Zpráva: Co se stalo toho dne, kdy zemřeli dva dělníci ve West Haven ve Virginii

Areál West Haven společnosti VA Connecticut Health Care při pohledu z West Springs Street dne 20. července 2021. Westport – Federální vyšetřování zjistilo, že 13. listopadu 2020 se náhle objevila jednoduchá litinová příruba ve stárnoucím parním potrubí v budově Veterans Affairs Medical Center rozlomil se na čtyři kusy, uvolnil vysokotlakou páru a zabil dva muže. Vyšetřování havárie VA líčilo ranní události a popisovalo, jak Joseph O'Donnell, dodavatel najatý na opravu netěsnosti v potrubí, vstoupil po opravě do suterénu budovy 22, doprovázen Euelem Simsem Jr., instalatérem. dozorce a selhání zařízení a bezpečnostních opatření, které vedly k jejich smrti. Od té doby Virginia provedla nebo naplánovala mnoho změn, včetně projektu modernizace páry. Zpráva však uvádí, že faktory, které přispěly k incidentu v roce 2020, zahrnovaly instalatérské práce, které byly staré a již nesplňovaly současné materiálové normy, nesprávně instalované ventily a potrubí vedoucí ke stojaté vodě a údajně nedodržování postupů, které udržují muže v bezpečí. Vchod West Springs Street do kampusu VA Connecticut Health Care System West Haven, vyfotografován 20. července 2021. Nakonec, když muži otevřeli potrubí, 6palcovou trubkou prosvištěla ​​pára a tlak byl tak velký, že příruba se závitem na spodní části svislého kapátka prasklého na čtyři kusy a vháněly páru do místnosti.Hlášení. Vyšetřovací zprávu VA, vydanou 15. dubna, získal registr New Haven na základě žádosti o svobodu informací. Jména všech zaměstnanců byla upravena. Incident vedl k přezkoumání selhání West Haven Virginia, což vedlo k devíti oznámením OSHA a výzvám Kongresu k přestavbě lékařského centra. Podle zprávy řetězec událostí začal v říjnu nebo listopadu 2020, kdy byla ostraha Virginie informována o úniku ve skladišti v budově 22, blízko konce hlavní silnice u vchodu do Campbell Avenue. 6. listopadu instalatérské oddělení muselo izolovat páru z budovy, aby se snížilo množství azbestu. Práce na snížení emisí byly dokončeny 9. listopadu a pára zůstává vypnutá. 13. listopadu rezident Danbury a dodavatel Danbury Mulvaney Mechanical parní montér O'Donnell dokončil opravy netěsnosti v 7:45 v 8:00 Sims, veterán Navy Seabees a obyvatel Milfordu, informuje svého nadřízeného, ​​že má v úmyslu vrátit páru zpět. Tři muži přešli ulici k budově, ale Simsův nadřízený byl požádán, aby otevřel samostatnou místnost v budově 22, uvedla zpráva. O'Donnell a Sims údajně pokračovali do sklepní strojovny v budově 22, aby zapnuli parní ventil. Přibližně v 8:10 bylo ve zprávě uvedeno: "Dozorce inženýrského systému slyšel hlasitou ránu a viděl proud páry vycházející ze schodiště vedoucího do strojovny. Ztráta tlaku páry... byla zaznamenána v kotelně … vysoká teplota Alarm spustil požární poplach a bezpečnostní specialista okamžitě odešel, aby prošetřil nahlášený poplach v budově 22. Přibližně v tuto dobu byl navíc při pokusu vstoupit do strojovny v suterénu zraněn vedoucí inženýrských sítí a další zaměstnanec zařízení. ." Továrna na kotelnu ve Virginii byla uzavřena a hasiči ve West Haven, státní policie ve Virginii a první zasahující zareagovali. "Poté, co tlak páry a teplota v místnosti klesly, mohli do místnosti vstoupit záchranáři, ale v té době byli vedoucí instalatérské dílny a strojní dodavatel mrtví," stálo ve zprávě. Asi do 13:00; asi ve 2:15 byla oběť odvezena. Vyšetřování VA ze strany Applied Technical Services v Marietta ve státě Georgia zjistilo, že uvolňování přehřáté páry bylo tak silné, že dva muži, kteří se pokusili otevřít dveře do místnosti o rozměrech 8 x 12 stop, nemohli. opařili mu nohu horkou vodou, uvedla zpráva. Obrázek ze zprávy Ministerstva pro záležitosti veteránů USA „Protržení páry ve West Haven, vyšetřování vyšetřovací komise“ ze dne 15. dubna 2021, na kterém je „Konfigurace potrubí – čas vyšetřování“. „Když selhala litinová příruba, 6" hlavní parní potrubí bylo schopno odtéct do místnosti," uvádí zpráva. „Místnost byla natlakována párou, když pára začala proudit do místnosti z neomezeného parního potrubí. Tento tlak vytváří tisíce liber síly na vnitřní straně dveří, které je nutí zavřít. V tuto chvíli není možné dveře otevřít bez těžkého vybavení." Dvoutýdenní období mezi první zprávou o úniku páry v budově 22 a datum nehody v kombinaci s nesprávně nainstalovaným odkapávacím potrubím bylo pravděpodobnou příčinou smrti, uvádí zpráva. Pára byla odstavena, „což má za následek velké nahromadění kondenzátu a ochlazení potrubí, což může byly jedním z faktorů nehody," uvedlo. S asi třemi čtvrtěmi galonu vody v kapačce není potřeba žádný vypouštěcí ani vypouštěcí ventil. Vyšetřovatelé uvedli, že prasklá příruba byla připevněna k slepé přírubě na konci kapátko a měl by být k trubce přivařen, nikoli opatřen závitem. Příruby se protrhly po "typickém silném nárazovém momentu vodního rázu," uvádí zpráva. Vodní ráz je hydraulická rázová vlna způsobená vodou nebo párou, které jsou náhle nuceny zastavit nebo změnit směr a poté narazí na ventil nebo jinou překážku. Je to obvykle způsobeno nahromaděním vody v parních potrubích. Když se ventil otevře a pára vstoupí do potrubí ve strojovně, narazí na chladnější vodu v kapátku s ničivými následky." Tento obnovený proud páry může způsobit náhlé zahřátí a vzplanutí stagnujícího nebo neodstraněného kondenzátu v jakékoli nevypuštěné části hlavní páry. potrubí,“ uvádí zpráva. “ a „je nejpravděpodobnější příčinou náhlého selhání přírub z šedé litiny“. "Cílová příruba zaznamenala poruchu přetížení v důsledku zatížení přesahujícího to, co mohla zvládnout," uvádí zpráva. Obrázek ze zprávy ministerstva pro záležitosti veteránů z 15. dubna 2021 amerického ministerstva pro záležitosti veteránů „Protržení páry ve West Haven, vyšetřovací komise“ ukazující „poškození příruby“ v budově 22. „Čas, který uplynul mezi vstupem do prostoru a otevřením ventilů do polohy, kterou našli naznačuje, že systém nebyl správně znovu napájen, tento typ systému vyžaduje pomalé a postupné vyrovnávání teploty a tlaku,“ poznamenal. "Pracovníci otevřeli 75 % parního ventilu č. 1. Také otevřeli kulový ventil umístěný na filtru zpětného potrubí kondenzátu hlavního parního potrubí," uvádí zpráva. Dva další ventily byly také otevřeny, jeden na 5 % až 6 %, druhý na 11 %. Obrázek ze zprávy Ministerstva pro záležitosti veteránů USA „Protržení páry West Haven, Board of Inquiry“ ze dne 15. dubna 2021, na kterém je „Připojení závitového potrubí, kapací dno“. "Otevření kulového ventilu by mělo pracovníkům poskytnout okamžitou zpětnou vazbu ve formě proudění páry a proudění kondenzátu, aby se prokázalo, že funguje," uvedli vyšetřovatelé. "Přesné pořadí, ve kterém se každý ventil otevírá, není jasné, ale je nejlepší nejprve otevřít potrubí kondenzátu." Malý kulový ventil." Zatímco však zpráva uvádí, že otevření kulového ventilu vypustí kondenzát z potrubí nebo výše, nevypustí veškerou vodu v odkapávacím potrubí "a tato oblast hlavního parního potrubí stále obsahuje 3 /4 galonů kondenzátu." Zpráva uvádí, že potrubí v budově 22 porušilo několik předpisů. Litinové příruby již podle těchto předpisů nejsou povoleny na parních potrubních systémech, ale nejsou zakázány předpisy VA nebo ASME, uvádí zpráva." není žádný důkaz, že Virginia v minulosti někomu nařídila, aby odstranil nebo vyměnil přírubu," uvedlo. Kromě toho byl odvaděč kondenzátu instalován příliš blízko dna odkapávací trubky, "izolační ventil je škrticí ventil, který je není povoleno pod kódem VA," uvádí zpráva. Dalším problémem, uvádí zpráva, byla „neschopnost izolovat žádné ze tří hlavních parních vedení, což kotelně znemožňuje zajistit bezpečnost celé kotelny" Areál West Haven společnosti VA Connecticut Health Care při pohledu z West Springs Street 20. července 2021. Vyšetřovatelé také obvinili VA z chybějících postupů určených k ochraně pracovníků v situacích s nebezpečným materiálem. Systém lockout/tagout zabraňuje obrácení páry zpět. zapnout kdokoli jiný než osoba, která jej vypnula. Podle zprávy: „V prostoru poblíž pokojového ventilu byl nalezen VA zámek a řetěz, což naznačuje, že systém mohl být uzamčen. Pro systém však neexistují žádné protokoly, povolení nebo procedury LOTO. Žádná kancelářská prohlídka nenašla protokoly LOTO ani postupy pro tyto ventily nebo budovy.“ Komunikace mezi bezpečností, instalatérstvím a inženýrstvím také selhala: „Kotelna nebyla o tomto odstavení informována, ani nebyla upozorněna na pokračující odstávku. Není jasné, zda technické vedení nebo bezpečnost o tomto dni věděli. probíhají práce,“ uvádí zpráva.“ Tým nebyl schopen určit, proč byl dodavatel v místnosti. Tým nenašel žádné důkazy o dodatečném zamykání ze strany dodavatele." 12. května vydala OSHA devět oznámení týkajících se nebezpečných nebo nezdravých pracovních podmínek v Connecticutu, včetně upozornění provozovatelů kotelen, aby se odhlásili/označili na výrobních linkách; neinformovala Mulvaney. Mechanické jeho LOTO postupy nebo řádné odstavení zařízení“, aby mohl být kondenzát vypuštěn ze systému. Uvedl, že „postupy nebyly vyvinuty, zdokumentovány a použity k řízení potenciálně nebezpečné energie“ nebo technologie používaná k ovládání ventilu. Kromě toho OSHA zjistila, že VA nezajistila, že pracoviště je bez nebezpečí, která by mohla mít za následek smrt nebo zranění, a že vedoucí nebyli vyškoleni, jak rozpoznat a snížit nebezpečí v rámci své oblasti odpovědnosti. Obrázek ze zprávy ministerstva pro záležitosti veteránů amerického ministerstva „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry“ z 15. dubna 2021, který ukazuje „Steam Line Schematic, Basement 22“. OSHA dříve citoval tři porušení v roce 2015: Kontrola postupů energetické kontroly alespoň jednou ročně; neposkytnutí školení po instalaci nového ventilu parního potrubí v budově 22; a nepřipojení osobního zařízení LOTO ke skupinovému zařízení LOTO zaměstnanci. "Těmto smrtelným nehodám by se dalo předejít, kdyby zaměstnavatelé dodržovali bezpečnostní normy navržené tak, aby zabránily nekontrolovanému úniku páry," řekl tehdy regionální ředitel OSHA Steven Biassi. "Bohužel tyto dobře známé ochrany nebyly na místě a dva pracovníci přišli o život. zbytečně." Vstup Campbell Avenue do kampusu VA Connecticut Health Care System West Haven, vyfotografován 20. července 2021. Pamela Redmondová, mluvčí West Haven Medical Center ve Virginii, v e-mailu uvedla, že systém Virginie v Connecticutu „byl v stav toku od tragických událostí z 13. listopadu 2020. Byla odvedena tvrdá práce na zlepšení bezpečnosti a byly provedeny zásadní aktualizace bezpečnostních postupů.“ Areál VA Connecticut Healthcare System West Haven při pohledu z Spring Street dne 20. července 2021. Služby správy zařízení „procházejí procesem přepracování nebo demontáže parního systému v budově 22. Jakmile bude nový systém nainstalován, nový LO/TO postup bude vypracován,“ napsala. Řekla také: „Dne 20. prosince 2020 byl na kotelně v parovodu budovy 22, kde k nehodě došlo, instalován systém dvojitého uzavíracího a odvzdušňovacího ventilu. Nový ventilový systém umožňuje uvolnění uložené nebo přebytečné energie, například ze systému kondenzované vody vypouštěné z Redmondu, uvedl, že dvě velké budovy procházejí projekty modernizace páry, a systém byl smluvně nahrazen odvaděči kondenzátu v jeho budově 22. "Stát Virginia Connecticut pokračuje v úzké spolupráci s naší regionální kanceláří, Zdravotní správou veteránů a OSHA, aby zajistili bezpečnost každého v našich místech péče," napsal Redmond. Senátor Richard Blumenthal, D-Conn., člen výboru pro záležitosti veteránů amerického Senátu, řekl, že obhajuje infrastrukturní fond na „přestavbu a přestavbu zařízení West Haven Virginia“ a několika dalších nemocnic ve Virginii po celé zemi. Plán amerických pracovních míst prezidenta Joe Bidena ve výši 2,65 bilionu dolarů zahrnuje 18 miliard dolarů na modernizaci nemocnic a klinik VA. "Tragédie z 13. listopadu byla jen nejhorší z nedávných selhání infrastruktury," řekl Blumenthal. "Tato zpráva je extrémně přesvědčivá; přesvědčuje nejen [zdůrazňuje] nedostatky stávajících zařízení, ale také naléhavost renovace budov a převádění staveb do 21. století, spíše než jen používání lepších metod. Lan a další krátkodobé opravy k opravě nedostatků. Virginia by měla investovat do zcela nové struktury.“ Blumenthal řekl, že lékařské centrum West Haven ve Virginii musí být přestavěno, ale nedokázal veřejně odhadnout, kolik by to stálo." Osobně jsem mluvil s ministrem pro záležitosti veteránů Dennisem McDonoughem při několika příležitostech a on si je velmi vědom nutnosti naléhavé opatření,“ řekl.