گزارش: روزی که دو کارگر در وست هیون ویرجینیا جان باختند، چه اتفاقی افتاد

پردیس West Haven در VA Connecticut از خیابان وست اسپرینگز در 20 ژوئیه 2021. وستپورت - تحقیقات فدرال نشان داد که در 13 نوامبر 2020، یک فلنج چدنی ساده در یک خط بخار کهنه در یک ساختمان مرکز پزشکی امور کهنه‌سربازان به طور ناگهانی به چهار تکه شد و بخار پرفشار آزاد کرد و دو مرد را کشت. تحقیقات VA در مورد این حادثه وقایع صبح را بازگو می کند و توضیح می دهد که چگونه جوزف اودانل، پیمانکاری که برای تعمیر نشتی در خط لوله استخدام شده بود، پس از تعمیر وارد زیرزمین ساختمان 22 شد و اوئل سیمز جونیور، لوله کش را همراهی کرد. ناظر، و شکست تجهیزات و اقدامات ایمنی که منجر به مرگ آنها شد. از آن زمان، ویرجینیا تغییرات زیادی از جمله یک پروژه ارتقاء بخار ایجاد کرده یا برنامه ریزی کرده است. اما در این گزارش آمده است که عوامل مؤثر در حادثه 2020 شامل لوله کشی قدیمی بوده و دیگر با استانداردهای فعلی مواد مطابقت ندارد، دریچه ها و لوله های نادرست نصب شده منجر به راکد شدن آب و ظاهراً رعایت نکردن روش هایی برای ایمن نگه داشتن مردان است. ورودی خیابان وست اسپرینگز پردیس VA Connecticut Health Care System West Haven، در 20 ژوئیه 2021 عکس گرفته شد. در نهایت، زمانی که مردان لوله ها را باز کردند، بخار از لوله 6 اینچی عبور کرد و فشار آنقدر زیاد بود که فلنج رزوه ای به پایین قطره چکان عمودی به چهار تکه تقسیم شده و بخار را به داخل اتاق می دمد. گزارش. گزارش تحقیقات VA که در 15 آوریل منتشر شد، توسط اداره ثبت نیوهون از طریق درخواست آزادی اطلاعات به دست آمد. نام همه پرسنل ویرایش شده است. این حادثه منجر به بررسی شکست وست هاون ویرجینیا شد که در نتیجه 9 اخطار OSHA و درخواست از کنگره برای بازسازی مرکز پزشکی انجام شد. بر اساس این گزارش، زنجیره رویدادها در اکتبر یا نوامبر 2020 آغاز شد، زمانی که امنیت ویرجینیا از نشتی در یک انباری در ساختمان 22، نزدیک انتهای جاده اصلی در ورودی خیابان کمپبل مطلع شد. در 6 نوامبر، بخش لوله کشی موظف شد بخار را از ساختمان جدا کند تا آزبست کاهش یابد. کار کاهش در 9 نوامبر تکمیل شد و بخار خاموش باقی می ماند. در 13 نوامبر، اودانل، ساکن دانبری و پیمانکار دانبری، مونتاژ کننده بخار مکانیکال، تعمیرات نشت را در ساعت 8:00 در ساعت 7:45 به پایان رساند، سیمز، کهنه سرباز دریایی Seabees و ساکن میلفورد، به سرپرست خود اطلاع می دهد که قصد دارد بخار را برگرداند. در این گزارش آمده است که این سه مرد از خیابانی به سمت ساختمان عبور کردند، اما از سرپرست سیمز خواسته شد تا اتاقی جداگانه در ساختمان 22 باز کند. بنا بر گزارش ها، اودانل و سیمز به سمت اتاق ماشین آلات زیرزمین در ساختمان 22 رفتند تا آن را روشن کنند. شیر بخار تقریباً در ساعت 8:10، در این گزارش آمده است: "سرپرست سیستم برق صدای بلندی شنید و جریان بخاری را دید که از راه پله منتهی به اتاق ماشین آلات خارج می شود. کاهش فشار بخار ... در کارخانه دیگ بخار ثبت شده است. ... درجه حرارت بالا زنگ هشدار آتش را به صدا درآورد و یک متخصص امنیتی فوراً برای بررسی زنگ هشدار گزارش شده در ساختمان 22 رفت. " کارخانه دیگ بخار ویرجینیا تعطیل شد و اداره آتش نشانی وست هاون، پلیس ایالت ویرجینیا و نیروهای اولیه واکنش نشان دادند. در این گزارش آمده است: «پس از کاهش فشار بخار و دمای اتاق، پرسنل اورژانس توانستند وارد اتاق شوند، اما در این زمان ناظر لوله‌کشی و پیمانکار مکانیکی مرده بودند. تا حدود ساعت 13:00؛ حدود ساعت 2:15 مقتول را بردند. یک تحقیق در مورد VA توسط Applied Technical Services در ماریتا، جورجیا، نشان داد که انتشار بخار فوق گرم آنقدر قوی بود که دو مرد که سعی کردند در اتاق 8 در 12 فوتی را فشار دهند، نتوانستند. در این گزارش آمده است که پای او از آب داغ سوخته است. تصویر از وزارت امور کهنه سربازان ایالات متحده، یادداشت گزارش «پارگی بخار غرب، بررسی هیئت تحقیق»، به تاریخ 15 آوریل 2021، که «پیکربندی لوله - زمان بررسی» را نشان می‌دهد. در این گزارش آمده است: «هنگامی که فلنج چدنی از کار افتاد، خط بخار اصلی 6 اینچی توانست به داخل اتاق تخلیه شود. هنگامی که بخار از خط بخار نامحدود به داخل اتاق جاری شد، اتاق تحت فشار بخار قرار گرفت. هزاران پوند نیرو در داخل در ایجاد می کند و آن را مجبور به بسته شدن می کند. در این مرحله، باز کردن درب بدون تجهیزات سنگین غیرممکن است." فاصله دو هفته ای بین اولین گزارش نشت بخار در ساختمان 22 در این گزارش آمده است که تاریخ حادثه همراه با لوله‌های قطره‌ای که به درستی نصب نشده‌اند، دلیل احتمالی مرگ بوده است. بخار خاموش شده است، "که منجر به تجمع میعانات و خنک شدن لوله‌ها شده است، که ممکن است ممکن است یکی از عوامل این حادثه بوده است.» با وجود حدود سه چهارم گالن آب در قطره چکان، نیازی به تخلیه یا دریچه تخلیه نیست. محققان گفتند که فلنج ترک خورده به فلنج خالی در انتهای آن متصل شده است. قطره چکان و باید به لوله جوش داده می شد، نه رزوه. این گزارش می‌گوید که فلنج‌ها پس از «یک لحظه معمولی با ضربه‌ی زیاد چکش آب» پاره شده‌اند. چکش آبی یک موج شوک هیدرولیکی است که توسط آب یا بخار به‌طور ناگهانی مجبور به توقف یا تغییر جهت شده و سپس به دریچه یا مانع دیگر برخورد می‌کند. معمولاً به دلیل تجمع آب در لوله های بخار ایجاد می شود. هنگامی که دریچه باز می شود و بخار وارد لوله های اتاق مکانیکی می شود، با عواقب مخربی به آب خنک کننده در قطره چکان برخورد می کند." این جریان مجدد بخار ممکن است باعث گرم شدن ناگهانی و چشمک زدن میعانات راکد یا خارج نشده در هر قسمت تخلیه نشده از بخار اصلی شود. در این گزارش آمده است. » و « محتمل ترین علت خرابی ناگهانی فلنج های چدن خاکستری است». در این گزارش آمده است: «فلنج هدف به دلیل باری بیش از حدی که می‌توانست، دچار شکست اضافه بار شد». تصویری از گزارش 15 آوریل 2021 وزارت امور کهنه سربازان ایالات متحده "پارگی بخار وست هاون، هیئت تحقیق" که "آسیب فلنج" را در ساختمان 22 نشان می دهد. "زمان سپری شده بین ورود به فضا و باز کردن دریچه ها به موقعیتی که پیدا کردند. نشان می دهد که این سیستم به درستی دوباره انرژی داده نشده است. در این گزارش آمده است: "کارگران 75 درصد شیر بخار شماره 1 را باز کرده اند. آنها همچنین شیر توپی را که روی فیلتر اصلی خط برگشت میعانات گازی خط بخار قرار دارد، باز کردند." دو شیر دیگر نیز باز بودند، یکی 5 تا 6 درصد، دیگری 11 درصد باز بود. تصویر از وزارت امور کهنه سربازان ایالات متحده گزارش یادداشت «پارگی بخار وست هاون، هیئت تحقیق»، به تاریخ 15 آوریل 2021، که «اتصال لوله رزوه‌ای، پایین قطره‌ای» را نشان می‌دهد. محققان گفتند: "باز شدن شیر توپی باید بازخورد فوری به کارگران را در قالب جریان بخار و جریان میعانات ارائه دهد تا ثابت کند که کار می کند." ترتیب دقیق باز شدن هر شیر مشخص نیست، اما بهتر است ابتدا خط میعانات گازی باز شود. شیر توپی کوچک." با این حال، در حالی که گزارش می گوید که باز کردن شیر توپی باعث تخلیه میعانات از خط یا بالاتر می شود، تمام آب در خط قطره تخلیه نمی شود "و این منطقه از خط بخار اصلی همچنان شامل 3 است. /4 گالن میعانات گازی." در این گزارش آمده است که لوله کشی ساختمان 22 چندین کد را نقض می کند. فلنج های چدنی تحت این قوانین دیگر در سیستم های لوله کشی بخار مجاز نیستند، اما توسط کدهای VA یا ASME منع نمی شوند." هیچ مدرکی وجود ندارد که ویرجینیا در گذشته به کسی دستور داده است که فلنج را جدا کند یا تعویض کند. طبق کد VA مجاز نیست.» گزارش می‌گوید مشکل دیگر «ناتوانی در جداسازی هر یک از سه خط بخار اصلی است که باعث می‌شود کارخانه دیگ بخار نتواند از ایمنی کل دیگ بخار اطمینان حاصل کند». پردیس West Haven در VA Connecticut از خیابان وست اسپرینگز در 20 ژوئیه 2021 مشاهده می شود. محققان همچنین VA را به نداشتن رویه هایی که برای محافظت از کارگران در موقعیت های خطرناک مواد طراحی شده است، متهم کردند. یک سیستم قفل/تاگوت از برگشت بخار جلوگیری می کند. توسط هر کس دیگری غیر از شخصی که آن را خاموش کرده است. بر اساس این گزارش: یک قفل و زنجیر VA در فضای نزدیک شیر اتاق پیدا شد که نشان می‌دهد ممکن است سیستم قفل شده باشد. با این حال، هیچ گزارش، مجوز یا رویه LOTO برای سیستم وجود ندارد. هیچ جستجوی دفتری سیاهه‌های مربوط یا رویه‌های LOTO را برای این شیرها یا ساختمان‌ها پیدا نکرد.» ارتباط بین ایمنی، لوله‌کشی و مهندسی نیز ناموفق بود: «به کارخانه دیگ بخار از این خاموشی اطلاع داده نشد، و همچنین از ادامه تعطیلی اطلاع داده نشد. مشخص نیست که آیا رهبری مهندسی یا امنیت از این روز آگاه بودند یا خیر. کار در حال انجام است.» این گزارش خاطرنشان کرد: «تیم نتوانست دلیل حضور پیمانکار در اتاق را تعیین کند. تیم هیچ مدرکی مبنی بر قفل اضافی اعمال شده توسط پیمانکار پیدا نکرد.» در 12 مه، OSHA 9 اخطار در مورد شرایط کاری ناایمن یا ناسالم در کانکتیکات صادر کرد، از جمله به اپراتورهای کارخانه دیگ بخار برای خروج از خطوط تولید و عدم اطلاع رسانی به مولوینی. روش های مکانیکی LOTO یا خاموش کردن منظم تجهیزات" به طوری که میعانات را می توان از سیستم تخلیه کرد. در آن آمده است: "روش هایی برای کنترل انرژی بالقوه خطرناک" یا فناوری مورد استفاده برای کارکرد دریچه ایجاد نشده است، مستند شده و استفاده نشده است. علاوه بر این، OSHA دریافت که VA اطمینان نمی‌دهد که محل کار عاری از خطراتی است که می‌تواند منجر به مرگ یا آسیب شود، و سرپرستان در مورد نحوه تشخیص و کاهش خطرات در حوزه مسئولیت خود آموزش ندیده‌اند. تصویر از وزارت امور کهنه سربازان ایالات متحده گزارش یادداشت «پارگی بخار وست هاون، هیئت تحقیق»، مورخ 15 آوریل 2021، که «شماتیک خط بخار، زیرزمین 22» را نشان می دهد. OSHA قبلاً در سال 2015 به سه تخلف اشاره کرده بود: بررسی رویه‌های کنترل انرژی حداقل سالیانه. عدم ارائه آموزش پس از نصب شیر جدید خط بخار در ساختمان 22؛ و عدم اتصال تجهیزات شخصی LOTO به تجهیزات گروهی LOTO توسط کارکنان. استیون بیاسی، مدیر منطقه ای OSHA در آن زمان گفت: «اگر کارفرمایان از استانداردهای ایمنی طراحی شده برای جلوگیری از انتشار بی رویه بخار پیروی می کردند، می شد از این تلفات جلوگیری کرد.» متأسفانه، این حفاظت های شناخته شده وجود نداشت و دو کارگر جان خود را از دست دادند. بی جهت." ورودی خیابان کمپبل پردیس سیستم مراقبت بهداشتی VA Connecticut West Haven، در 20 ژوئیه 2021 عکس گرفته شده است. پاملا ردموند، سخنگوی مرکز پزشکی West Haven در ویرجینیا، در ایمیلی گفت که سیستم ویرجینیا در کانکتیکات "در یک وضعیت نوسان از وقایع غم انگیز 13 نوامبر 2020. کار سختی برای بهبود ایمنی انجام شده است و به روز رسانی های عمده در روش های ایمنی انجام شده است." پردیس VA Connecticut Healthcare System West Haven همانطور که از خیابان اسپرینگ در 20 ژوئیه 2021 مشاهده شده است. خدمات مدیریت تسهیلات "در حال طراحی مجدد یا از بین بردن سیستم بخار در ساختمان 22 است. پس از نصب سیستم جدید، یک LO/TO جدید روش توسعه خواهد یافت،" او نوشت. وی همچنین گفت: در تاریخ 20 دسامبر 2020، یک سیستم شیر قطع و هوای دوبل در کارخانه دیگ بخار در قسمت اصلی بخار ساختمان 22 که در آن حادثه رخ داد، نصب شد. سیستم شیر جدید اجازه آزادسازی انرژی ذخیره شده یا مازاد را می دهد، به عنوان مثال از سیستم تخلیه آب متراکم شده از ردموند گفت که دو ساختمان بزرگ در حال انجام پروژه های ارتقاء بخار هستند و این سیستم برای جایگزینی تله های بخار در ساختمان 22 خود قرارداد بسته است. ردموند نوشت: «ایالت ویرجینیا کانکتیکات به همکاری نزدیک با دفتر منطقه‌ای ما، اداره بهداشت کهنه سربازان و OSHA ادامه می‌دهد تا از ایمنی همه افراد در مکان‌های مراقبت اطمینان حاصل شود. سناتور ریچارد بلومنتال، دی-کانون، عضو کمیته امور کهنه سربازان سنای ایالات متحده، گفت که او از ایجاد یک صندوق زیرساخت برای "بازسازی و بازسازی تاسیسات وست هاون ویرجینیا" و چندین بیمارستان دیگر ویرجینیا در سراسر کشور حمایت می کند. برنامه شغلی 2.65 تریلیون دلاری رئیس جمهور جو بایدن در آمریکا شامل 18 میلیارد دلار برای مدرن سازی بیمارستان ها و کلینیک های VA می شود.» در برگه اطلاعات کاخ سفید آمده است در حالی که میانگین سنی در بیمارستان های خصوصی ایالات متحده حدود 11 سال است، میانگین سنی در مجموعه بیمارستان های VA 58 سال است. بلومنتال گفت: «تراژدی 13 نوامبر بدترین خرابی زیرساخت های اخیر بود.» این گزارش بسیار متقاعدکننده است. این نه تنها کاستی‌ها را در امکانات موجود متقاعد می‌کند، بلکه به جای استفاده از روش‌های بهتر، نیاز به نوسازی ساختمان‌ها و آوردن سازه‌ها به قرن بیست و یکم را نیز ضروری می‌کند. Lan و سایر اصلاحات کوتاه مدت برای رفع عیوب. ویرجینیا باید در یک ساختار کاملا جدید سرمایه گذاری کند. بلومنتال گفت که مرکز پزشکی وست هاون در ویرجینیا نیاز به بازسازی دارد، اما او نمی تواند به طور علنی تخمین بزند که چقدر هزینه دارد." اقدام عاجل» گفت.