Ráno 5. září 2008 byl povolán instalatér do A-1 Mushroom Substratum Ltd. v Langley v Britské Kolumbii. Bylo to podruhé za několik dní. Tam zjistil, že přívodní potrubí na dně kůlny s čerpadlem je úplně ucpané…
Ráno 5. září 2008 byl povolán instalatér do A-1 Mushroom Substratum Ltd. v Langley v Britské Kolumbii. Bylo to podruhé během několika dní. Tam zjistil, že přívodní potrubí na dně kůlny s čerpadlem je zcela ucpané, a informoval dozorce houbového kompostárny, že je potřeba společnost s odbornými znalostmi v oblasti čerpání odpadních vod.
Místo toho se dva dělníci pod vedením dozorce pokusili odstranit ucpání škrticí klapky v potrubí. Během několika sekund po vypáčení příruby spadl dělník obličejem dolů do vody na dně kůlny. v důsledku náhlého uvolnění sirovodíku (H2S) plynu v prostředí s nedostatkem kyslíku.Zemře.
V příštích několika minutách budou mít dva potenciální zachránci z multi-zaměstnavatelského podniku zabývajícího se pěstováním a zpracováním hub podobný osud. Další dva pracovníci – naštěstí – utrpí téměř smrtelné nevratné poškození mozku.
Ve vyšetřovací zprávě zveřejněné na konci listopadu WorkSafeBC poukáže na řadu nedostatků v návrhu, konstrukci a provozu zařízení. Představenstvo uvedlo, že vyšetřování může být „nejkomplikovanější v historii WorkSafeBC. “ „Návštěva klíčových oblastí pracoviště bude trvat měsíce; bude trvat několik měsíců, než do pěti let plně pochopíme příslušné průmyslové procesy a události. Chronologický sled událostí a rozhodnutí, která přicházejí do hry.q
Toho zářijového dne se dva dělníci pokoušeli vyčistit ucpané potrubí v zapuštěné kůlně s čerpadlem, zatímco jejich nadřízený pozoroval z výšky asi tří metrů od vchodu do budovy. Dělníci stáli v procesní vodě a kalu, kde se nahromadilo asi 40 cm na dně kůlny, odstranili 8 zkorodovaných šroubů z příruby ventilu a volně nainstalovali 4 nové šrouby, aby ventil držel na místě.
Kolem 17:00 jeden z pracovníků pomocí šroubováku vypáčil horní přírubu z ventilu a poté pomocí dalšího šroubováku odstranil slámu, kal a další materiály uvízlé ve ventilu.“ Začalo vytékat malé množství kapaliny. “, poznamenala vyšetřovací zpráva WorkSafeBC v Richmondu v Britské Kolumbii.
Když dělník sundal slámu, stěžoval si dozorce na zápach a vyzval dozorce, aby nechal dělníka opustit kůlnu.
Pracovník u ventilu udělal krok a pak spadl obličejem do vody a kalu. Dozorce slezl dolů a pomohl druhému pracovníkovi podepřít nereagujícího zaměstnance do sedu ke stěně kůlny. Dozorce poté zavolal majitele o pomoc v nouzi. .
Když záchranáři dorazili asi v 17:20, zjistili, že dozorce před kůlnou zabloudil a trpěl dýchacími potížemi.“ Posádka sanitky si všimla nepříjemného zápachu, měla podezření na nebezpečnou atmosféru a rozhodla se z boudy ustoupit. oblast kůlny,“ oznámil WorkSafeBC, čímž zabránil ostatním pracovníkům, kteří dosáhli pomocí žebříku, ve vstupu do kůlny.
Celkem bylo ze tří společností, které tvoří zpracovatelský závod – A-1 Mushroom Substratum, HV Truong Ltd. (společnost na pěstování hub) a Farmers' Fresh Mushrooms Inc. (společnost zabývající se balením a marketingem), odstraněno celkem pět pracovníků. úkryt .Ut Van Tran, 35, Chi Wai Chan, 55, a Han Duc Pham, 47, zemřeli; Tchen Phan je stále na invalidním vozíku a Michael Phan je v kómatu.
Zpráva WorkSafeBCos poukázala na mnoho nedostatků: absenci systému BOZP na místě; selhání nápravy anaerobních (anaerobních) podmínek generovaných v procesní nádrži, která čerpá vodu potrubím, což vede k akumulaci H2S ve vstupním potrubí; nedostatečná ochrana proti vniknutí pevných látek do potrubí Technické kontroly; nedostatek souladu s předpisy; nedostatky v projektování, výstavbě a provozu zařízení od roku 2004.
Ředitel vyšetřování WorkSafeBC Jeff Dolan řekl: pUvědomujeme si, že tyto rodiny musí dlouho čekat, než se dozví více o tom, co se stalo jejich blízkým. Důvody jsou srozumitelné,“ uvedl v tiskové zprávě.
V srpnu 2010 byli A-1 Mushroom Substratum, HV Truong a 4 jednotlivci obdrželi 29 obvinění z oblasti bezpečnosti a ochrany zdraví při práci. V květnu následujícího roku se tyto dvě společnosti a tři jednotlivci přiznali k celkem 10 obviněním z toho, že nezajistili zdraví a bezpečnost. bezpečnost pracovníků; poskytování informací, vedení, školení a dohledu pracovníkům; a zajistit, aby byla eliminována nebo minimalizována nebezpečí plynoucí z uzavřených prostor a provádět související práce bezpečným způsobem.
Verdikt loni v listopadu skončil pokutou 200 000 dolarů pro A-1 Mushroom Substratum (nyní v konkurzu), 120 000 dolarů pro HV Truong a 15 000, 10 000 a 5 000 dolarů pro tři.
Raj Chouhan, dělnický kritik Nové demokratické strany Britské Kolumbie, je jedním ze sborů požadujících přísnější trest. Poslední trest popsal Chouhan jako plácnutí do zápěstí. Uvedl, že tyto rodiny skutečně doufají, že z toho získají něco na pomoc jiným rodinám a dalším pracovníkům.q
Aby bylo možné vysvětlit okolnosti, které vedly k smrtelnému incidentu, je třeba zvážit proces kompostování hub v zařízení. V 3-D animačním modelu WorkSafeBC poukázal na to, že potrubní systém byl konstruován tak, aby zásoboval čerstvou vodou a procesní vodou. z velké nezávislé vodní nádrže v oploceném areálu. Smíšená voda je pak čerpána řadou potrubí; nejprve do kompostovacího koše a poté nastříkán na hromadu kompostu obsahující slámu, slepičí hnůj a zemědělskou sádru.
Kvůli provozním problémům a snížené produkci kompostu jsou však nádrže na technologickou vodu a utěsněné prostory naplněny technologickou vodou, slámou a kalem. Aby se zabránilo zamrzání čerpadel a potrubí v zimě, byla kůlna v roce 2007 postavena u stěny kontejnmentu.
Relevantní je také návrh a konstrukce cirkulačního systému technologické vody, který nasává procesní vodu ze dna nádrže do vstupního potrubí. Zpráva WorkSafeBC uvedla, že to vedlo k ucpání a anaerobním podmínkám v potrubním systému.
Zpráva dospěla k závěru: pVzhledem k tomu, že se sláma a kal usadily na dně nádrže, tyto materiály se nevyhnutelně dostanou do potrubí a zablokují tok vody nebo vytvoří překážku.q
Ve spojení se sníženou poptávkou po technologické vodě – město Langley uzavřelo koncem roku 2007 kompostovací stodolu kvůli porušení předpisů – to znamená, že voda vstupující do systému zůstává déle a frekvence protékání potrubím se snižuje a zvyšuje. příležitost, vodní růst stagnuje a podporuje anaerobní aktivitu.
Zpráva vysvětluje: pCo problém zhoršuje, je nedostatek prostředků, které by podpořily cirkulaci a rovnoměrné promíchání jakékoli okysličené vody vstupující do [procesní] nádrže s nahromaděnou vodou, kalem a pevnými látkami na dně nádrže.“
Les Mackoff, obhájce obžalovaného, řekl, že majitelé s těmito lidmi pracují každý den a mají z toho hrozný pocit.q
Mackoff uvedl, že před smrtelným incidentem si majitel najal odborníky a požádal o radu inženýra, jak nainstalovat biofiltry, aby pomohly minimalizovat možnost zápachu. Poukázal však na to, že „budova je vadná. Zařízení utrpělo vážnou poruchu."
Neil McManus je certifikovaný průmyslový hygienik z NorthWest Occupational Health & Safety ve Vancouveru. Řekl, že jeho názor je, že inženýři kontrolují bezpečnost práce, protože „jejich návrhy vytvářejí pracovní podmínky, které ovlivňují ostatní“.
McManus řekl, že na základě svých zkušeností má většina kompostovacích provozů ponorná čerpadla a odnímatelná čerpadla. Dodal, že bez nich by lidé museli vstoupit „do místnosti, aby čerpadlo opravili nebo něco blokovalo“.
David Nguyen, odborník na ochranu zdraví a bezpečnost v zemědělství z Asociace pro bezpečnost a ochranu zdraví na farmách a ranch (FARSHA) v Langley v Britské Kolumbii, řekl, že incident „otevřel všem oči v tomto konkrétním odvětví“. .Nguyen oznámil, že navštívil pracoviště a po incidentu pracoval se zaměstnavateli na zlepšení bezpečnosti a ochrany zdraví při práci.
Řekl, že technické problémy jsou problémem, ale dodal, že si myslí, že jiné věci, jako jsou preventivní opatření kolem hodnocení rizik v uzavřeném prostoru, identifikace nebezpečí a kontrola expozice, mohou pomoci předcházet nehodám.
Čtení těchto znaků může také pomoci předejít. Přibližně dva měsíce před tímto osudným dnem, 15. července 2008, obdržel Revizní výbor zemědělského průmyslu Britské Kolumbie stížnosti od městského radního Charlieho Foxe a jeho manželky na zápach a odpadní vodu z provozu kompostování.
Město zahájilo právní kroky a zařízení podruhé uzavřelo. Ve skutečnosti se soudní jednání o druhé stížnosti má konat tři dny po nehodě.
"K tragédii došlo tam, kde jsme věděli, že zápach vychází, protože to byla v podstatě nezakrytá propadová díra," argumentoval Fox. "Podle mého názoru," řekl, "problém je v tom, že kal vychází později a zůstává v této obrovské otevřené sedimentaci." tanky.”
McManus uvedl, že necelý rok po incidentu v Langley navštívil jinou houbovou farmu v Britské Kolumbii, kde viděl stejný „provozní mechanismus“ a našel „překvapivě vysokou koncentraci“ na čerpací stanici. "H2S.
"Musíme odtamtud okamžitě odejít," připomněl. "Před změnou byl zápach nulový. Můj nos mi řekl, že je zde H2S, a já se rozhlédl a neviděl jsem žádné změny, které by vysvětlily, co se děje. To byla pumpa. Na dně jsme viděli pěnu,“ řekl McManner.
Spekuloval, že „pěna plovoucí nad kapalinou může zachytit alespoň jednu atmosféru tlaku“, z nichž některé mohou být H2S.“ Jedná se o vysoce omezený systém a vysoce nestabilní. Takže pokud zachytíte molekuly H2S v bublině v zahuštěné tekutině a použijete na ni nějakou čistou sílu a tekutinu uvolníte, pak má bublina řešení Vyhozeno,“ řekl. „Viník brzy pominul... Když vyšetřovatelé šli najít příčinu smrti nemohli nic najít."
Zpráva WorkSafeBCos uvedla, že když velitel městských hasičů změřil vzduch v kůlně kolem 17:30, obsah sirovodíku byl 36 dílů na milion (ppm) a obsah kyslíku byl o 15 % – příliš vysoký a příliš vysoký. Nízký. Po pouhých 22 minutách klesl obsah plynu na 6 ppm a normální obsah kyslíku byl 20,9 %.
Tyto koncentrace jsou v ostrém kontrastu s počtem WorkSafeBC z 29. ledna 2009 (o pět měsíců později), kdy byl ventil odstraněn a byl změřen vzduch v sacím potrubí pod ventilem. pObsah H2S přesahuje 500 ppm (maximální hodnota na monitor), což naznačuje, že anaerobní podmínky v potrubí mohou způsobit, že obsah H2S bude dostatečně vysoký, aby způsobil bezvědomí a rychlou smrt, q zaznamenala vyšetřovací zpráva.
Proč jeden pracovník v kůlně přestal reagovat během několika sekund po uvolnění H2S a později zemřel, zatímco druhý přežil?
„Když se podíváte na hygienu práce, ne každý je ovlivněn stejnými látkami stejným způsobem,“ vysvětluje Shirley Gray, pracovní hygienička na ministerstvu práce a vysokého školství Nového Skotska v Halifaxu Say. „Kuřáků je hodně tam. Ne každý dostane rakovinu plic,“ uvedl příklad Gray.
Řekla, že faktory, které mohou ovlivnit reakci na expozici, zahrnují ventilaci, blízkost místa úniku a rychlost dýchání. ven.
Gray uvádí, že všechny plyny nahradí kyslík, ale k tomu musí být koncentrace velmi vysoká." Abyste nahradili 1 % kyslíku, musíte mít velmi vysokou koncentraci," řekla, i když další možností by mohl být kyslík. scavenger, "ve skutečnosti váže kyslík a odebírá ho z atmosféry."
McManus řekl, že v 15% kyslíku "nebudete mít vážný dopad na životaschopnost lidí." "Proto je pravděpodobné, že to H2S udělal," spekuloval.
Tato úmrtí přiměla Nové demokraty z Vancouveru a Federaci práce v Britské Kolumbii (BCFL) opakovaně vyzývat k vyšetřování koronera. Hlavní koroner Lisa Lapointeová odpověděla na výzvu v prosinci loňského roku.
„Po přezkoumání všech dostupných informací o případu, včetně zprávy WorkSafeBCos, [Lapointe] dospěl k závěru, že by bylo prospěšné provést vyšetřování, které by prozkoumalo některé širší okolnosti incidentu, aby se předešlo budoucím úmrtím za podobných okolností. "Prohlášení koronerské služby Britské Kolumbie se sídlem ve Vancouveru uvádí. Během vyšetřování, které má začít 7. května, hlavní koroner Norm Liebel a porota vyslechnou svědectví mnoha svědků."
Raj Chouhan z Nové demokratické strany řekl, že doufá, že některé návrhy „nám mohou pomoci zabránit takovým tragédiím v budoucnu“.
Předseda BCFL Jim Sinclair rovněž uvítal provinční vyšetřování a v prohlášení poukázal na to, že přineslo naději na větší bezpečnost pro farmy v Britské Kolumbii.q
Zpráva WorkSafeBC uvedla, že před incidentem se zdálo, že nikoho neznepokojuje potenciální vývoj anaerobních podmínek v potrubích, která tvoří součást systému regenerace procesní vody, i když zbytek systému zůstává aerobní.q
"Ačkoli průmysl a regulační agentury uznávají, že produkce plynu je vedlejším produktem těchto operací, průmyslová literatura se zaměřuje spíše na ochranu životního prostředí a eliminaci zápachu, než na potenciální nebezpečí vznikající při výrobě těchto plynů," dodává zpráva.
Scott Fraser, ředitel projektu FARSHA, souhlasil s tím, že před nehodou byla úroveň povědomí o nebezpečích spojených s kompostováním hub omezená.“ Když se to stalo poprvé, nemyslím si, že někdo věděl, co se skutečně stalo, nebo množství vodíku. sulfid, který by se z těchto věcí mohl uvolňovat,“ řekl Fraser.
Uvedl, že od incidentu byly do podobných provozů distribuovány písemné informace a byl zaveden plán kontroly expozice pro houbový kompost.
Nguyen řekl, že dělníci v továrně v Langley mluví vietnamsky a on mluví vietnamsky jako jeho druhým jazykem." Lidé, kteří pracují v [zemědělství], jsou často přistěhovalci první generace, takže angličtina není vždy jejich prvním jazykem."
Čas odeslání: 23. prosince 2021
