Ar fore Medi 5, 2008, galwyd plymiwr i A-1 Mushroom Substratum Ltd. yn Langley, British Columbia. Hwn oedd yr eildro mewn ychydig ddyddiau. Yno, canfu fod y bibell fewnfa ar waelod sied bwmpio wedi’i rhwystro’n llwyr…
Ar fore Medi 5, 2008, galwyd plymiwr i A-1 Mushroom Substratum Ltd. yn Langley, British Columbia. Hwn oedd yr eildro mewn ychydig ddyddiau. Yno, canfu fod y bibell fewnfa ar waelod y sied bwmpio wedi'i rhwystro'n llwyr, a hysbysodd goruchwyliwr y cyfleuster compostio madarch bod angen cwmni ag arbenigedd mewn pwmpio carthion.
Yn lle hynny, o dan arweiniad y goruchwyliwr, ceisiodd dau weithiwr glirio rhwystr y falf glöyn byw ar y gweill. O fewn eiliadau o fusneslyd agor y fflans, syrthiodd gweithiwr wyneb i lawr i'r dŵr ar waelod y sied, y credir ei fod oherwydd bod nwy hydrogen sylffid (H2S) yn cael ei ryddhau'n sydyn mewn amgylchedd diffyg ocsigen. Bydd yn marw.
Yn ystod yr ychydig funudau nesaf, bydd dau achubwr posibl o'r busnes plannu a phrosesu madarch aml-gyflogwr yn cael tynged debyg. Bydd y ddau weithiwr arall - yn ffodus - yn dioddef niwed i'r ymennydd bron yn angheuol, na ellir ei wrthdroi.
Yn adroddiad yr ymchwiliad a ryddhawyd ddiwedd mis Tachwedd, bydd WorkSafeBC yn nodi cyfres o fethiannau yn nyluniad, adeiladwaith a gweithrediad y cyfleuster. Dywedodd y bwrdd cyfarwyddwyr y gallai'r ymchwiliad fod “y mwyaf cymhleth yn hanes WorkSafeBC. ” “Bydd yn cymryd misoedd i ymweld â meysydd allweddol o’r safle gwaith; bydd yn cymryd sawl mis i ddeall yn llawn y prosesau diwydiannol dan sylw a'r digwyddiadau ymhen pum mlynedd. Y dilyniant cronolegol o ddigwyddiadau a phenderfyniadau sy'n dod i mewn.q
Ar y diwrnod hwnnw ym mis Medi, roedd dau weithiwr yn ceisio clirio pibell wedi'i blocio mewn sied bwmpio cilfachog, tra bod eu goruchwyliwr yn arsylwi o uchder o tua thri metr o fynedfa'r adeilad. Roedd gweithwyr yn sefyll yn y broses dŵr a llaid a oedd wedi cronni tua 40 cm ar waelod y sied, tynnu 8 bollt wedi cyrydu o fflans y falf, a gosod 4 bollt newydd yn rhydd i ddal y falf yn ei lle.
Tua 5 pm, defnyddiodd un o'r gweithwyr sgriwdreifer i wasgu'r fflans uchaf o'r falf, ac yna defnyddio sgriwdreifer arall i dynnu gwellt, llaid a deunyddiau eraill yn sownd yn y falf.” Dechreuodd ychydig o hylif lifo allan. ,” nododd adroddiad ymchwiliad WorkSafeBC yn Richmond, British Columbia.
Pan dynodd y gweithiwr y gwellt, cwynodd wrth y goruchwyliwr am yr arogl, gan annog y goruchwyliwr i adael i'r gweithiwr adael y sied.
Cymerodd y gweithiwr wrth y falf gam ac yna syrthiodd wyneb i waered yn y dŵr a'r llaid. Dringodd y goruchwyliwr i lawr a helpu'r ail weithiwr i gefnogi'r gweithiwr nad oedd yn ymateb i safle eistedd yn erbyn wal y sied. Yna galwodd y goruchwyliwr y perchennog am gymorth brys .
Pan gyrhaeddodd y parafeddygon tua 5:20 pm, fe wnaethon nhw ddarganfod bod y goruchwyliwr y tu allan i'r sied wedi colli ei ffordd a'i fod yn dioddef o drallod anadlol.” Sylwodd y criw ambiwlans ar yr arogl annymunol, roedd yn amau yr awyrgylch peryglus, a phenderfynwyd cilio o'r ardal y sied,” adroddodd WorkSafeBC, gan atal gweithwyr eraill a gyrhaeddodd ag ysgol rhag mynd i mewn i’r sied.
Cafodd cyfanswm o bum gweithiwr o'r tri chwmni sy'n rhan o'r cyfleuster prosesu-A-1 Mushroom Substratum, HV Truong Ltd. (cwmni tyfu madarch) a Farmers' Fresh Mushrooms Inc. (cwmni pecynnu a marchnata) eu tynnu o'r ganolfan. lloches .Ut Van Tran, 35, Chi Wai Chan, 55, a Han Duc Pham, 47, farw; Mae Tchen Phan yn dal mewn cadair olwyn ac mae Michael Phan mewn coma.
Tynnodd adroddiad WorkSafeBCos sylw at lawer o ddiffygion: absenoldeb system OH&S ar y safle; methiant i gywiro'r amodau anaerobig (anaerobig) a gynhyrchir yn y tanc proses sy'n pwmpio dŵr drwy'r biblinell, gan arwain at groniad H2S yn y bibell fewnfa; diffyg amddiffyniad rhag solidau yn mynd i mewn i'r biblinell Rheolaethau Peirianneg; diffyg cydymffurfiaeth reoleiddiol; diffygion o ran dylunio, adeiladu a gweithredu cyfleusterau ers 2004.
Dywedodd Cyfarwyddwr Ymchwiliadau WorkSafeBC, Jeff Dolan: pRydym yn cydnabod bod yn rhaid i'r teuluoedd hyn aros am amser hir i ddysgu mwy am yr hyn a ddigwyddodd i'w hanwyliaid. Deellir y rhesymau, ”meddai mewn datganiad i'r wasg.
Ym mis Awst 2010, derbyniodd A-1 Mushroom Substratum, HV Truong, a 4 unigolyn 29 o gyhuddiadau iechyd a diogelwch galwedigaethol.Ym mis Mai y flwyddyn ganlynol, plediodd y ddau gwmni a thri unigolyn yn euog i 10 cyhuddiad o fethu â sicrhau iechyd a diogelwch diogelwch gweithwyr; darparu gweithwyr â gwybodaeth, arweiniad, hyfforddiant a goruchwyliaeth; a sicrhau bod peryglon mannau cyfyng yn cael eu dileu neu eu lleihau A chynnal gwaith cysylltiedig mewn modd diogel.
Daeth y dyfarniad i ben fis Tachwedd diwethaf gyda dirwy o $200,000 am A-1 Mushroom Substratum (bellach yn fethdalwr), $120,000 ar gyfer HV Truong, a $15,000, 10,000, a $5,000 ar gyfer y tri.
Mae Raj Chouhan, beirniad llafur o Blaid Ddemocrataidd Newydd British Columbia, yn un o'r cytganau sy'n mynnu brawddeg llymach. Disgrifiodd Chouhan y gosb derfynol fel slap ar yr arddwrn. Dywedodd fod y teuluoedd hyn yn wir obeithio cael rhywbeth i helpu teuluoedd eraill a gweithwyr eraill ohono.q
Er mwyn egluro'r amgylchiadau a arweiniodd at y digwyddiad angheuol, mae angen ystyried y broses o gompostio madarch yn y cyfleuster. Yn y model animeiddio 3-D, nododd WorkSafeBC fod y system pibellau wedi'i hadeiladu i gyflenwi dŵr ffres a phrosesu dŵr. o danc dŵr annibynnol mawr yn yr ardal wedi'i ffensio. Yna caiff y dŵr cymysg ei bwmpio trwy gyfres o bibellau; yn gyntaf i'r bin compost, ac yna ei chwistrellu ar y pentwr compost sy'n cynnwys gwellt, tail cyw iâr a gypswm amaethyddol.
Fodd bynnag, oherwydd materion gweithredol a llai o gynhyrchu compost, mae'r tanciau dŵr proses a'r ardaloedd wedi'u selio yn cael eu llenwi â dŵr proses, gwellt a llaid. Er mwyn atal y pympiau a'r pibellau rhag rhewi yn y gaeaf, adeiladwyd y sied yn erbyn y wal atal yn 2007.
Mae dyluniad ac adeiladwaith y system cylchrediad dŵr proses hefyd yn berthnasol, sy'n tynnu dŵr proses o waelod y tanc i'r bibell fewnfa. Dywedodd adroddiad WorkSafeBC fod hyn wedi arwain at rwystrau ac amodau anaerobig yn y system bibellau.
Daeth yr adroddiad i'r casgliad: p Gan fod gwellt a llaid wedi setlo i waelod y tanc, mae'n anochel y bydd y deunyddiau hyn yn mynd i mewn i'r biblinell ac yn rhwystro llif y dŵr neu'n ffurfio rhwystr.q
Ynghyd â'r gostyngiad yn y galw am ddŵr proses - caeodd tref Langley ysgubor gompostio ddiwedd 2007 oherwydd troseddau rheoliadol - mae hyn yn golygu bod y dŵr sy'n mynd i mewn i'r system yn aros yn hirach, ac mae amlder llifo trwy'r pibellau yn cael ei leihau a'i gynyddu Er mwyn delio â'r cyfle, twf dŵr yn marweiddio ac yn cefnogi gweithgaredd anaerobig.
Mae’r adroddiad yn esbonio: pYr hyn sy’n gwneud y broblem yn waeth yw’r diffyg modd o hybu cylchrediad a chymysgu unffurf o unrhyw ddŵr ocsigen sy’n mynd i mewn i’r tanc [proses] gyda’r dŵr cronedig, llaid a solidau ar waelod y tanc.”.
Dywedodd Les Mackoff, cyfreithiwr yr amddiffyniad diffynyddion, fod y perchnogion yn gweithio gyda'r bobl hyn bob dydd a'u bod yn teimlo'n ofnadwy bod hyn yn digwydd.q
Dywedodd Mackoff fod y perchennog wedi cyflogi arbenigwyr cyn y digwyddiad angheuol ac wedi ceisio cyngor peirianyddol ar sut i osod biohidlwyr i helpu i leihau'r posibilrwydd o arogleuon. Fodd bynnag, nododd fod “yr adeilad yn ddiffygiol. Mae’r cyfleuster wedi dioddef chwalfa ddifrifol.”
Mae Neil McManus yn hylenydd diwydiannol ardystiedig o NorthWest Occupational Health & Safety yn Vancouver. Dywedodd mai ei farn ef yw bod peirianwyr yn rheoli diogelwch galwedigaethol oherwydd “mae eu dyluniadau yn creu amodau gwaith sy’n effeithio ar eraill.”
Dywedodd McManus, yn seiliedig ar ei brofiad, fod gan y rhan fwyaf o weithrediadau compostio bympiau tanddwr a phympiau symudadwy.
Dywedodd David Nguyen, arbenigwr iechyd a diogelwch amaethyddol yn y Farm and Ranch Safety and Health Association (FARSHA) yn Langley, British Columbia, fod y digwyddiad “wedi agor llygaid pawb yn y diwydiant penodol hwn.” Dywedodd .Nguyen iddo ymweld â'r gweithle a'i fod wedi bod yn gweithio gyda chyflogwyr ar ôl y digwyddiad i wella iechyd a diogelwch sy'n gysylltiedig â gwaith.
Dywedodd fod materion peirianneg yn broblem, ond ychwanegodd ei fod yn meddwl y gallai pethau eraill, megis mesurau ataliol ynghylch asesu risg mannau cyfyng, adnabod peryglon, a rheoli datguddiad helpu i atal damweiniau.
Gall darllen yr arwyddion hyn hefyd helpu i atal. Tua dau fis cyn y diwrnod angheuol hwnnw, ar 15 Gorffennaf, 2008, derbyniodd Pwyllgor Adolygu Diwydiant Ffermydd British Columbia gwynion gan y Cynghorydd Tref Charlie Fox a'i wraig am yr arogl a dŵr gwastraff o'r gwaith compostio.
Mae'r dref wedi dechrau camau cyfreithiol, gan gau'r cyfleuster am yr ail dro. Yn wir, mae'r gwrandawiad llys ar gyfer yr ail gŵyn wedi'i drefnu i gael ei gynnal dri diwrnod ar ôl y ddamwain.
“Digwyddodd y drasiedi lle’r oeddem yn gwybod bod yr arogl yn dod allan, oherwydd yn y bôn roedd yn dwll suddo heb ei orchuddio,” dadleuodd Fox. tanciau.”
Dywedodd McManus, lai na blwyddyn ar ôl digwyddiad Langley, iddo ymweld â fferm fadarch arall yn British Columbia, lle gwelodd yr un “mecanwaith gweithredu” a chanfod “crynodiad rhyfeddol o uchel” yn yr orsaf bwmpio. “ H2S.
“Rhaid i ni adael yno ar unwaith,” cofiodd.” Cyn y newid, sero oedd yr arogl. Dywedodd fy nhrwyn wrthyf fod H2S yma, ac edrychais o gwmpas ac ni welais unrhyw newidiadau i egluro beth oedd yn digwydd. Dyna oedd y pwmp. Gallem weld yr ewyn ar y gwaelod, ”meddai McManner.
Dyfalodd “y gall ewyn sy'n arnofio uwchben yr hylif ddal o leiaf un awyrgylch o bwysau”, a gallai rhai ohonynt fod yn H2S.” Mae hon yn system gyfyngedig iawn ac yn hynod ansefydlog. Felly os ydych chi'n trapio moleciwlau H2S mewn swigen mewn hylif wedi'i dewychu, ac yn rhoi rhywfaint o rym pur arno ac yn llacio'r hylif, yna mae gan y swigen hydoddiant Wedi'i Ddiarddel,” meddai. achos y farwolaeth, ni allent ddod o hyd i ddim.”
Dywedodd adroddiad WorkSafeBCos, pan fesurodd pennaeth tân trefos yr aer yn y sied tua 5:30 pm, roedd y cynnwys hydrogen sylffid yn 36 rhan y filiwn (ppm) a'r cynnwys ocsigen yn 15% - yn rhy uchel ac yn rhy uchel, yn y drefn honno. Isel.Ar ôl dim ond 22 munud, gostyngodd y cynnwys nwy i 6 ppm, a'r cynnwys ocsigen arferol oedd 20.9%.
Mae'r crynodiadau hyn mewn cyferbyniad llwyr â chyfrif WorkSafeBC ar Ionawr 29, 2009 (pum mis yn ddiweddarach), pan dynnwyd y falf a mesurwyd yr aer yn y bibell fewnlif o dan y falf.p Mae cynnwys H2S yn fwy na 500 ppm (y darlleniad uchaf ar y monitor), sy'n nodi y gallai'r amodau anaerobig sydd ar y gweill achosi i'r cynnwys H2S fod yn ddigon uchel i achosi anymwybyddiaeth a marwolaeth gyflym, q nododd adroddiad yr ymchwiliad.
Pam daeth un gweithiwr yn y sied yn anymatebol o fewn ychydig eiliadau ar ôl rhyddhau H2S a bu farw'n ddiweddarach, tra bod y llall wedi goroesi?
“Pan edrychwch ar hylendid galwedigaethol, nid yw pawb yn cael eu heffeithio gan yr un sylweddau yn yr un modd,” esboniodd Shirley Gray, hylenydd galwedigaethol yn Adran Llafur ac Addysg Uwch Nova Scotia yn Halifax Say. ”Mae yna lawer o ysmygwyr yno. Ni fydd pawb yn cael canser yr ysgyfaint,” rhoddodd Gray enghraifft.
Dywedodd fod y ffactorau a allai effeithio ar yr ymateb i amlygiad yn cynnwys awyru, agosrwydd at y pwynt rhyddhau, a chyfradd anadlu. ”Gallai [gweithiwr] fod wedi gwneud mwy o waith ac integreiddio'n weithredol i fwy o amgylcheddau na'r lleill nesaf ato,” nododd allan.
Mae Gray yn adrodd y bydd yr holl nwyon yn disodli ocsigen, ond i wneud hyn, rhaid i'r crynodiad fod yn uchel iawn. ”I ddisodli 1% o'r ocsigen, mae'n rhaid i chi gael crynodiad uchel iawn,” meddai, er y gallai posibilrwydd arall fod yn ocsigen sborionwr, “mewn gwirionedd mae'n clymu'r ocsigen ac yn ei gymryd i ffwrdd o'r atmosffer.”
Dywedodd McManus, mewn 15% o ocsigen, “ni fyddwch chi'n cael effaith ddifrifol ar hyfywedd pobl.” “Dyma pam mae'n debygol bod H2S wedi gwneud hyn,” dyfalodd.
Ysgogodd y marwolaethau hyn Ddemocratiaid Newydd Vancouver a Ffederasiwn Llafur British Columbia (BCFL) i alw dro ar ôl tro am ymchwiliad i'r crwner. Atebodd y Prif Grwner Lisa Lapointe yr alwad ym mis Rhagfyr y llynedd.
“Ar ôl adolygu’r holl wybodaeth sydd ar gael yn yr achos, gan gynnwys adroddiad WorkSafeBCos, daeth [Lapointe] i’r casgliad y byddai’n fuddiol cynnal ymchwiliad i archwilio rhai o amgylchiadau ehangach y digwyddiad i atal marwolaethau yn y dyfodol mewn amgylchiadau tebyg. Dywedodd datganiad gan Wasanaeth Crwner British Columbia, sydd â'i bencadlys yn Vancouver. Yn ystod yr ymchwiliad sydd i fod i ddechrau ar Fai 7, bydd y prif grwner Norm Liebel a'r rheithgor yn clywed tystiolaeth gan nifer o dystion.
Dywedodd Raj Chouhan o’r Blaid Ddemocrataidd Newydd ei fod yn gobeithio y gall rhai awgrymiadau “ein helpu i atal trasiedïau o’r fath yn y dyfodol.”
Croesawodd Cadeirydd BCFL, Jim Sinclair, yr ymchwiliad taleithiol hefyd a nododd mewn datganiad ei fod yn gobeithio cael mwy o sicrwydd i ffermydd yn British Columbia.q
Yn ôl adroddiad WorkSafeBC, cyn y digwyddiad, roedd yn ymddangos nad oedd unrhyw un yn bryderus ynghylch y posibilrwydd o ddatblygu amodau anaerobig yn y piblinellau sy'n rhan o'r system adfer dŵr proses, hyd yn oed os yw gweddill y system yn parhau i fod yn aerobig.q
“Er bod y diwydiant ac asiantaethau rheoleiddio yn cydnabod bod cynhyrchu nwy yn sgil-gynnyrch o’r gweithrediadau hyn, mae llenyddiaeth y diwydiant yn canolbwyntio mwy ar ddiogelu’r amgylchedd a dileu arogleuon, yn hytrach na’r peryglon posibl a gynhyrchir wrth gynhyrchu’r nwyon hyn,” ychwanegodd yr adroddiad.
Cytunodd Scott Fraser, cyfarwyddwr prosiect FARSHA, fod lefel yr ymwybyddiaeth o beryglon gweithrediadau compostio madarch yn gyfyngedig cyn y ddamwain.” Pan ddigwyddodd y tro cyntaf, nid wyf yn meddwl bod neb yn gwybod beth ddigwyddodd mewn gwirionedd na faint o hydrogen sylffid y gellid ei waredu o'r pethau hyn, ”meddai Fraser.
Dywedodd fod gwybodaeth ysgrifenedig wedi'i dosbarthu i weithrediadau tebyg ers y digwyddiad, a bod cynllun rheoli datguddiad ar gyfer compost madarch wedi'i roi ar waith.
Dywedodd Nguyen fod gweithwyr ffatri Langley yn siarad Fietnameg, ac mae’n siarad Fietnameg fel ei ail iaith.” Mae pobl sy’n gweithio mewn [amaethyddiaeth] yn aml yn fewnfudwyr cenhedlaeth gyntaf, felly nid Saesneg yw eu hiaith gyntaf bob amser.”
Amser post: Rhagfyr-23-2021
