de materials actuals, vàlvules i canonades instal·lades incorrectament que conduïen a l'aigua estancada i, suposadament, no seguir els procediments per mantenir els homes segurs. L'entrada del carrer West Springs del campus de West Haven del sistema sanitari de VA Connecticut, fotografiada el 20 de juliol de 2021. Finalment, quan els homes van obrir les canonades, el vapor va passar per la canonada de 6 polzades i la pressió era tan gran que la brida roscat a la part inferior del comptagotes vertical trencat en quatre peces, bufant vapor a l'habitació. Informe. L'informe d'investigació de VA, publicat el 15 d'abril, va ser obtingut pel Registre de New Haven mitjançant una sol·licitud de llibertat d'informació. Tots els noms del personal han estat editats. L'incident va portar a una revisió del fracàs de West Haven Virginia, donant lloc a nou avisos de l'OSHA i demanades al Congrés per reconstruir el centre mèdic. Segons l'informe, la cadena d'esdeveniments va començar a l'octubre o novembre de 2020, quan la seguretat de Virgínia va ser informada d'una filtració en un traster de l'edifici 22, prop del final de la carretera principal a l'entrada de Campbell Avenue. El 6 de novembre, el El departament de fontaneria va haver d'aïllar el vapor de l'edifici per reduir l'amiant. Els treballs de reducció es van completar el 9 de novembre i el vapor roman apagat. El 13 de novembre, el resident de Danbury i el contractista de Danbury Mulvaney Mechanical assemblador de vapor O'Donnell va completar les reparacions de la fuita a les 7:45 del matí. A les 8:00, Sims, un veterà de la Marina Seabees i resident a Milford, informa al seu supervisor que té la intenció de tornar el vapor. Els tres homes van creuar un carrer fins a l'edifici, però al supervisor de Sims se li va demanar que obrís una habitació separada a l'edifici 22, segons l'informe. vàlvula de vapor. Aproximadament a les 8:10, l'informe deia: "El supervisor del sistema de serveis públics va escoltar un fort cop i va veure que sortia un corrent de vapor de l'escala que conduïa a la sala de màquines. La pèrdua de pressió del vapor... es va registrar a la planta de calderes. ... temperatura alta L'alarma va activar una alarma d'incendi i un especialista en seguretat va marxar immediatament per investigar l'alarma notificada a l'edifici 22. A més, al voltant d'aquesta època, el supervisor de sistemes de serveis públics i un altre empleat de la instal·lació van resultar ferits mentre intentaven entrar a la sala mecànica del soterrani. ." La planta de calderes de Virgínia es va tancar i el departament de bombers de West Haven, la policia de l'estat de Virgínia i els primers responsables van respondre. "Després que la pressió del vapor i la temperatura de l'habitació baixessin, el personal d'emergència va poder entrar a l'habitació, però en aquest moment el supervisor de la fontaneria i el contractista mecànic estaven morts", diu l'informe. Fins a les 13:00 aproximadament; cap a les 2:15, la víctima va ser enduda. Una investigació del VA realitzada per Applied Technical Services a Marietta, Geòrgia, va trobar que l'alliberament de vapor sobreescalfat era tan potent que dos homes que van intentar obrir la porta de l'habitació de 8 per 12 peus no van poder. li van escaldar el peu per l'aigua calenta, va dir l'informe. Imatge de la nota de l'informe "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" del Departament d'Afers de Veterans dels Estats Units, datada el 15 d'abril de 2021, que mostra "Configuració de canonades - Temps d'investigació". "Quan va fallar la brida de ferro colat, la línia de vapor principal de 6" va poder drenar a l'habitació", diu l'informe. "L'habitació es va pressuritzar amb vapor quan el vapor va començar a fluir a l'habitació des de la línia de vapor sense restriccions. Aquesta pressió. crea milers de lliures de força a l'interior de la porta, obligant-la a tancar-se. En aquest punt, és impossible obrir la porta sense equipament pesat." El període de dues setmanes entre el primer informe de la fuita de vapor a l'edifici 22. i la data de l'accident, combinada amb les canonades de degoteig instal·lades incorrectament, va ser la causa probable de la mort, segons l'informe. han estat un factor en l'accident", va dir. Amb uns tres quarts de galó d'aigua al comptagotes, no es requereix cap drenatge ni vàlvula de drenatge. Els investigadors van dir que la brida esquerdada estava connectada a una brida en blanc al final del el comptagotes i s'hauria d'haver soldat, no roscat, a la canonada. Les brides es van trencar després d'"un moment típic d'impacte de cop d'ariet", va dir l'informe. El cop d'ariet és una ona de xoc hidràulica causada per l'aigua o el vapor que es veu forçat sobtadament a aturar-se o canviar de direcció i després xocar contra una vàlvula o un altre obstacle. Normalment és causada per l'acumulació d'aigua a les canonades de vapor. Quan la vàlvula s'obre i el vapor entra a la canonada de la sala mecànica, colpeja l'aigua més freda del comptagotes amb conseqüències devastadores. "Aquest flux de vapor renovat pot provocar un escalfament sobtat i un parpelleig de condensats estancats o no eliminats a qualsevol part no drenada del vapor principal. canonades", deia l'informe. ” i “és la causa més probable de fallada sobtada de les brides de ferro colat gris”. "La brida objectiu va experimentar una fallada de sobrecàrrega a causa d'una càrrega més enllà del que podia suportar", afirma l'informe. Imatge de la nota de l'informe "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" del Departament d'Afers de Veterans dels Estats Units del 15 d'abril de 2021 que mostra "danys a la brida" a l'edifici 22. "El temps transcorregut entre l'entrada a l'espai i l'obertura de les vàlvules a la posició que van trobar. indica que el sistema no es va reactivar correctament. Aquest tipus de sistema requereix un equilibri de pressió i temperatura lent i gradual", va assenyalar. "Els treballadors han obert el 75% de la vàlvula de vapor número 1. També van obrir la vàlvula de bola situada al filtre de la línia de retorn de condensats de la línia de vapor principal", diu l'informe. També hi havia dues vàlvules obertes, una del 5% al ​​6%, l'altra oberta de l'11%. Imatge de la nota de l'informe "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" del Departament d'Afers de Veterans dels EUA, datada el 15 d'abril de 2021, que mostra "Connexió de canonada roscada, fons de goteig". "L'obertura de la vàlvula de bola hauria de proporcionar una retroalimentació immediata als treballadors en forma de flux de vapor i flux de condensat per demostrar que funciona", van dir els investigadors. "La seqüència exacta en què s'obre cada vàlvula no està clara, però el millor és obrir primer la línia de condensació". Vàlvula de bola petita." No obstant això, mentre que l'informe afirma que l'obertura de la vàlvula de bola drenarà el condensat de la línia o superior, no drenarà tota l'aigua de la línia de degoteig "i aquesta àrea de la línia de vapor principal encara conté 3 L'informe deia que la fontaneria de l'edifici 22 infringia diversos codis. Les brides de ferro colat ja no es permeten als sistemes de canonades de vapor sota aquests codis, però no estan prohibides pels codis VA o ASME, va dir l'informe. No hi ha cap evidència que Virginia hagi ordenat a ningú en el passat que retiri o substitueixi la brida", va dir. A més, es va instal·lar una trampa de vapor massa a prop de la part inferior del tub de degoteig, "la vàlvula d'aïllament és una vàlvula de papallona, ​​que és no es permet sota el codi VA", diu l'informe. Un altre problema, segons l'informe, va ser "la incapacitat d'aïllar cap de les tres línies principals de vapor, cosa que fa impossible que la planta de calderes garanteixi la seguretat de tota la planta de calderes". El campus de West Haven del VA Connecticut Health Care System vist des de West Springs Street el 20 de juliol de 2021. Els investigadors també van acusar el VA de no tenir procediments dissenyats per protegir els treballadors en situacions de materials perillosos. activat per qualsevol persona que no sigui la persona que l'ha apagat. Segons l'informe: "Es va trobar un pany i una cadena VA a l'espai proper a la vàlvula de l'habitació, cosa que indica que el sistema podria haver estat bloquejat. Tanmateix, no hi ha registres, permisos o procediments LOTO de bloqueig (LOTO) per al sistema. No s'han trobat registres o procediments de LOTO per a aquestes vàlvules o edificis." La comunicació entre seguretat, fontaneria i enginyeria també va fallar: "La planta de calderes no va ser notificada d'aquesta parada, ni se li va notificar una parada continuada. No està clar si el lideratge de l'enginyeria o la seguretat eren conscients d'aquest dia. treball en curs", assenyala l'informe. "L'equip no va poder determinar per què el contractista estava a la sala. L'equip no va trobar cap evidència de bloqueig addicional imposat pel contractista." El 12 de maig, OSHA va emetre nou avisos sobre condicions de treball insegures o insalubres a Connecticut, inclosa la notificació als operadors de les plantes de calderes perquè tanquessin / tanquin la sessió a les línies de producció; no informar Mulvaney Mecànica dels seus procediments LOTO o tancament ordenat dels equips" perquè el condensat es pugui drenar del sistema. Va dir que "no s'han desenvolupat, documentat i utilitzat procediments per controlar l'energia potencialment perillosa" ni la tecnologia utilitzada per fer funcionar la vàlvula. A més, OSHA va trobar que el VA no assegurava que el lloc de treball estigués lliure de perills que poguessin provocar la mort o lesions, i que els supervisors no estaven formats sobre com reconèixer i reduir els perills dins de la seva àrea de responsabilitat. Imatge de la nota de l'informe "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" del Departament d'Afers de Veterans dels EUA, datada el 15 d'abril de 2021, que mostra "Steam Line Schematic, Basement 22". OSHA va citar anteriorment tres infraccions el 2015: Comprovació dels procediments de control d'energia almenys una vegada a l'any; no proporcionar formació després d'instal·lar una nova vàlvula de línia de vapor a l'edifici 22; i no adjuntar equips LOTO personals als equips de LOTO agrupats pels empleats. "Aquestes víctimes mortals es podrien haver evitat si els empresaris seguissin les normes de seguretat dissenyades per evitar l'alliberament incontrolat de vapor", va dir aleshores el director regional d'OSHA, Steven Biassi. "Lamentablement, aquestes proteccions conegudes no estaven al seu lloc i dos treballadors van perdre la vida. innecessàriament". L'entrada de l'avinguda Campbell del campus de West Haven del sistema sanitari de VA Connecticut, fotografiada el 20 de juliol de 2021. Pamela Redmond, portaveu del West Haven Medical Center de Virgínia, va dir en un correu electrònic que el sistema de Virginia de Connecticut "ha estat en un estat de flux des dels tràgics esdeveniments del 13 de novembre de 2020. S'ha treballat molt per millorar la seguretat i s'han fet actualitzacions importants dels procediments de seguretat". El campus de West Haven del VA Connecticut Healthcare System vist des de Spring Street el 20 de juliol de 2021. Els serveis de gestió d'instal·lacions "estan en procés de redisseny o desmantellament del sistema de vapor a l'edifici 22. Un cop instal·lat el nou sistema, un nou LO/TO es desenvoluparà un procediment", va escriure. També va dir: "El 20 de desembre de 2020, es va instal·lar un sistema de doble tancament i vàlvula de purga a la planta de calderes a la xarxa de vapor de l'edifici 22 on es va produir l'accident. El nou sistema de vàlvules permet l'alliberament d'energia emmagatzemada o sobrant, per exemple del sistema d'aigua condensada descarregada de Redmond, va dir que dos edificis principals estan passant per projectes d'actualització de vapor, i el sistema s'ha contractat per substituir les trampes de vapor del seu edifici 22. "L'estat de Virginia Connecticut continua treballant estretament amb la nostra oficina regional, l'Administració de salut dels veterans i OSHA per garantir la seguretat de tothom als nostres llocs d'atenció", va escriure Redmond. El senador Richard Blumenthal, D-Conn., membre del Comitè d'Afers de Veterans del Senat dels EUA, va dir que defensa un fons d'infraestructures per "reconstruir i reconstruir les instal·lacions de West Haven Virginia" i diversos altres hospitals de Virgínia a tot el país. El pla de treball nord-americà de 2,65 bilions de dòlars del president Joe Biden inclou 18.000 milions de dòlars per modernitzar els hospitals i les clíniques de VA. "Si bé l'edat mitjana als hospitals privats dels Estats Units és d'uns 11 anys, l'edat mitjana de la cartera d'hospitals de VA és de 58", va dir el full de dades de la Casa Blanca. "La tragèdia del 13 de novembre va ser la pitjor de les fallades d'infraestructura recents", va dir Blumenthal. "Aquest informe és extremadament persuasiu; és convincent no només [destacant] les deficiències de les instal·lacions existents, sinó també la urgència de renovar edificis i introduir estructures al segle XXI, en lloc d'utilitzar mètodes millors. Lan i altres solucions a curt termini per corregir els defectes. Virginia hauria d'invertir en una estructura completament nova". Blumenthal va dir que s'ha de reconstruir el West Haven Medical Center a Virgínia, però no va poder estimar públicament quant costaria. "Personalment he parlat amb el secretari d'Afers de Veterans, Dennis McDonough, en diverses ocasions i és molt conscient de la necessitat de mesures urgents", va dir.