Bericht: Was geschah an dem Tag, an dem zwei Arbeiter in West Haven, Virginia, starben?

Der West Haven-Campus des VA Connecticut Health Care System, gesehen von der West Springs Street am 20. Juli 2021. Westport – Bundesuntersuchungen ergaben, dass am 13. November 2020 plötzlich ein einfacher Gusseisenflansch in einer alternden Dampfleitung in einem Gebäude des Veterans Affairs Medical Center auftrat Zerbrach in vier Teile, wobei Hochdruckdampf freigesetzt wurde und zwei Männer starben. Die Untersuchung des Unfalls durch die VA schilderte die Ereignisse des Morgens und beschrieb, wie Joseph O'Donnell, ein Auftragnehmer, der mit der Reparatur des Lecks in der Pipeline beauftragt war, nach der Reparatur in Begleitung von Euel Sims Jr., dem Klempner, den Keller von Gebäude 22 betrat Vorgesetzter und das Versagen von Ausrüstung und Sicherheitsmaßnahmen, die zu ihrem Tod führten. Seitdem hat Virginia viele Änderungen vorgenommen oder geplant, darunter ein Dampf-Upgrade-Projekt. In dem Bericht heißt es jedoch, dass zu den Faktoren, die zu dem Vorfall im Jahr 2020 beigetragen haben, unter anderem alte Leitungen gehörten, die nicht mehr den aktuellen Materialstandards entsprachen, unsachgemäß installierte Ventile und Rohre, die zu stagnierendem Wasser führten, und angebliche Nichtbeachtung von Verfahren zum Schutz der Männer. Der Eingang in der West Springs Street des Campus des VA Connecticut Health Care System in West Haven, fotografiert am 20. Juli 2021. Als die Männer schließlich die Rohre öffneten, strömte Dampf durch das 6-Zoll-Rohr und der Druck war so groß, dass der Flansch platzte Der an der Unterseite des vertikalen Tropfers befestigte Tropfen zerbrach in vier Teile und blies Dampf in den Raum. Bericht. Der VA-Untersuchungsbericht, der am 15. April veröffentlicht wurde, wurde von der New Haven Registry im Rahmen einer Informationsfreiheitsanfrage erhalten. Alle Personalnamen wurden geändert. Der Vorfall führte zu einer Überprüfung des Scheiterns von West Haven Virginia, was zu neun Mitteilungen der OSHA und Aufrufen an den Kongress führte, das medizinische Zentrum wieder aufzubauen. Dem Bericht zufolge begann die Kette der Ereignisse im Oktober oder November 2020, als die Sicherheitskräfte von Virginia über ein Leck in einem Lagerraum in Gebäude 22, nahe dem Ende der Hauptstraße am Eingang zur Campbell Avenue, informiert wurden Die Sanitärabteilung musste den Dampf aus dem Gebäude isolieren, um Asbest zu reduzieren. Die Sanierungsarbeiten wurden am 9. November abgeschlossen und der Dampf bleibt abgeschaltet. Am 13. November schloss der Danbury-Einwohner und Danbury-Auftragnehmer Mulvaney Mechanical Steam Monteur O'Donnell die Reparaturen am Leck um 7:45 Uhr ab. Um 8:00 Uhr informiert Sims, ein Navy-Seabees-Veteran und Einwohner von Milford, seinen Vorgesetzten, dass er beabsichtigt, die Dampfmaschine umzudrehen Die drei Männer überquerten eine Straße zum Gebäude, aber Sims' Vorgesetzter wurde gebeten, einen separaten Raum in Gebäude 22 zu öffnen, heißt es in dem Bericht. O'Donnell und Sims gingen Berichten zufolge in den Maschinenraum im Keller von Gebäude 22, um das Gerät einzuschalten Dampfventil. Gegen 8:10 Uhr heißt es in dem Bericht: „Der Leiter des Versorgungssystems hörte einen lauten Knall und sah einen Dampfstrom aus dem Treppenhaus, das zum Maschinenraum führte. Der Dampfdruckverlust ... wurde in der Kesselanlage aufgezeichnet.“ . … hohe Temperatur Der Alarm löste einen Feueralarm aus und ein Sicherheitsspezialist machte sich sofort auf den Weg, um den gemeldeten Alarm in Gebäude 22 zu untersuchen. Darüber hinaus wurden etwa zu dieser Zeit der Leiter der Versorgungssysteme und ein weiterer Mitarbeiter der Anlage verletzt, als sie versuchten, den Technikraum im Keller zu betreten ." Das Kesselwerk in Virginia wurde abgeschaltet und die Feuerwehr von West Haven, die Staatspolizei von Virginia und Ersthelfer reagierten. „Nachdem der Dampfdruck und die Temperatur im Raum gesunken waren, konnten Rettungskräfte den Raum betreten, aber zu diesem Zeitpunkt waren der Leiter der Sanitärwerkstatt und der Mechaniker tot“, heißt es in dem Bericht. Bis etwa 13:00 Uhr; Gegen 2:15 Uhr wurde das Opfer weggebracht. Eine Untersuchung der VA durch Applied Technical Services in Marietta, Georgia, ergab, dass die Freisetzung von überhitztem Dampf so stark war, dass zwei Männer, die versuchten, die Tür zu dem 8 mal 12 Fuß großen Raum aufzustoßen, es nicht schafften. Einer von Sie hätten seinen Fuß durch das heiße Wasser verbrannt, heißt es in dem Bericht. Bild aus dem Berichtsvermerk des US-Veteranenministeriums „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation“ vom 15. April 2021, das „Rohrkonfiguration – Zeitpunkt der Untersuchung“ zeigt. „Als der gusseiserne Flansch versagte, konnte die 6-Zoll-Hauptdampfleitung in den Raum abfließen“, heißt es in dem Bericht. „Der Raum wurde mit Dampf unter Druck gesetzt, als Dampf begann, aus der ungehinderten Dampfleitung in den Raum zu strömen. Dieser Druck.“ erzeugt eine Kraft von Tausenden Pfund auf der Innenseite der Tür und zwingt sie zum Schließen. Zu diesem Zeitpunkt ist es unmöglich, die Tür ohne schweres Gerät zu öffnen.“ Der zweiwöchige Zeitraum zwischen der ersten Meldung des Dampflecks in Gebäude 22 und das Datum des Unfalls, zusammen mit unsachgemäß installierten Tropfrohren, seien die wahrscheinliche Todesursache, heißt es in dem Bericht. Der Dampf wurde abgeschaltet, „was zu einer großen Kondensatansammlung und einer Abkühlung der Rohre führte, was möglicherweise passieren könnte.“ waren ein Faktor bei dem Unfall“, hieß es. Da sich etwa eine dreiviertel Gallone Wasser in der Pipette befindet, ist weder ein Ablass noch ein Ablassventil erforderlich. Die Ermittler sagten, der gerissene Flansch sei am Ende an einem Blindflansch befestigt worden Der Tropfenzähler sollte am Rohr angeschweißt und nicht mit einem Gewinde versehen sein. Die Flansche brachen nach „einem typischen starken Moment eines Wasserschlags“, heißt es in dem Bericht. Ein Wasserschlag ist eine hydraulische Stoßwelle, die dadurch entsteht, dass Wasser oder Dampf plötzlich zum Anhalten oder Richtungswechsel gezwungen werden und dann gegen ein Ventil oder ein anderes Hindernis prallen. Die Ursache liegt meist in der Ansammlung von Wasser in den Dampfleitungen. Wenn sich das Ventil öffnet und Dampf in die Rohrleitungen im Maschinenraum eindringt, trifft er auf das kühlere Wasser im Tropfer, was verheerende Folgen hat. „Dieser erneute Dampfstrom kann zu plötzlicher Erwärmung und Verdampfen von stagnierendem oder nicht entferntem Kondensat in jedem nicht abgelassenen Teil des Hauptdampfes führen Rohrleitungen“, heißt es in dem Bericht. „und „ist die wahrscheinlichste Ursache für plötzliches Versagen von Graugussflanschen“. „Am Zielflansch kam es zu einem Überlastungsversagen aufgrund einer Belastung, die über seine Belastbarkeit hinausging“, heißt es in dem Bericht. Bild aus dem Berichtsmemo „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry“ des US-Veteranenministeriums vom 15. April 2021, das „Flanschschäden“ in Gebäude 22 zeigt. „Die verstrichene Zeit zwischen dem Betreten des Raums und dem Öffnen der Ventile in die gefundene Position.“ weist darauf hin, dass das System nicht ordnungsgemäß wieder mit Strom versorgt wurde. Diese Art von System erfordert einen langsamen und allmählichen Temperatur- und Druckausgleich“, hieß es. „Die Arbeiter haben 75 % des Dampfventils Nr. 1 geöffnet. Sie haben auch das Kugelventil geöffnet, das sich am Filter der Kondensatrücklaufleitung der Hauptdampfleitung befindet“, heißt es in dem Bericht. Zwei weitere Ventile waren ebenfalls geöffnet, eines zu 5 % bis 6 %, das andere zu 11 %. Bild aus dem Berichtsvermerk des US-Veteranenministeriums „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry“ vom 15. April 2021, das „Gewinderohrverbindung, Tropfboden“ zeigt. „Das Öffnen des Kugelhahns sollte den Arbeitern eine sofortige Rückmeldung in Form von Dampf- und Kondensatfluss geben, um zu beweisen, dass er funktioniert“, sagten die Ermittler. „Die genaue Reihenfolge, in der jedes Ventil öffnet, ist unklar, aber es ist am besten, zuerst die Kondensatleitung zu öffnen.“ „Während in dem Bericht angegeben wird, dass durch das Öffnen des Kugelhahns Kondensat aus der Leitung oder höher abgelassen wird, wird dadurch nicht das gesamte Wasser in der Tropfleitung abgelassen“ und dieser Bereich der Hauptdampfleitung enthält immer noch 3 /4 Gallonen Kondensat.“ In dem Bericht hieß es, dass die Rohrleitungen in Gebäude 22 gegen mehrere Vorschriften verstießen. Gusseisenflansche sind in Dampfleitungssystemen nach diesen Vorschriften nicht mehr zulässig, aber nicht durch VA- oder ASME-Vorschriften verboten, heißt es in dem Bericht. „Da Es gibt keinen Beweis dafür, dass Virginia in der Vergangenheit jemanden angewiesen hat, den Flansch zu entfernen oder auszutauschen“, hieß es. Außerdem sei ein Kondensatableiter zu nahe am Boden des Tropfrohrs installiert worden, „das Absperrventil ist ein Absperrventil, das heißt.“ gemäß dem VA-Code nicht zulässig“, heißt es in dem Bericht. Ein weiteres Problem, so heißt es in dem Bericht, sei „die Unfähigkeit, eine der drei Hauptdampfleitungen zu isolieren, wodurch es für die Kesselanlage unmöglich wird, die Sicherheit der gesamten Kesselanlage zu gewährleisten.“ . Der West Haven-Campus des VA Connecticut Health Care System, gesehen von der West Springs Street am 20. Juli 2021. Die Ermittler warfen der VA außerdem fehlende Verfahren zum Schutz von Arbeitnehmern in Situationen mit gefährlichen Stoffen vor. Ein Sperr-/Tagout-System verhindert, dass der Dampf zurückgedreht wird von jemand anderem als der Person eingeschaltet werden, die es ausgeschaltet hat. In dem Bericht heißt es: „Im Raum in der Nähe des Raumventils wurden ein VA-Schloss und eine Kette gefunden, was darauf hindeutet, dass das System möglicherweise verschlossen war.“ Es gibt jedoch keine LOTO-Protokolle (Lockout Tagout), Genehmigungen oder LOTO-Verfahren für das System. Bei keiner Bürodurchsuchung wurden LOTO-Protokolle oder -Verfahren für diese Ventile oder Gebäude gefunden.“ Auch die Kommunikation zwischen Sicherheit, Sanitär und Technik scheiterte: „Die Kesselanlage wurde weder über diese Abschaltung noch über eine weitere Abschaltung informiert. Es ist unklar, ob die technische Führung oder die Sicherheitskräfte von diesem Tag wussten. In dem Bericht heißt es: „Das Team konnte nicht feststellen, warum sich der Auftragnehmer im Raum aufhielt. Das Team fand keine Hinweise auf zusätzliche Sperrungen durch den Auftragnehmer.“ Am 12. Mai gab die OSHA neun Mitteilungen über unsichere oder ungesunde Arbeitsbedingungen in Connecticut heraus, darunter die Aufforderung an Kesselanlagenbetreiber, sich an Produktionslinien abzumelden/zu markieren, und das Versäumnis, Mulvaney zu informieren „Mechanik seiner LOTO-Verfahren; oder ordnungsgemäßes Abschalten der Ausrüstung“, damit Kondensat aus dem System abgelassen werden kann. Es hieß, „es wurden keine Verfahren entwickelt, dokumentiert und verwendet, um potenziell gefährliche Energie zu kontrollieren“ oder die Technologie, die zum Betreiben des Ventils verwendet wird. Darüber hinaus stellte die OSHA fest, dass die VA nicht dafür sorgte, dass der Arbeitsplatz frei von Gefahren war, die zum Tod oder zu Verletzungen führen könnten, und dass die Vorgesetzten nicht darin geschult waren, Gefahren in ihrem Verantwortungsbereich zu erkennen und zu reduzieren. Bild aus dem Berichtsvermerk des US-Veteranenministeriums „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry“ vom 15. April 2021, das „Steam Line Schematic, Basement 22“ zeigt. Bereits im Jahr 2015 führte die OSHA drei Verstöße an: Mindestens jährliche Überprüfung der Energiekontrollverfahren; Versäumnis, Schulungen anzubieten, nachdem in Gebäude 22 ein neues Dampfleitungsventil installiert wurde; und das Versäumnis der Mitarbeiter, persönliche LOTO-Ausrüstung an Gruppen-LOTO-Ausrüstung anzuschließen. „Diese Todesfälle hätten vermieden werden können, wenn die Arbeitgeber Sicherheitsstandards eingehalten hätten, die die unkontrollierte Freisetzung von Dampf verhindern sollen“, sagte Steven Biassi, Regionaldirektor der OSHA, damals. „Leider waren diese bekannten Schutzmaßnahmen nicht vorhanden und zwei Arbeiter kamen ums Leben.“ unnötigerweise." Der Campbell Avenue-Eingang des VA Connecticut Health Care System West Haven Campus, fotografiert am 20. Juli 2021. Pamela Redmond, eine Sprecherin des West Haven Medical Center in Virginia, sagte in einer E-Mail, dass das Virginia-System in Connecticut „in einer Krise“ sei Der Zustand ist seit den tragischen Ereignissen vom 13. November 2020 im Wandel. Es wurde hart daran gearbeitet, die Sicherheit zu verbessern, und die Sicherheitsverfahren wurden umfassend aktualisiert.“ Der Campus des VA Connecticut Healthcare System West Haven, gesehen von der Spring Street am 20. Juli 2021. Facility Management Services „ist dabei, das Dampfsystem in Gebäude 22 neu zu gestalten oder abzubauen. Sobald das neue System installiert ist, wird ein neues LO/TO installiert „Es wird ein Verfahren entwickelt“, schrieb sie. Sie sagte außerdem: „Am 20. Dezember 2020 wurde in der Kesselanlage in der Dampfhauptleitung von Gebäude 22, wo sich der Unfall ereignete, ein doppeltes Absperr- und Entlüftungssystem installiert. Das neue Ventilsystem ermöglicht die Freisetzung von gespeicherter oder überschüssiger Energie, beispielsweise aus dem aus dem System abgelassenen Kondenswasser. Redmond sagte, dass in zwei großen Gebäuden derzeit Dampfmodernisierungsprojekte durchgeführt werden und das System mit dem Austausch der Kondensatableiter in Gebäude 22 beauftragt wurde. „Der Staat Virginia Connecticut arbeitet weiterhin eng mit unserem Regionalbüro, der Veterans Health Administration und der OSHA zusammen, um die Sicherheit aller an unseren Pflegestandorten zu gewährleisten“, schrieb Redmond. Senator Richard Blumenthal, D-Conn., Mitglied des Ausschusses für Veteranenangelegenheiten des US-Senats, sagte, er plädiere für einen Infrastrukturfonds zum „Wiederaufbau und Wiederaufbau der Anlage in West Haven Virginia“ und mehrerer anderer Krankenhäuser in Virginia im ganzen Land. Der amerikanische Beschäftigungsplan von Präsident Joe Biden in Höhe von 2,65 Billionen US-Dollar umfasst 18 Milliarden US-Dollar für die Modernisierung von Krankenhäusern und Kliniken in VA. „Während das Durchschnittsalter in privaten US-Krankenhäusern etwa 11 Jahre beträgt, liegt das Durchschnittsalter im Krankenhausportfolio der VA bei 58 Jahren“, heißt es im Informationsblatt des Weißen Hauses. „Die Tragödie vom 13. November war nur der schlimmste Infrastrukturausfall der letzten Zeit“, sagte Blumenthal. „Dieser Bericht ist äußerst überzeugend; Es überzeugt nicht nur durch die Mängel bestehender Einrichtungen, sondern auch durch die Dringlichkeit, Gebäude zu renovieren und in das 21. Jahrhundert zu überführen, anstatt nur bessere Methoden anzuwenden. Lan und andere kurzfristige Korrekturen, um die Fehler zu beheben. Virginia sollte in eine völlig neue Struktur investieren.“ Blumenthal sagte, das West Haven Medical Center in Virginia müsse wieder aufgebaut werden, aber er könne nicht öffentlich abschätzen, wie viel das kosten würde. „Ich habe persönlich mehrfach mit dem Veteranenminister Dennis McDonough gesprochen, und er ist sich der Notwendigkeit sehr bewusst.“ dringende Maßnahmen“, sagte er.