Aruanne: Mis juhtus päeval, mil Virginia osariigis West Havenis suri kaks töötajat

VA Connecticuti tervishoiusüsteemi West Haveni ülikoolilinnak vaadatuna West Springs Streetilt 20. juulil 2021. Westport – föderaalne uurimine tuvastas, et 13. novembril 2020 tekkis ootamatult Veterans Affairs meditsiinikeskuse hoone vananevas aurutorus lihtne malmäärik. purunes neljaks tükiks, vabastades kõrgsurveauru ja tappes kaks meest. VA õnnetuse uurimine kirjeldas hommikuseid sündmusi, kirjeldades, kuidas torujuhtme leket parandama palgatud töövõtja Joseph O'Donnell sisenes pärast remonti hoone 22 keldrisse, kaasas veevärk Euel Sims juunior. juhendaja ja Seadmete ja ohutusmeetmete rike, mis viis nende surmani. Alates sellest ajast on Virginia teinud või kavandanud palju muudatusi, sealhulgas auruuuenduse projekti. Kuid aruandes öeldakse, et 2020. aasta intsidendi põhjustanud tegurid olid vanad ja enam kehtivatele materjalistandarditele mittevastavad torustikud, valesti paigaldatud ventiilid ja torud, mis viivad seisva veeni, ning väidetavalt meeste ohutuse tagamiseks vajalike protseduuride mittejärgimine. VA Connecticuti tervishoiusüsteemi West Haveni ülikoolilinnaku West Springs Streeti sissepääs, pildistatud 20. juulil 2021. Lõpuks, kui mehed torud avasid, vihises aur läbi 6-tollise toru ja rõhk oli nii suur, et äärik. keermestatud põhja tilguti vertikaalne tilguti neljaks tükiks, puhudes auru tuppa.Raport. VA uurimisaruande, mis avaldati 15. aprillil, sai New Haveni register teabevabaduse taotluse kaudu. Kõiki töötajate nimesid on muudetud. Juhtum viis West Haven Virginia ebaõnnestumise ülevaatamiseni, mille tulemuseks oli üheksa OSHA teadet ja kongressi üleskutset meditsiinikeskust uuesti üles ehitada. Aruande kohaselt sai sündmuste ahel alguse 2020. aasta oktoobris või novembris, kui Virginia julgeolekule teatati Campbell Avenue sissepääsu juures peatee lõpus asuva hoone 22 laoruumi lekkest. 6. novembril toimus veevärgiosakond pidi asbesti vähendamiseks isoleerima hoonest auru. Puhastustööd lõppesid 9. novembril ja aur jääb välja. 13. novembril lõpetasid Danbury elanik ja Danbury töövõtja Mulvaney mehaaniline aurumonteerija O'Donnell lekke parandamise kell 7.45. Kell 8.00, Navy Seabeesi veteran ja Milfordi elanik Sims teatab oma juhendajale, et kavatseb auru tagasi pöörata. Kolm meest läksid üle tänava hoone juurde, kuid Simsi juhendajal paluti avada eraldi ruum hoones 22, öeldakse raportis. O'Donnell ja Sims läksid väidetavalt hoone 22 keldri masinaruumi, et sisse lülitada auruklapp. Umbes kell 8.10 oli raportis kirjas: "Tehnosüsteemide järelevaataja kuulis tugevat pauku ja nägi trepikojast väljuvat aurujoa, mis viis masinaruumi. Katlajaamas registreeriti aururõhu kadu ... … kõrge temperatuur Häire käivitas tulekahjusignalisatsiooni ja turvaspetsialist lahkus viivitamatult hoones 22 teatatud häiret uurima. Lisaks said umbes sel ajal vigastada tehnosüsteemide juhendaja ja veel üks töötaja, kes üritasid siseneda keldrikorruse mehaanikaruumi. ." Virginia katlamaja suleti ning reageerisid West Haveni tuletõrjeosakond, Virginia osariigi politsei ja esmaabi. "Pärast auru rõhu ja temperatuuri langemist ruumis said päästetöötajad ruumi siseneda, kuid selleks ajaks olid torutöökoja juhataja ja mehaanikatöövõtja surnud," seisis aruandes. Kuni kella 13.00-ni; umbes kell 2.15 viidi kannatanu minema. Georgia osariigis Mariettas asuva Applied Technical Services poolt teostatud VA uurimine leidis, et ülekuumendatud auru eraldumine oli nii võimas, et kaks meest, kes üritasid 8x12 jala pikkuse ruumi ust lahti lükata, ei suutnud seda teha. nad kõrvetasid ta jala kuumast veest, öeldakse raportis. Pilt USA veteranide ministeeriumi aruandememost „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation”, 15. aprillil 2021, millel on näha „Pipe Configuration – Time of Investigation”. "Kui malmist äärik üles ütles, suutis 6" peaaurutoru tuppa voolata," seisis aruandes. "Ruum oli aurusurve all, kui aur hakkas piiramatust aurutorust tuppa voolama. See rõhk tekitab ukse siseküljele tuhandeid naela jõudu, sundides seda sulguma.Praegu on ust võimatu ilma raskete seadmeteta avada." Kahenädalane periood hoone 22 aurulekke esimese teate vahel Aruandes öeldakse, et surma tõenäoline põhjus oli õnnetuse kuupäev koos valesti paigaldatud tilgutitorudega. Aur suleti, "mille tulemuseks on suure kondensaadi kogunemine ja torude jahutamine, mis võib on olnud õnnetuse teguriks," öeldi selles. Kuna tilgutis on umbes kolmveerand gallonit vett, pole tühjendus- ega tühjendusventiili vaja. Uurijate sõnul oli mõranenud äärik kinnitatud tühja ääriku külge. tilguti ja oleks pidanud olema toru külge keevitatud, mitte keermestatud. Äärikud purunesid pärast "tüüpilist veehaamri suure löögimomenti", öeldakse raportis. Veehaamer on hüdrauliline lööklaine, mille põhjustab vesi või aur, mis sunnitakse ootamatult peatuma või suunda muutma ja seejärel vastu klappi või muud takistust. Tavaliselt on selle põhjuseks vee kogunemine aurutorudesse. Kui klapp avaneb ja aur siseneb mehaanilise ruumi torustikku, tabab see tilguti jahedamat vett, millel on laastavad tagajärjed." See uuenenud auruvool võib põhjustada äkilist kuumenemist ja seisva või eemaldamata kondensaadi vilkumist peaauru mis tahes tühjendamata osas. torustik," seisis aruandes. ” ja „on hallmalmäärikute äkilise rikke kõige tõenäolisem põhjus”. "Sihtäärikul tekkis ülekoormustõrge koormuse tõttu, mis ületas selle taluda," seisab aruandes. Pilt USA veteranide ministeeriumi 15. aprilli 2021. aasta aruandest "West Haveni auru purunemine, uurimisnõukogu", mis näitab "ääriku kahjustusi" hoones 22. "Aeg, mis kulus ruumi sisenemise ja ventiilide avamise vahel leitud asendisse näitab, et süsteem ei olnud korralikult uuesti pingestatud. Seda tüüpi süsteem nõuab aeglast ja järkjärgulist temperatuuri ja rõhu tasakaalustamist, " märgiti. "Töötajad on avanud 75% auruventiilist nr 1. Nad avasid ka kuulkraani, mis asub peamise aurutoru kondensaadi tagasivoolutoru filtril," seisis aruandes. Veel kaks klappi olid avatud, üks 5% kuni 6%, teine ​​avanes 11%. Pilt USA veteranide ministeeriumi aruandest „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry” 15. aprillil 2021 dateeritud aruandememost, millel on kujutatud „Keermestatud toruühendus, tilgapõhi”. "Kuulkraani avamine peaks andma töötajatele kohese tagasiside auruvoolu ja kondensaadivooluna, et tõestada, et see töötab," ütlesid uurijad. "Iga klapi avanemise täpne järjestus on ebaselge, kuid kõige parem on kõigepealt avada kondensaadivoolik." Väike kuulkraan." Kuigi aruandes öeldakse, et kuulventiili avamine tühjendab kondensaadi torust või kõrgemalt, ei tühjenda see kogu tilkumistorus olevat vett "ja see peamise aurutoru ala sisaldab endiselt 3 /4 gallonit kondensaati." Aruandes öeldakse, et 22. hoone torustik rikkus mitmeid koode. Malmist äärikud ei ole nende koodide alusel enam lubatud aurutorusüsteemides, kuid need pole VA ega ASME koodidega keelatud." ei ole tõendeid selle kohta, et Virginia oleks varem käskinud kellelgi äärikut eemaldada või asendada," öeldi seal. Lisaks paigaldati tilgutitoru põhjale liiga lähedale aurulõks, "eraldusventiil on liblikklapp, mis on ei ole VA-koodi alusel lubatud," seisis aruandes. Aruandes öeldakse, et veel üks probleem oli "suutmatus isoleerida ühtki kolmest peamisest auruliinist, mistõttu ei ole katlajaamal võimalik tagada kogu katlajaama ohutust". VA Connecticuti tervishoiusüsteemi West Haveni ülikoolilinnak 20. juulil 2021 vaadatuna West Springs Streetilt. Uurijad süüdistasid ka VA-d protseduuride puudumises töötajate kaitsmiseks ohtlikes materiaalsetes olukordades. Lukustus-/märgistussüsteem takistab auru tagasipööramist. sisse lülitanud keegi teine ​​peale selle välja lülitaja. Raporti kohaselt: “Ruumiventiili juurest leiti VA lukk ja kett, mis viitab sellele, et süsteem võis olla lukus. Süsteemi jaoks puuduvad aga lukustusmärgistuse (LOTO) logid, load ega LOTO protseduurid. Ühtegi kontoriotsingut ei leitud nende ventiilide või hoonete jaoks LOTO logisid ega protseduure." Samuti ebaõnnestus side ohutuse, torustiku ja tehnika vahel: "Katlajaama ei teavitatud sellest seiskamisest ega ka jätkuvast seiskamisest. On ebaselge, kas inseneride juhtkond või turvalisus olid sellest päevast teadlikud. töö on pooleli," märgiti aruandes."Meeskond ei suutnud kindlaks teha, miks töövõtja ruumis oli. Meeskond ei leidnud tõendeid töövõtja kehtestatud täiendava lukustamise kohta." 12. mail väljastas OSHA üheksa teatist ohtlike või ebatervislike töötingimuste kohta Connecticutis, sealhulgas teavitas katlajaamade operaatoreid tootmisliinidelt välja logimisest/sildistamisest; Mulvaney teavitamata jätmine LOTO protseduuride mehaaniline või korrapärane seiskamine", et kondensaat saaks süsteemist välja voolata. Selles öeldakse, et "protseduure ei ole välja töötatud, dokumenteeritud ega kasutatud potentsiaalselt ohtliku energia juhtimiseks" ega klapi käitamiseks kasutatud tehnoloogiat. Lisaks leidis OSHA, et VA ei taganud, et töökohal ei oleks ohte, mis võivad lõppeda surma või vigastusega, ning et juhendajaid ei koolitatud, kuidas oma vastutusalas ohte ära tunda ja neid vähendada. Pilt USA veteranide ministeeriumi aruandest „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry” 15. aprillil 2021 dateeritud aruandememost, millel on kujutatud „Steam Line Schematic, Kelder 22”. OSHA tõi varem välja kolm rikkumist 2015. aastal: energiakontrolli protseduuride kontrollimine vähemalt kord aastas; koolituse puudumine pärast uue aurutoru ventiili paigaldamist hoonesse 22; ja töötajate poolt isiklike LOTO seadmete grupi LOTO varustuse kinnitamata jätmine. "Neid surmajuhtumeid oleks saanud vältida, kui tööandjad järgiksid ohutusstandardeid, mille eesmärk oli vältida auru kontrollimatut vabanemist," ütles OSHA piirkondlik direktor Steven Biassi toona. asjatult." VA Connecticuti tervishoiusüsteemi West Haveni ülikoolilinnaku Campbell Avenue sissepääs, pildistatud 20. juulil 2021. Virginias asuva West Haveni meditsiinikeskuse pressiesindaja Pamela Redmond ütles e-kirjas, et Virginia süsteem Connecticutis on olnud seisukord pärast 13. novembri 2020 traagilisi sündmusi. Ohutuse parandamiseks on tehtud kõvasti tööd ja ohutusprotseduure on tehtud olulisi uuendusi." VA Connecticut Healthcare System West Haveni ülikoolilinnak Spring Streetilt vaadatuna 20. juulil 2021. Teenuses Facilities Management Services on käimas hoone 22 aurusüsteemi ümberkujundamine või demonteerimine. Kui uus süsteem on paigaldatud, tuleb uus LO/TO protseduur töötatakse välja," kirjutas ta. Ta ütles ka: "20. detsembril 2020 paigaldati õnnetusjuhtumi kohas asuvasse hoone 22 aurutrassi katlajaama kahekordne sulgemis- ja õhutusventiilisüsteem. Uus klapisüsteem võimaldab vabastada salvestatud või üleliigset energiat, näiteks Redmondist juhitava kondensvee süsteemist, ütles, et kahes suuremas hoones on käimas auruuuendusprojektid ja süsteemiga on sõlmitud leping selle hoone 22 aurupüüdurite asendamiseks. "Virginia Connecticuti osariik jätkab tihedat koostööd meie piirkondliku kontori, veteranide terviseameti ja OSHA-ga, et tagada kõigi meie hooldusasutustes viibivate inimeste ohutus," kirjutas Redmond. USA senati veteranide komitee liige senaator Richard Blumenthal ütles, et toetab infrastruktuurifondi loomist, mille eesmärk on "West Haven Virginia rajatise ja mitmete teiste Virginia haiglate ümberehitamine ja ülesehitamine üle kogu riigi". President Joe Bideni 2,65 triljoni dollari suurune Ameerika töökohtade plaan sisaldab 18 miljardit dollarit VA haiglate ja kliinikute moderniseerimiseks."Kuigi USA erahaiglate keskmine vanus on umbes 11 aastat, on VA haiglaportfelli keskmine vanus 58 aastat," seisis Valge Maja teabelehes. "13. novembri tragöödia oli hiljutiste infrastruktuuritõrgete halvim," ütles Blumenthal. "See aruanne on äärmiselt veenev; see ei veena mitte ainult olemasolevate rajatiste puudujääke [toonides esile], vaid ka vajadust renoveerida ja viia ehitised 21. sajandisse, mitte lihtsalt kasutada paremaid meetodeid. Lan ja muud lühiajalised parandused vigade parandamiseks. Virginia peaks investeerima täiesti uude struktuuri. Blumenthal ütles, et Virginias asuv West Haveni meditsiinikeskus tuleb uuesti üles ehitada, kuid ta ei osanud avalikult hinnata, kui palju see maksma läheks." Olen isiklikult rääkinud veteranide asjade sekretäri Dennis McDonough'ga mitmel korral ja ta on sellest väga teadlik. kiireloomulisi meetmeid," ütles ta.