Aamulla 5. syyskuuta 2008 putkimies kutsuttiin yritykseen A-1 Mushroom Substratum Ltd. Langleyssa, British Columbiassa. Tämä oli toinen kerta muutaman päivän sisällä. Siellä hän havaitsi, että pumppuhuoneen pohjassa oleva tuloputki oli täysin tukossa…
Aamulla 5. syyskuuta 2008 putkimies kutsuttiin yritykseen A-1 Mushroom Substratum Ltd. Langleyssa, British Columbiassa. Tämä oli toinen kerta muutaman päivän sisällä. Siellä hän havaitsi, että pumppuhuoneen pohjan tuloputki oli täysin tukossa, ja ilmoitti sienikompostointilaitoksen esimiehelle, että tarvitaan jäteveden pumppaukseen perehtynyt yritys.
Sen sijaan kaksi työntekijää yritti valvojan ohjauksessa poistaa putkilinjan läppäventtiilin tukos. Sekunneissa laipan avaamisesta työntekijä kaatui kasvot alas veteen aidan pohjalla, jonka uskottiin olevan rikkivetykaasun (H2S) äkillisen vapautumisen vuoksi happivajaisessa ympäristössä.Hän kuolee.
Lähiminuuttien aikana kahdella potentiaalisella pelastajalla usean työnantajan sienien istutus- ja jalostusliiketoiminnasta on samanlainen kohtalo. Kaksi muuta työntekijää - onneksi - kärsivät lähes kohtalokkaasta, peruuttamattomasta aivovauriosta.
Marraskuun lopussa julkaistussa tutkintaraportissa WorkSafeBC tuo esiin joukon puutteita laitoksen suunnittelussa, rakentamisessa ja käytössä. Hallitus totesi, että tutkinta saattaa olla "TorkSafeBC:n historian monimutkaisin. ” ”Työpaikan avainalueilla vieraileminen vie kuukausia; kestää useita kuukausia ymmärtääkseen täysin asiaan liittyvät teolliset prosessit ja tapahtumat viiden vuoden sisällä. Esiin tulevien tapahtumien ja päätösten kronologinen järjestys.q
Sinä syyskuun päivänä kaksi työntekijää yritti tyhjentää tukkeutunutta putkea upotetussa pumppukammiossa, kun heidän esimiehensä tarkkaili noin kolmen metrin korkeudelta rakennuksen sisäänkäynnistä. Työntekijät seisoivat prosessivedessä ja lieteessä, johon oli kertynyt noin 40 cm kattilan pohjassa, poistettiin 8 ruostunutta pulttia venttiilin laipasta ja asensin löysästi 4 uutta pulttia pitämään venttiili paikallaan.
Noin kello 17.00 yksi työntekijöistä työnsi ruuvitaltalla ylälaipan irti venttiilistä ja sitten toisella ruuvimeisselillä poisti oljet, lietteen ja muut venttiiliin juuttuneet materiaalit. ”Pieni määrä nestettä alkoi valua ulos ”, WorkSafeBC:n tutkintaraportti Richmondissa, British Columbiassa totesi.
Kun työntekijä otti oljen pois, hän valitti esimiehelle hajusta, mikä sai työnjohtajan päästämään työntekijän pois vajasta.
Venttiilin työntekijä otti askeleen ja kaatui sitten kasvot veteen ja lieteeseen. Esimies kiipesi alas ja auttoi toista työntekijää tukemaan reagoimattoman työntekijän istuma-asentoon aidan seinää vasten. Esimies soitti sitten omistajalle hätäapua varten. .
Kun ensihoitajat saapuivat noin klo 17.20, he havaitsivat, että aidan ulkopuolella ollut valvoja oli eksyksissä ja kärsi hengitysvaikeudesta.” Ambulanssihenkilöstö huomasi epämiellyttävän hajun, epäili vaarallista ilmapiiriä ja päätti vetäytyä rakennuksesta. aidan alue”, WorkSafeBC raportoi ja esti muita tikkailla käsiksi tulleita työntekijöitä pääsemästä aitoon.
Yhteensä viisi työntekijää kolmesta jalostuslaitoksen muodostavasta yrityksestä - A-1 Mushroom Substratum, HV Truong Ltd. (sieniviljelyyritys) ja Farmers' Fresh Mushrooms Inc. (pakkaus- ja markkinointiyhtiö) poistettiin turvakoti. Ut Van Tran, 35, Chi Wai Chan, 55, ja Han Duc Pham, 47, kuolivat; Tchen Phan on edelleen pyörätuolissa ja Michael Phan on koomassa.
WorkSafeBCosin raportti toi esiin monia puutteita: työterveys- ja työturvallisuusjärjestelmän puuttuminen paikan päällä; anaerobisten (anaerobisten) olosuhteiden korjaamisen epäonnistuminen prosessisäiliössä, joka pumppaa vettä putkilinjan läpi, mikä johtaa H2S:n kerääntymiseen tuloputkeen; suojan puute kiinteiden aineiden pääsyä vastaan putkilinjaan Tekniset säädöt; säännösten noudattamatta jättäminen; puutteita tilojen suunnittelussa, rakentamisessa ja käytössä vuodesta 2004 lähtien.
WorkSafeBC:n tutkimusjohtaja Jeff Dolan sanoi: pYmmärrämme, että näiden perheiden on odotettava pitkään saadakseen lisätietoja siitä, mitä heidän läheisilleen tapahtui. Syyt ymmärretään, sanottiin lehdistötiedotteessa.
Elokuussa 2010 A-1 Mushroom Substratum, HV Truong ja 4 henkilöä saivat 29 työterveys- ja työturvallisuusmaksua.Seuraavan vuoden toukokuussa kaksi yritystä ja kolme henkilöä myönsivät syyllisyytensä 10 kokonaismääräykseen, jotka olivat laiminlyöneet terveyden ja turvallisuuden varmistamisen. työntekijöiden turvallisuus; työntekijöiden tiedottamisen, ohjauksen, koulutuksen ja valvonnan tarjoaminen; ja varmistaa, että ahtaiden tilojen vaarat eliminoidaan tai minimoidaan Ja suorita niihin liittyvät työt turvallisesti.
Viime marraskuussa annettu tuomio päättyi 200 000 dollarin sakolla A-1 Mushroom Substratumille (nyt konkurssiin), 120 000 dollarilla HV Truongille ja 15 000, 10 000 ja 5 000 dollarilla näille kolmelle.
Brittiläisen Kolumbian uuden demokraattisen puolueen työarvostelija Raj Chouhan on yksi kovempaa tuomiota vaativista kuoroista. Chouhan kuvaili lopullista rangaistusta ranneiskuksi. Hän kertoi, että pnämä perheet todella toivovat saavansa jotain auttaakseen muita perheitä ja muita työntekijöitä
Kuolemaan johtaneiden olosuhteiden selvittämiseksi on otettava huomioon laitoksen sienien kompostointiprosessi. 3D-animaatiomallissa WorkSafeBC huomautti, että putkisto on rakennettu tuottamaan makeaa vettä ja prosessivettä. suuresta erillisestä vesisäiliöstä aidatulla alueella. Sekoitettu vesi pumpataan sitten sarjan putkia pitkin; ensin kompostiastiaan ja sitten ruiskutetaan olkia, kananlantaa ja maatalouskipsiä sisältävään kompostipinoon.
Käyttöongelmien ja vähentyneen kompostituotannon vuoksi prosessivesisäiliöt ja suljetut alueet kuitenkin täyttyvät prosessivedellä, oljella ja lieteellä. Pumppujen ja putkien jäätymisen estämiseksi talvella aita rakennettiin suojaseinää vasten vuonna 2007.
Olennaista on myös prosessiveden kiertojärjestelmän suunnittelu ja rakentaminen, joka imee prosessivettä säiliön pohjalta tuloputkeen. WorkSafeBC-raportin mukaan tämä johti tukkeutumiseen ja anaerobisiin olosuhteisiin putkistossa.
Raportissa todettiin: pKoska oljet ja liete ovat laskeutuneet säiliön pohjalle, nämä materiaalit pääsevät väistämättä putkistoon ja estävät veden virtauksen tai muodostavat tukos.q
Yhdessä prosessiveden kysynnän vähenemisen kanssa Langleyn kaupunki sulki kompostointilaton vuoden 2007 lopulla säädösrikkomusten vuoksi - tämä tarkoittaa, että järjestelmään tuleva vesi pysyy pidempään ja putkien läpi virtaustiheys vähenee ja lisääntyy. Veden kasvu pysähtyy ja tukee anaerobista toimintaa.
Raportissa selitetään: p Ongelmaa pahentaa se, että ei ole keinoja edistää [prosessi]säiliöön tulevan happipitoisen veden kiertoa ja tasaista sekoittumista säiliön pohjalle kertyneen veden, lietteen ja kiintoaineiden kanssa.
Syytettyjen puolustusasianajaja Les Mackoff sanoi, että omistajat työskentelevät näiden ihmisten kanssa päivittäin ja he tuntevat olonsa kauhealta tästä tapahtumasta.q
Mackoff kertoi, että ennen kuolemaan johtanutta tapausta omistaja oli palkannut asiantuntijoita ja pyytänyt teknisiä neuvoja biosuodattimien asentamiseen hajujen mahdollisuuden minimoimiseksi. Hän kuitenkin huomautti, että "rakennus on viallinen. Laitos on kärsinyt vakavasta häiriöstä."
Neil McManus on sertifioitu teollisuushygienisti NorthWest Occupational Health & Safetysta Vancouverista. Hän sanoi, että hänen näkemyksensä on, että insinöörit hallitsevat työturvallisuutta, koska "heidän suunnittelunsa luovat työolosuhteet, jotka vaikuttavat muihin."
McManus sanoi, että hänen kokemuksensa perusteella useimmissa kompostointitoiminnoissa on uppopumput ja irrotettavat pumput. Hän lisäsi, että ilman näitä ihmisten pitäisi mennä "huoneeseen korjaamaan pumppua tai jotain, joka estää sen."
David Nguyen, maatalouden terveys- ja turvallisuusasiantuntija Farm and Ranch Safety and Health Associationista (FARSHA) Langleyssa, Brittiläisessä Kolumbiassa, sanoi, että tapaus "avasi kaikkien silmät tällä alalla". .Nguyen kertoi vierailleensa työpaikalla ja työskennelleen työnantajien kanssa tapahtuman jälkeen parantaakseen työhön liittyvää terveyttä ja turvallisuutta.
Hän sanoi, että tekniset ongelmat ovat ongelma, mutta hän lisäsi, että hänen mielestään muut asiat, kuten ennaltaehkäisevät toimenpiteet suljetun tilan riskien arvioinnissa, vaarojen tunnistamisessa ja altistumisen hallinnassa, voivat auttaa estämään onnettomuuksia.
Näiden merkkien lukeminen voi myös auttaa ehkäisemään. Noin kaksi kuukautta ennen tuota kohtalokasta päivää, 15. heinäkuuta 2008, British Columbia Farm Industry Review Committee vastaanotti kaupunginvaltuutettu Charlie Fox ja hänen vaimonsa valituksia kompostointitoiminnon hajusta ja jätevedestä.
Kaupunki on aloittanut oikeustoimet sulkemalla laitoksen toisen kerran. Itse asiassa toisen valituksen oikeudenkäynti on tarkoitus pitää kolme päivää onnettomuuden jälkeen.
"Tragedia tapahtui siellä, missä tiesimme hajun tulevan ulos, koska se oli pohjimmiltaan peittämätön nielu", Fox väitti." Minun mielestäni ongelma on, että liete tulee ulos myöhemmin ja pysyy näissä valtavassa avoimessa sedimentaatiossa", hän sanoi. tankit."
McManus kertoi, että alle vuosi Langleyn tapauksen jälkeen hän vieraili toisella sienitilalla British Columbiassa, missä hän näki saman "toimintamekanismin" ja löysi "yllättävän korkean pitoisuuden" pumppuasemalta. "H2S.
"Meidän on lähdettävä sieltä välittömästi", hän muisteli. "Ennen muutosta haju oli nolla. Nenäni kertoi minulle, että täällä oli H2S, ja katsoin ympärilleni enkä nähnyt mitään muutosta selittämään tapahtuvaa. Se oli pumppu. Näimme vaahdon pohjassa", McManner sanoi.
Hän arveli, että "nesteen yläpuolella kelluva vaahto voi vangita ainakin yhden paineilmakehän", joista osa voi olla H2S:ää." Tämä on erittäin rajoitettu järjestelmä ja erittäin epävakaa. Joten jos pidätät H2S-molekyylejä kuplassa sakeutuneessa nesteessä ja kohdistat siihen puhdasta voimaa ja löysät nesteen, niin kuplassa on liuos poistunut”, hän sanoi. ”Syyllinen meni pian ohi… Kun tutkijat lähtivät etsimään kuoleman syystä, he eivät löytäneet mitään."
WorkSafeBCosin raportissa todettiin, että kun townosin palopäällikkö mittasi aidan ilman noin klo 17.30, rikkivetypitoisuus oli 36 miljoonasosaa (ppm) ja happipitoisuus 15 % liian korkea ja liian korkea. Matala. Vain 22 minuutin kuluttua kaasupitoisuus putosi 6 ppm:ään ja normaali happipitoisuus oli 20,9 %.
Nämä pitoisuudet ovat jyrkässä ristiriidassa WorkSafeBC-laskennan kanssa 29. tammikuuta 2009 (viisi kuukautta myöhemmin), jolloin venttiili poistettiin ja ilmaa venttiilin alla olevasta imuputkesta mitattiin.pH2S-pitoisuus ylittää 500 ppm (maksimilukema monitori), mikä osoittaa, että putkilinjan anaerobiset olosuhteet voivat nostaa H2S-pitoisuuden riittävän korkeaksi aiheuttamaan tajuttomuuden ja nopean kuoleman, q tutkimusraportissa todetaan.
Miksi yksi vajaan työntekijä ei reagoinut muutamassa sekunnissa H2S:n vapautumisen jälkeen ja kuoli myöhemmin, kun taas toinen selvisi?
"Kun tarkastelet työhygieniaa, samat aineet eivät vaikuta kaikkiin samalla tavalla", selittää Shirley Gray, työhygienisti Nova Scotian työ- ja korkeakoulutusosastosta Halifaxissa. "Tupakoitsijoita on paljon. siellä. Kaikki eivät saa keuhkosyöpää”, Gray antoi esimerkin.
Hän sanoi, että tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa vasteeseen altistumiseen, ovat ilmanvaihto, vapautumiskohdan läheisyys ja hengitystiheys." [Työntekijä] olisi voinut tehdä enemmän työtä ja integroitua aktiivisesti useampaan ympäristöön kuin muut hänen vieressään", hän huomautti. ulos.
Gray raportoi, että kaikki kaasut korvaavat hapen, mutta tätä varten pitoisuuden on oltava erittäin korkea.” Jotta voit korvata yhden prosentin hapesta, sinulla on oltava erittäin korkea pitoisuus”, hän sanoi, vaikka toinen mahdollisuus voisi olla happi. scavenger, "se itse asiassa sitoo happea ja vie sen pois ilmakehästä."
McManus sanoi, että 15 % hapessa "sinulla ei ole vakavaa vaikutusta ihmisten elinkelpoisuuteen." "Tästä syystä on todennäköistä, että H2S teki tämän", hän spekuloi.
Nämä kuolemantapaukset saivat Vancouverin uudet demokraatit ja British Columbia Federation of Laborin (BCFL) vaatimaan toistuvasti kuolemansyyntutkijan tutkintaa. Pääkuurinskuri Lisa Lapointe vastasi kutsuun viime vuoden joulukuussa.
"Katsottuaan kaikki tapauksesta saatavilla olevat tiedot, mukaan lukien WorkSafeBCos-raportti, [Lapointe] päätteli, että olisi hyödyllistä suorittaa tutkinta tapauksen laajempien olosuhteiden tutkimiseksi, jotta voidaan estää tulevia kuolemantapauksia vastaavissa olosuhteissa. "British Columbia Coroner Servicen, jonka pääkonttori on Vancouverissa, lausunnossa todettiin. Toukokuun 7. päivänä alkavan tutkinnan aikana johtava kuolemansyyntutkija Norm Liebel ja valamiehistö kuulevat useiden todistajien todistajanlausuntoja.
Uuden demokraattisen puolueen Raj Chouhan sanoi toivovansa joidenkin ehdotusten "auttavan meitä estämään tällaiset tragediat tulevaisuudessa".
BCFL:n puheenjohtaja Jim Sinclair piti myös provinssin tutkintaa tervetulleena ja huomautti lausunnossaan, että se toi toivoa paremmasta turvallisuudesta Brittiläisessä Kolumbiassa.q
WorkSafeBC-raportissa todettiin, että ennen tapahtumaa kukaan ei näyttänyt olevan huolissaan mahdollisesta anaerobisten olosuhteiden kehittymisestä prosessiveden talteenottojärjestelmään kuuluvissa putkissa, vaikka muu osa järjestelmästä pysyisikin aerobisena.q
"Vaikka teollisuus ja sääntelyvirastot tunnustavat, että kaasuntuotanto on näiden toimintojen sivutuote, alan kirjallisuus keskittyy enemmän ympäristönsuojeluun ja hajujen poistamiseen kuin näiden kaasujen tuotannon aikana syntyviin mahdollisiin vaaroihin", raportti lisäsi.
FARSHA-projektin johtaja Scott Fraser myönsi, että ennen onnettomuutta tietoisuus sienien kompostoimisen vaaroista oli rajallinen.” Kun se tapahtui ensimmäisen kerran, en usko, että kukaan tiesi mitä todella tapahtui tai vedyn määrää. sulfidi, joka saattaa vapautua näistä asioista", Fraser sanoi.
Hän kertoi, että tapauksen jälkeen vastaaviin toimintoihin on jaettu kirjallista tietoa ja sienikompostille on tehty altistumisen hallintasuunnitelma.
Nguyen sanoi, että Langleyn tehtaan työntekijät puhuvat vietnamia, ja hän puhuu vietnamia toisena kielenä.” [Maataloudessa] työskentelevät ihmiset ovat usein ensimmäisen sukupolven maahanmuuttajia, joten englanti ei ole aina heidän ensimmäinen kielensä.
Postitusaika: 23.12.2021
