Raporto: Kio okazis la tagon kiam du laboristoj mortis en West Haven, Virginio

La West Haven-kampuso de VA Connecticut Health Care System vidite de West Springs Street la 20-an de julio 2021. Westport - Federacia enketo trovis, ke la 13-an de novembro 2020, simpla gisfera flanĝo en maljuniga vaporlinio en konstruaĵo de Veterans Affairs Medical Center subite. klakita en kvar pecojn, liberigante altpreman vaporon kaj mortigante du virojn mortas. La enketo de la VA en la akcidenton rakontis la okazaĵojn de la mateno, priskribante kiel Joseph O'Donnell, entreprenisto dungita por ripari la likon en la dukto, eniris la kelon de Konstruaĵo 22 post la riparo, akompanita fare de Euel Sims Jr., la akvotubaro. kontrolisto, kaj La fiasko de ekipaĵo kaj sekurecaj mezuroj kiuj kaŭzis iliajn mortojn.De tiam, Virginio faris aŭ planis multajn ŝanĝojn, inkluzive de vapora ĝisdatigo projekto. Sed la raporto diris, ke faktoroj kontribuantaj al la okazaĵo de 2020 inkludis akvotubaron malnovan kaj ne plu kontentigas nunajn materialajn normojn, nedece instalitajn valvojn kaj tubojn kondukantajn al stagna akvo, kaj supozeble ne sekvas procedurojn por konservi virojn sekuraj. La West Springs Street-enirejo de la VA Connecticut Health Care System West Haven-kampuso, fotita la 20-an de julio 2021. Fine, kiam la viroj malfermis la pipojn, vaporo bruis tra la 6-cola tubo, kaj la premo estis tiel granda ke la flanĝo. surfadenigita al la fundo de la vertikala guto rompita en kvar pecojn, blovante vaporon en la ambron.Raporto. La VA-enketa raporto, publikigita la 15-an de aprilo, estis akirita de la New Haven Registry per peto pri Libereco de Informoj. Ĉiuj personaj nomoj estis redaktitaj. La okazaĵo kaŭzis revizion de la fiasko de West Haven Virginia, rezultigante naŭ OSHA-avizojn kaj vokojn sur la Kongreso por rekonstrui la medicinan centron. Laŭ la raporto, la ĉeno de eventoj komenciĝis en oktobro aŭ novembro 2020, kiam Virginia sekureco estis informita pri liko en stokejo en Konstruaĵo 22, proksime de la fino de la ĉefŝoseo ĉe la enirejo Campbell Avenue.La 6-an de novembro, la plumbsekcio estis postulata por izoli la vaporon de la konstruaĵo por redukti asbeston.Malfortigaj laboroj estis kompletigitaj la 9-an de novembro, kaj vaporo restas for. La 13-an de novembro, Danbury-loĝanto kaj Danbury-entreprenisto Mulvaney Mechanical-vaporasemblero O'Donnell kompletigis riparojn al la liko je 7:45 a.m. Je 8:00, Sims, Navy Seabees veterano kaj Milford-loĝanto, informas sian inspektiston ke li intencas turni vaporon reen. on.La tri viroj transiris straton al la konstruaĵo, sed la kontrolisto de Sims estis petita malfermi apartan ĉambron en Konstruaĵo 22, la raporto diris.O'Donnell kaj Sims laŭdire iris al la kela maŝinĉambro en Konstruaĵo 22 por ŝalti la vaporvalvo. Je ĉirkaŭ 8:10, la raporto deklaris, "La servaĵosistemkontrolisto aŭdis laŭtan krakon kaj vidis vaporfluon eliri el la ŝtuparejo kondukanta al la maŝinejo. La perdo de vaporpremo ... estis registrita ĉe la vaporkaldronfabriko. … alta temperaturo La alarmo deĉenigis fajran alarmon, kaj sekurecspecialisto tuj foriris por esplori la raportitan alarmon en Konstruaĵo 22. Aldone, ĉirkaŭ ĉi tiu tempo, la servaĵosistemoj-inspektisto kaj alia instalaĵdungito estis vunditaj provante eniri la kelan mekanikan ĉambron. ." La Virginia kaldronfabriko estis fermita, kaj la West Haven Fire Department, Virginia State Police kaj unuaj respondantoj respondis. "Post malaltiĝo de la vaporpremo kaj temperaturo en la ĉambro, kriz-personaro povis eniri la ĉambron, sed ĝis tiu ĉi tempo la plumbbutiko-kontrolisto kaj la mekanika entreprenisto estis mortaj," la raporto diris.Ĝis proksimume 1:00 pm; je proksimume 2:15, la viktimo estis forportita. Esploro de la VA fare de Applied Technical Services en Marietta, Kartvelio, trovis ke la ellaso de supervarmigita vaporo estis tiel potenca ke du viroj kiuj provis puŝmalfermi la pordon al la 8-je-12-futa ĉambro ne povis.Unu el ili bruligis lian piedon de la varma akvo, diris la raporto. Bildo de la usona Sekcio pri Veteranaj Aferoj "West Haven Steam Rupture, Board of Enquiry Investigation" raporta noto, datita la 15-an de aprilo 2021, montrante "Pipe Configuration - Time of Investigation." "Kiam la gisfera flanĝo malsukcesis, la ĉefa vaporlinio de 6" povis dreniĝi en la ĉambron," diris la raporto. "La ĉambro estis premita per vaporo kiam vaporo komencis flui en la ĉambron de la senrestrikta vaporlinio. Ĉi tiu premo. kreas milojn da funtoj da forto ĉe la interno de la pordo, devigante ĝin fermiĝi. Je ĉi tiu punkto, estas neeble malfermi la pordon sen peza ekipaĵo." La dusemajna periodo inter la unua raporto de la vaporfluo en Konstruaĵo 22. kaj la dato de la akcidento, kombinita kun nedece instalitaj guttuboj, estis la verŝajna kaŭzo de la morto, la raporto diris.La vaporo estis fermita, "rezultigante grandan amasiĝon de kondensaĵo kaj malvarmigo de la tuboj, kio povas estis faktoro en la akcidento," ĝi diris. Kun ĉirkaŭ tri kvaronoj da galono da akvo en la guto, ne necesas drenilo aŭ drenvalvo. Enketistoj diris, ke la fendita flanĝo estis fiksita al malplena flanĝo ĉe la fino de la gutero kaj devus esti veldita, ne surfadenigita, al la pipo. La flanĝoj krevis post "tipa alt-efika momento de akva martelo", diris la raporto. Akvomartelo estas hidraŭlika ŝokondo kaŭzita de akvo aŭ vaporo subite devigita halti aŭ ŝanĝi direkton kaj poste frapita kontraŭ valvo aŭ alia obstaklo. Ĝi estas kutime kaŭzita de la amasiĝo de akvo en la vaportuboj. Kiam la valvo malfermiĝas kaj vaporo eniras la tubon en la mekanika ĉambro, ĝi trafas la pli malvarmetan akvon en la guto kun gigantaj sekvoj." Ĉi tiu renovigita vaporfluo povas kaŭzi subitan hejton kaj ekbriladon de stagna aŭ neforigita kondensaĵo en iu nedrenita parto de la ĉefa vaporo. piping," diris la raporto. " kaj "estas la plej verŝajna kaŭzo de subita malsukceso de grizaj feraj bridoj". "La celflanĝo spertis troŝarĝan fiaskon pro ŝarĝo preter tio, kion ĝi povis manipuli," la raporto deklaras. Bildo de la 15-an de aprilo 2021 usona Sekcio de Veteranoj-Aferoj "West Haven Steam Rupture, Board of Enquiry" raporta noto montranta "flandan damaĝon" en Konstruaĵo 22. "La pasita tempo inter enirado de la spaco kaj malfermado de la valvoj al la pozicio kiun ili trovis. indikas ke la sistemo ne estis konvene revigligita Ĉi tiu speco de sistemo postulas malrapidan kaj laŭpaŝan ekvilibron de temperaturo kaj premo", ĝi notis. "Laboristoj malfermis 75% de vaporvalvo n-ro 1. Ili ankaŭ malfermis la pilkan valvon situantan sur la ĉefa vaporlinio kondensata revenlinia filtrilo," diris la raporto. Du aliaj valvoj ankaŭ estis malfermitaj, unu 5% ĝis 6%, la alia malfermiĝis 11%. Bildo de Usona Departemento pri Veteranoj "West Haven Steam Rupture, Board of Enquiry" raporta noto, datita la 15-an de aprilo 2021, montrante "Threaded Pipe Connection, Drip Bottom." "La malfermo de la pilka valvo devus doni tujan retrosciigon al laboristoj en formo de vaporfluo kaj kondensfluo por pruvi, ke ĝi funkcias," diris la esploristoj. "La preciza sinsekvo en kiu ĉiu valvo malfermiĝas estas neklara, sed plej bone estas malfermi la kondensan linion unue." Malgranda pilkvalvo." Tamen, dum la raporto deklaras, ke malfermi la pilkan valvon drenos kondensaĵon de la linio aŭ pli alte, ĝi ne drenos la tutan akvon en la guta linio "kaj ĉi tiu areo de la ĉefa vaporlinio ankoraŭ enhavas 3. /4 galono da kondensaĵo." La raporto diris, ke la akvotubaro en Konstruaĵo 22 malobservis multoblajn kodojn.Gastferflanĝoj ne plu estas permesitaj sur vaportubaj sistemoj sub ĉi tiuj kodoj, sed ne estas malpermesitaj de VA aŭ ASME-kodoj, la raporto diris."Tie estas neniu indico ke Virginio direktis iun ajn en la pasinteco forigi aŭ anstataŭigi la flanĝon," ĝi diris. Aldone, vaporkaptilo estis instalita tro proksime al la fundo de la guta tubo, "la izola valvo estas papilia valvo, kio estas ne permesite sub la VA-kodo," la raporto diris. Alia problemo, la raporto diris, estis "la malkapablo izoli iun ajn el la tri ĉefaj vaporlinioj, farante neebla por la kaldronfabriko certigi la sekurecon de la tuta kaldronfabriko" La kampuso de West Haven de VA Connecticut Health Care kiel rigardite de West Springs Street la 20-an de julio 2021. Enketistoj ankaŭ akuzis la VA je mankado de proceduroj destinitaj por protekti laboristojn en danĝeraj materialaj situacioj.Lokaŭto/etikedsistemo malhelpas la vaporon esti turnita reen. ŝaltita de iu ajn krom la persono kiu malŝaltis ĝin. Laŭ la raporto: "VA-seruro kaj ĉeno estis trovitaj en la spaco proksime de la ĉambra valvo, indikante ke la sistemo eble estis ŝlosita. Tamen, ekzistas neniuj ŝtipoj, permesiloj aŭ LOTO-proceduroj por la sistemo. Neniuj oficejserĉoj trovis LOTO-tagalojn aŭ procedurojn por tiuj valvoj aŭ konstruaĵoj." Komunikado inter sekureco, akvotubaro, kaj inĝenieristiko ankaŭ malsukcesis: "La vaporkaldronfabriko ne estis sciigita pri tiu ĉesigo, nek estis informita pri daŭra ĉesigo. Estas neklare ĉu inĝenieristiko aŭ sekureco konsciis pri ĉi tiu tago. laboro en progreso," la raporto notis." La teamo estis nekapabla determini kial la entreprenisto estis en la ĉambro. La teamo trovis neniujn signojn de kroma ŝlosado trudita fare de la entreprenisto." La 12-an de majo, OSHA emisiis naŭ avizojn koncerne nesekurajn aŭ nesanajn laborkondiĉojn en Konektikuto, inkluzive de sciigado de vaporkaldronfabrikfunkciigistoj por elsaluti/etikedi eksteren sur produktadlinioj; malsukcesante informi Mulvaney. Mekanika de ĝiaj LOTO-proceduroj aŭ orda malŝalto de ekipaĵo" tiel ke kondensado povas esti drenita de la sistemo.Ĝi diris "proceduroj ne estis evoluigitaj, dokumentitaj kaj uzitaj por kontroli potenciale danĝeran energion" aŭ la teknologion uzitan por funkciigi la valvon. Krome, OSHA trovis, ke la VA ne certigis, ke la laborejo estis libera de danĝeroj, kiuj povus rezultigi morton aŭ vundon, kaj ke kontrolistoj ne estis trejnitaj pri kiel rekoni kaj redukti danĝerojn en sia areo de respondeco. Bildo de Usona Departemento pri Veteranoj "West Haven Steam Rupture, Board of Enquiry" raporta noto, datita la 15-an de aprilo 2021, montrante "Steam Line Schematic, Basement 22." OSHA antaŭe citis tri malobservojn en 2015: Kontrolante energikontrolprocedurojn almenaŭ ĉiujare; malsukcesante disponigi trejnadon post instalado de nova vaporliniovalvo en Konstruaĵo 22; kaj malsukcesado alkroĉi personan LOTO-ekipaĵon al grupigi LOTO-ekipaĵon de dungitoj. "Ĉi tiuj mortoj povus esti evititaj se dungantoj sekvus sekurecnormojn dizajnitajn por malhelpi la nekontrolitan liberigon de vaporo," OSHA regiona direktoro Steven Biassi diris tiutempe." Bedaŭrinde, ĉi tiuj konataj protektoj ne estis en loko kaj du laboristoj perdis siajn vivojn. senbezone." La Campbell Avenue-enirejo de la VA Connecticut Health Care System West Haven-kampuso, fotita la 20-an de julio 2021. Pamela Redmond, proparolanto de West Haven Medical Center en Virginio, diris en retpoŝto, ke la Virginia sistemo en Konektikuto "estis en unu stato de fluo ekde la tragediaj eventoj de la 13-a de novembro 2020. Malmola laboro estis farita por plibonigi sekurecon kaj gravaj ĝisdatigoj estis faritaj al sekurecaj proceduroj." La VA Connecticut Healthcare System West Haven-kampuso kiel vidita de Spring Street la 20-an de julio 2021. Facilities Management Services "estas en la procezo de restrukturado aŭ malmuntado de la vaporsistemo en Konstruaĵo 22. Post kiam la nova sistemo estas instalita, nova LO/TO. procedo estos evoluigita," ŝi skribis. Ŝi ankaŭ diris: "La 20-an de decembro 2020, duobla fermita kaj puriga valva sistemo estis instalita ĉe la kaldronfabriko en la vaporĉeno de Konstruaĵo 22 kie okazis la akcidento. La nova valvosistemo permesas la liberigon de stokita aŭ troa energio, ekzemple de la sistemo densigita akvo eligita de la Redmond diris, ke du gravaj konstruaĵoj spertas vaporajn ĝisdatigprojektojn, kaj la sistemo estis kontraktita por anstataŭigi la vaporkaptilojn en sia Konstruaĵo 22. "La Virginia Connecticut Ŝtato daŭre laboras proksime kun nia regiona oficejo, la Veterans Health Administration kaj OSHA por certigi la sekurecon de ĉiuj ĉe niaj lokoj de prizorgado," Redmond skribis. Senatano Richard Blumenthal, D-Conn., membro de la Komitato pri Aferoj de Veteranoj de la Senato de Usono, diris, ke li pledas por infrastruktura fonduso por "rekonstrui kaj rekonstrui la instalaĵon West Haven Virginia" kaj plurajn aliajn Virginiajn hospitalojn tra la lando. La plano de usonaj laborpostenoj de 2,65 duilionoj da usonaj dolaroj de prezidanto Joe Biden inkluzivas 18 miliardojn da dolaroj por modernigi VA-hospitalojn kaj klinikojn." Dum la meza aĝo en privataj usonaj hospitaloj estas proksimume 11, la meza aĝo en la hospitala biletujo de VA estas 58 ", diris la Blankdomo-fakta folio. "La tragedio de la 13-a de novembro estis nur la plej malbona el lastatempaj infrastrukturaj fiaskoj," diris Blumenthal. "Ĉi tiu raporto estas ekstreme konvinka; ĝi konvinkas ne nur [elstarigante] mankojn en ekzistantaj instalaĵoj, sed ankaŭ la urĝecon renovigi konstruaĵojn kaj alporti strukturojn en la 21-an jarcenton, prefere ol nur uzi pli bonajn metodojn. Lan kaj aliaj mallongperspektivaj korektoj por fliki la difektojn. Virginio devus investi en tute nova strukturo." Blumenthal diris, ke la West Haven Medical Center en Virginio devas esti rekonstruita, sed li ne povis publike taksi kiom tio kostos." Mi persone parolis kun Veterans Affairs Secretary Dennis McDonough plurfoje, kaj li estas tre konscia pri la bezono de urĝa agado," li diris.