Txostena: West Haven-en (Virginia) bi langile hil ziren egunean gertatu zena

VA Connecticut Health Care System-en West Haven campusa West Springs Street-etik ikusita, 2021eko uztailaren 20an. Westport - Ikerketa federalak aurkitu zuen 2020ko azaroaren 13an burdinurtuzko brida soil bat Veterans Affairs Medical Center eraikin batean zahartutako lurrun-lerro batean bat-batean. lau zatitan apurtu, presio handiko lurruna askatu eta bi gizon hiltzen dira. VAk istripuaren inguruko ikerketak goizeko gertaerak kontatu zituen, Joseph O'Donnell, kanalizazioaren ihesa konpontzeko kontratatu zuen kontratistak, konponketa egin ostean 22 eraikineko sotoan sartu zen nola deskribatu zuen, Euel Sims Jr., iturgintzarekin batera. gainbegiralea, eta Heriotza ekarri zuten ekipoen eta segurtasun neurrien porrota. Harrezkero, Virginiak aldaketa asko egin edo planifikatu ditu, lurrun berritze proiektu bat barne. Baina txostenak esan zuen 2020ko gertakarian lagundu zuten faktoreak zaharrak ziren eta egungo material estandarrak betetzen ez zituen iturgintza, gaizki instalatutako balbulak eta ura gelditzera eramaten zuten hodiak eta ustez gizonak seguru mantentzeko prozedurak ez betetzea. VA Connecticut Health Care System West Haven campuseko West Springs Street sarrera, 2021eko uztailaren 20an ateratako argazkia. Azkenean, gizonek hodiak ireki zituztenean, lurruna 6 hazbeteko hoditik irten zen, eta presioa hain zen handia non brida. tanta bertikalaren behealdera hariztatuta lau zatitan apurtuta, gelara lurruna botaz.Txostena. Apirilaren 15ean kaleratutako VA ikerketa-txostena New Haven-eko Erregistroak Informazio Askatasunaren eskaera baten bidez lortu zuen. Langileen izen guztiak editatu dira. Gertaerak West Haven Virginiaren porrota berrikustea ekarri zuen, eta OSHAren bederatzi ohar eta Kongresuari mediku zentroa berreraikitzeko deia egin zen. Txostenaren arabera, gertaeren katea 2020ko urrian edo azaroan hasi zen, Virginiako segurtasunak 22 eraikineko biltegi batean filtrazio baten berri izan zuenean, Campbell Avenue sarrerako errepide nagusiaren amaieratik gertu. Azaroaren 6an, iturgintza sailak eraikinetik lurruna isolatu behar izan zuen amiantoa murrizteko. Azaroaren 9an amaitu zituzten murrizketa lanak, eta lurruna itzalita geratzen da. Azaroaren 13an, Mulvaney Mechanical lurrun muntatzaileak Danbury-ko bizilagunak eta O'Donnell-ek ihesaren konponketak amaitu zituen 07:45ean, 08:00etan, Sims-ek, Navy Seabees-eko beteranoak eta Milfordeko bizilagunak, bere gainbegiraleari lurruna bueltatzeko asmoa duela jakinarazten dio. Hiru gizonek kale bat zeharkatu zuten eraikinera, baina Simsen arduradunari 22. eraikinean aparteko gela bat irekitzeko eskatu zioten, txostenak dioenez. lurrun-balbula. Gutxi gorabehera, 8:10ean, txostenak zioen: "Servizio-sistemaren arduradunak burrunba ozen bat entzun zuen eta makineria gelara doan eskailera-zulotik lurrun-korronte bat ateratzen ikusi zuen. Lurrun-presioaren galera... galdara-lantegian erregistratu zen. ... tenperatura altua Alarmak sute-alarma piztu zuen, eta segurtasun espezialista bat berehala joan zen 22 eraikinean jakinarazitako alarma ikertzera. Gainera, ordu horretan, zerbitzu-sistemen arduraduna eta instalazioetako beste langile bat zauritu ziren, sotoko mekanika-gelara sartzen saiatzean. ." Virginiako galdara planta itxi egin zuten, eta West Haven Suhiltzaile Departamenduak, Virginia Estatuko Poliziak eta lehen erantzunak erantzun zuten. "Gelako lurrunaren presioa eta tenperatura jaitsi ondoren, larrialdietako langileak gelara sartu ahal izan ziren, baina ordurako iturgintza-dendako arduraduna eta kontratista mekanikoa hilda zeuden", dio txostenak. 13:00ak aldera arte; 2:15ak aldera, biktima eraman zuten. Applied Technical Services-en Marietta-n (Georgia) egindako VAren ikerketa batek aurkitu zuen lurrun berotua isurtzea hain indartsua zela, non ezin izan zuten 8 x 12 metroko gelarako atea zabaltzen saiatu ziren bi gizonek. ur berotik oina erre zuten, txostenak dioenez. AEBetako Beteranoen Gaietarako Sailaren irudia "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" txostenaren memoria, 2021eko apirilaren 15ekoa, "Hodiaren konfigurazioa - Ikerketaren ordua" erakusten duena. "Burdinurtuzko brida huts egin zuenean, 6" lurrun-lerro nagusiak gelara isurtzeko gai izan zen", dio txostenak. "Gela lurrunarekin presiotuta zegoen lurrun mugarik gabeko lurrun-lerrotik lurruna gelara isurtzen hasi zenean. Presio hau. milaka kilo indarra sortzen du atearen barrualdean, ixtera behartuz.Une honetan, ezinezkoa da atea ireki ekipamendu astunik gabe". eta istripuaren data, desegoki instalatutako tanta-hodiekin konbinatuta, izan zen heriotzaren kausa ziurrenik, txostenak dioenez. istripuaren faktore bat izan da", esan du. Tantogailuan hiru litro laurden ur daudelarik, ez da drainatze-balbularik edo drainatze-balbularik behar. Ikertzaileek esan dutenez, brida pitzatua brida huts bati lotuta zegoen amaieran. tantaka eta hodiari soldatuta egon behar zen, ez hariztatua. Bridak hautsi egin ziren "inpaktu handiko une tipiko baten ondoren", txostenak dio. Ur-kolpea ura edo lurruna bat-batean gelditzera edo norabidea aldatzera behartuta egon eta gero balbula baten edo beste oztopo baten aurka kolpatzen duen uhin hidrauliko bat da. Normalean lurrun-hodietan ura pilatzearen ondorioz gertatzen da. Balbula irekitzen denean eta lurruna mekanika-gelako hodietan sartzen denean, tantakako ur freskoagoaren kontra jotzen du ondorio latzekin. "Lurrun-fluxu berritu honek bat-bateko beroketa eta geldirik edo kendu gabeko kondentsadoa eragin dezake lurrun nagusiaren edozein zatitan. hoditeria", zioen txostenak. ” eta “burdinurtu griseko briden bat-bateko porrotaren kausa litekeena da”. "Helburuko bridak gainkarga hutsegite bat izan zuen jasan zezakeenaz gaindiko karga baten ondorioz", dio txostenak. 2021eko apirilaren 15eko AEBetako Beteranoen Gaietarako Departamentuko "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" txostenaren oharrean "brida-kalteak" erakusten dituena 22 eraikinean. "Espazioan sartu eta balbulak aurkitu zuten posiziora ireki arte igarotako denbora. sistema behar bezala energizatu ez dela adierazten du sistema mota honek tenperatura eta presioaren oreka motela eta pixkanaka eskatzen du", adierazi du. "Langileek 1. lurrun-balbularen % 75 ireki dute. Lurrun-lerro nagusian kondentsatu-itzulerako iragazkian kokatutako bola-balbula ere ireki dute", esan du txostenak. Beste bi balbula ere irekita zeuden, bata %5etik %6ra, bestea %11ra irekita. AEBetako Beteranoen Gaietarako Sailaren irudia "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" txostenaren memoria, 2021eko apirilaren 15ekoa, "Threaded Pipe Connection, Drip Bottom" erakusten duena. "Bola balbula irekitzeak berehalako iritzia eman behar die langileei lurrun-fluxuaren eta kondentsatu-fluxuaren moduan funtzionatzen ari dela frogatzeko", esan dute ikertzaileek. "Balbula bakoitza irekitzen den sekuentzia zehatza ez dago argi, baina hobe da lehenik kondentsatu-lerroa irekitzea". Bola-balbula txikia." Hala ere, txostenak bola-balbula irekitzeak lineatik edo goragoko kondentsatua hustuko duela dioen arren, ez du tantaka-lerroko ur guztia hustuko "eta lurrun-lerro nagusiaren eremu honek 3 ditu oraindik. /4 litro kondentsatu." Txostenak dio 22 eraikineko iturgintzak hainbat kode urratu zituela. Burdinurtuzko bridak jada ez dira onartzen kode horien arabera lurrun-hoditeria-sistemetan, baina ez daude debekatuta VA edo ASME kodeek, txostenak dio. Ez dago frogarik Virginiak iraganean brida kentzeko edo ordezkatzeko agindu zuenik", esan zuen. Gainera, tantaka-hodiaren behealdetik lurrun-tranpa bat instalatu zen, "isolamendu-balbula tximeleta-balbula bat da, hau da. VA kodearen arabera ez da onartzen", dio txostenak. Beste arazo bat, txostenak dioenez, "hiru lurrun-lerro nagusietako bat isolatzeko ezintasuna izan da, galdara-instalazioak galdara-instalazio osoaren segurtasuna bermatzea ezinezkoa dela". VA Connecticut Health Care System-en West Haven campusa West Springs Street-etik ikusita, 2021eko uztailaren 20an. Ikertzaileek VAri ere leporatu zioten material arriskutsuen egoeran langileak babesteko diseinatutako prozedurarik ez zuela. itzali zuenak ez den edonork piztu. Txostenaren arabera: “Gelako balbularen inguruko espazioan VA sarraila eta kate bat aurkitu ziren, sistema blokeatuta egon zitekeela adieraziz. Hala ere, ez dago sistemarako blokeo-tagout (LOTO) erregistrorik, baimenik edo LOTO prozedurarik. Bulegoen bilaketetan ez da aurkitu balbula edo eraikin horien LOTO erregistroak edo prozedurak". Segurtasunaren, iturgintzaren eta ingeniaritzaren arteko komunikazioak ere huts egin zuen: "Galdara-plantari ez zioten itxialdi honen berri eman, ezta geldialdiaren berri ere. Ez dago argi ingeniaritza lidergoa edo segurtasuna egun honen berri izan ote zuten. lanak egiten ari diren", adierazi du txostenak. "Taldeak ezin izan zuen zehaztu zergatik zegoen kontratista gelan. Taldeak ez zuen kontratistak ezarritako blokeo gehigarriaren frogarik aurkitu." Maiatzaren 12an, OSHAk bederatzi ohar igorri zituen Connecticuten lan-baldintza ez-seguruei edo osasungaitzei buruzkoa, besteak beste, galdara-instalazioko operadoreei produkzio-lerroetan saioa amaitzeko / etiketatzeko jakinaraztea; Mulvaneyri ez jakinaraztea. Bere LOTOko prozeduren mekanikoa edo ekipoen itzaltze ordenatua" sistematik kondentsatua hustu ahal izateko. "Ez dira garatu, dokumentatu eta erabili energia arriskutsuak kontrolatzeko prozedurak" edo balbula funtzionatzeko erabilitako teknologia. Horrez gain, OSHAk aurkitu zuen VAk ez zuela ziurtatzen lantokia heriotza edo zauriak eragin ditzakeen arriskurik gabe zegoenik, eta gainbegiraleak ez zirela trebatu beren erantzukizun-eremuan arriskuak ezagutu eta murrizteko. AEBetako Beteranoen Gaietarako Sailaren irudia "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" txostenaren memoria, 2021eko apirilaren 15ekoa, "Steam Line Schematic, Basement 22" erakusten duena. OSHAk hiru urraketa aipatu zituen 2015ean: Energia kontrolatzeko prozedurak gutxienez urtero egiaztatzea; 22. eraikinean lurrun-lerroaren balbula berria instalatu ondoren prestakuntza ez ematea; eta langileek LOTO ekipamendu pertsonalak LOTO ekipamenduari ez eranstea. "Herrialdi hauek saihestu zitezkeen enpresaburuek lurruna kontrolik gabe isurtzea saihesteko diseinatutako segurtasun-arauak jarraituz gero", esan zuen Steven Biassi OSHAko eskualdeko zuzendariak garai hartan. "Tamalez, babes ezagun hauek ez zeuden indarrean eta bi langilek bizia galdu zuten. alferrik». VA Connecticut Health Care System West Haven campuseko Campbell Avenue sarrera, 2021eko uztailaren 20an argazkia. Pamela Redmond Virginiako West Haven Medical Center-eko bozeramaileak mezu elektroniko batean esan zuen Connecticuteko Virginia sistema "batean egon dela". 2020ko azaroaren 13ko gertaera tragikoetatik aurrerako egoera. Lan handia egin da segurtasuna hobetzeko eta eguneratze handiak egin dira segurtasun prozeduretan". VA Connecticut Healthcare System West Haven campusa Spring Street-etik ikusita, 2021eko uztailaren 20an. Instalazioen Kudeaketa Zerbitzuak "22 eraikineko lurrun-sistema birdiseinatzeko edo desmuntatzeko prozesuan dago. Sistema berria instalatu ondoren, LO/TO berri bat prozedura garatuko da", idatzi zuen. Honela ere esan zuen: "2020ko abenduaren 20an, istripua gertatu zen 22 eraikineko lurrun nagusiko galdara-lantegian ixteko eta purgatzeko balbula sistema bikoitz bat instalatu zen. Balbula sistema berriak biltegiratutako edo soberan dagoen energia askatzeko aukera ematen du, adibidez Redmond-etik isuritako ur kondentsatutik, esan zuen bi eraikin nagusi lurrun-berritze proiektuak jasaten ari direla, eta sistema 22 eraikineko lurrun-tranpak ordezkatzeko kontratatu da. "Virginia Connecticut Estatuak gure eskualdeko bulegoarekin, Beteranoen Osasun Administrazioarekin eta OSHArekin lankidetza estuan jarraitzen du gure arreta guneetan guztion segurtasuna bermatzeko", idatzi zuen Redmondek. Richard Blumenthal senatariak, D-Conn., AEBetako Senatuko Beteranoen Gaietarako Batzordeko kideak, esan zuen "West Haven Virginiako instalazioak berreraiki eta berreraikitzeko" azpiegitura funts baten alde egiten duela eta herrialde osoko Virginiako beste hainbat ospitale. Joe Biden presidentearen 2,65 bilioi dolarreko enplegu planak 18.000 milioi dolar barne hartzen ditu VAko ospitaleak eta klinikak modernizatzeko. "AEBetako ospitale pribatuetako batez besteko adina 11 ingurukoa den arren, VAko ospitale-zorroaren batez besteko adina 58koa da", esan zuen Etxe Zuriko fitxak. "Azaroaren 13ko tragedia azken azpiegituren akatsen artean okerrena izan zen", esan zuen Blumenthalek. "Txosten hau oso konbentzigarria da; sinesgarria da ez bakarrik [nabarmendu] dauden instalazioen gabeziak, baizik eta eraikinak berritzeko eta egiturak XXI. Lan eta epe laburreko beste konponketak akatsak adabakitzeko. Virginiak egitura berri batean inbertitu beharko luke». Blumenthalek esan zuen Virginiako West Haven Medical Center berreraiki behar dela, baina ezin izan zuen publikoki kalkulatu zenbat kostatuko litzatekeen. "Pertsonalki hitz egin izan dut Dennis McDonough Beteranoen Gaietarako idazkariarekin, eta oso jakitun da beharrezkoa dela. premiazko neurriak», esan zuen.