Rapport : Que s'est-il passé le jour où deux travailleurs sont morts à West Haven, en Virginie

Le campus West Haven du VA Connecticut Health Care System vu de West Springs Street le 20 juillet 2021. Westport - Une enquête fédérale a révélé que le 13 novembre 2020, une simple bride en fonte dans une conduite de vapeur vieillissante dans un bâtiment du centre médical des anciens combattants a soudainement brisé en quatre morceaux, libérant de la vapeur à haute pression et tuant deux hommes. L'enquête du VA sur l'accident a relaté les événements de la matinée, décrivant comment Joseph O'Donnell, un entrepreneur engagé pour réparer la fuite du pipeline, est entré dans le sous-sol du bâtiment 22 après la réparation, accompagné d'Euel Sims Jr., le plombier superviseur, et La défaillance de l'équipement et des mesures de sécurité qui a conduit à leur mort. Depuis lors, Virginia a apporté ou planifié de nombreux changements, y compris un projet de mise à niveau de la vapeur. Mais le rapport indique que les facteurs ayant contribué à l'incident de 2020 comprenaient une plomberie ancienne et ne répondant plus aux normes matérielles actuelles, des vannes et des tuyaux mal installés conduisant à de l'eau stagnante et le non-respect présumé des procédures pour assurer la sécurité des hommes. L'entrée West Springs Street du campus West Haven du VA Connecticut Health Care System, photographiée le 20 juillet 2021. Finalement, lorsque les hommes ont ouvert les tuyaux, de la vapeur a sifflé à travers le tuyau de 6 pouces et la pression était si grande que la bride fileté au bas du compte-gouttes vertical cassé en quatre morceaux, soufflant de la vapeur dans la pièce.Rapport. Le rapport d'enquête du VA, publié le 15 avril, a été obtenu par le registre de New Haven grâce à une demande d'accès à l'information. Tous les noms du personnel ont été modifiés. L'incident a conduit à un examen de l'échec de West Haven Virginia, aboutissant à neuf avis de l'OSHA et à des appels au Congrès pour reconstruire le centre médical. Selon le rapport, la chaîne d'événements a commencé en octobre ou novembre 2020, lorsque la sécurité de Virginie a été informée d'une fuite dans une salle de stockage du bâtiment 22, près de l'extrémité de la route principale à l'entrée de Campbell Avenue. Le 6 novembre, le Le service de plomberie a dû isoler la vapeur du bâtiment afin de réduire la présence d'amiante. Les travaux de réduction ont été achevés le 9 novembre et la vapeur reste éteinte. Le 13 novembre, O'Donnell, un résident de Danbury et l'entrepreneur de Danbury, Mulvaney Mechanical, assembleur de vapeur, ont terminé les réparations de la fuite à 7 h 45. À 8 h 00, Sims, un vétéran des Navy Seabees et un résident de Milford, informe son superviseur qu'il a l'intention de ramener la vapeur. Les trois hommes ont traversé une rue jusqu'au bâtiment, mais le superviseur de Sims a été invité à ouvrir une pièce séparée dans le bâtiment 22, selon le rapport. O'Donnell et Sims se seraient rendus à la salle des machines du sous-sol du bâtiment 22 pour allumer le soupape de vapeur. Vers 8 h 10, le rapport indiquait : « Le superviseur du système de services publics a entendu une forte détonation et a vu un courant de vapeur sortir de la cage d'escalier menant à la salle des machines. La perte de pression de vapeur... a été enregistrée à la chaufferie. . … température élevée L'alarme a déclenché une alarme incendie et un spécialiste de la sécurité est immédiatement parti enquêter sur l'alarme signalée dans le bâtiment 22. De plus, à peu près au même moment, le superviseur des systèmes publics et un autre employé de l'installation ont été blessés alors qu'ils tentaient d'entrer dans la salle mécanique du sous-sol. ". La chaufferie de Virginie a été fermée et les pompiers de West Haven, la police de l'État de Virginie et les premiers intervenants sont intervenus. "Après que la pression de la vapeur et la température dans la pièce ont chuté, le personnel d'urgence a pu entrer dans la pièce, mais à ce moment-là, le superviseur de l'atelier de plomberie et l'entrepreneur en mécanique étaient morts", indique le rapport. Jusqu'à environ 13h00 ; vers 14h15, la victime a été emmenée. Une enquête menée sur le VA par Applied Technical Services à Marietta, en Géorgie, a révélé que le dégagement de vapeur surchauffée était si puissant que deux hommes qui tentaient d'ouvrir la porte de la pièce de 8 pieds sur 12 pieds n'y parvenaient pas. ils lui ont ébouillanté le pied à cause de l'eau chaude, selon le rapport. Image tirée de la note de rapport du ministère américain des Anciens Combattants « West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation », datée du 15 avril 2021, montrant « Pipe Configuration - Time of Investigation ». "Lorsque la bride en fonte est tombée en panne, la conduite de vapeur principale de 6" a pu s'écouler dans la pièce", indique le rapport. "La pièce était sous pression avec de la vapeur lorsque la vapeur a commencé à circuler dans la pièce à partir de la conduite de vapeur sans restriction. crée des milliers de livres de force à l'intérieur de la porte, la forçant à se fermer. À ce stade, il est impossible d'ouvrir la porte sans équipement lourd. " La période de deux semaines entre le premier rapport de fuite de vapeur dans le bâtiment 22 et la date de l'accident, combinée à des tuyaux d'égouttement mal installés, était la cause probable du décès, indique le rapport. La vapeur a été arrêtée, "entraînant une accumulation importante de condensat et un refroidissement des tuyaux, ce qui pourrait ont été un facteur dans l'accident", a-t-il déclaré. Avec environ trois quarts de gallon d'eau dans le compte-gouttes, aucune vidange ni robinet de vidange n'est requis. Les enquêteurs ont déclaré que la bride fissurée était fixée à une bride vide à la fin de le compte-gouttes et aurait dû être soudé et non fileté au tuyau. Les brides se sont rompues après « un moment d'impact typique d'un coup de bélier », indique le rapport. Le coup de bélier est une onde de choc hydraulique provoquée par l'eau ou la vapeur qui est soudainement forcée de s'arrêter ou de changer de direction, puis d'être projetée contre une vanne ou un autre obstacle. Elle est généralement causée par l’accumulation d’eau dans les conduites de vapeur. Lorsque la vanne s'ouvre et que la vapeur pénètre dans la tuyauterie de la salle mécanique, elle atteint l'eau plus froide dans le compte-gouttes, avec des conséquences dévastatrices. "Ce nouveau débit de vapeur peut provoquer un échauffement soudain et un éclair du condensat stagnant ou non éliminé dans toute partie non drainée de la vapeur principale. tuyauterie", indique le rapport. » et « est la cause la plus probable de défaillance soudaine des brides en fonte grise ». "La bride cible a subi une rupture de surcharge due à une charge dépassant ce qu'elle pouvait supporter", indique le rapport. Image tirée d'une note de rapport du 15 avril 2021 du ministère américain des Anciens Combattants « West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry » montrant des « dommages aux brides » dans le bâtiment 22. « Le temps écoulé entre l'entrée dans l'espace et l'ouverture des vannes dans la position qu'ils ont trouvée indique que le système n'a pas été correctement remis sous tension. Ce type de système nécessite un équilibrage lent et progressif de la température et de la pression", note-t-il. "Les ouvriers ont ouvert 75 % de la vanne de vapeur n°1. Ils ont également ouvert le robinet à tournant sphérique situé sur le filtre de la conduite de retour des condensats de la conduite de vapeur principale", indique le rapport. Deux autres vannes étaient également ouvertes, l'une de 5 % à 6 %, l'autre de 11 %. Image tirée de la note de rapport du ministère américain des Anciens Combattants « West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry », datée du 15 avril 2021, montrant « Threaded Pipe Connection, Drip Bottom ». "L'ouverture du robinet à tournant sphérique devrait fournir une information immédiate aux travailleurs sous forme de débit de vapeur et de condensat pour prouver qu'il fonctionne", ont indiqué les enquêteurs. "L'ordre exact dans lequel chaque vanne s'ouvre n'est pas clair, mais il est préférable d'ouvrir d'abord la conduite de condensat." Petit robinet à tournant sphérique. " Cependant, bien que le rapport indique que l'ouverture du robinet à tournant sphérique évacuera le condensat de la conduite ou plus haut, il n'évacuera pas toute l'eau de la conduite d'égouttement " et cette zone de la conduite de vapeur principale en contient toujours 3. /4 gallons de condensat. » Le rapport indique que la plomberie du bâtiment 22 a violé plusieurs codes. Les brides en fonte ne sont plus autorisées sur les systèmes de tuyauterie de vapeur en vertu de ces codes, mais ne sont pas interdites par les codes VA ou ASME, indique le rapport. "Il n'y a aucune preuve que Virginia ait ordonné à quiconque dans le passé de retirer ou de remplacer la bride", a-t-il déclaré. De plus, un purgeur de vapeur a été installé trop près du bas du tuyau d'égouttement, "la vanne d'isolement est une vanne papillon, qui est "Ce n'est pas autorisé en vertu du code VA", indique le rapport. Un autre problème, selon le rapport, était "l'incapacité d'isoler l'une des trois principales conduites de vapeur, ce qui rendait impossible pour la chaufferie d'assurer la sécurité de l'ensemble de la chaufferie". . Campus West Haven du VA Connecticut Health Care System, vu de West Springs Street le 20 juillet 2021. Les enquêteurs ont également accusé le VA de manquer de procédures conçues pour protéger les travailleurs dans les situations de matières dangereuses. allumé par quelqu'un d'autre que la personne qui l'a éteint. Selon le rapport : « Un verrou VA et une chaîne ont été trouvés dans l’espace près de la vanne de la pièce, indiquant que le système pourrait avoir été verrouillé. Cependant, il n'existe pas de journaux, de permis ou de procédures LOTO pour le système. Aucune recherche dans les bureaux n'a permis de trouver des journaux ou des procédures LOTO pour ces vannes ou bâtiments. » La communication entre la sécurité, la plomberie et l'ingénierie a également échoué : « La chaufferie n'a pas été informée de cet arrêt, ni d'un arrêt continu. On ne sait pas si les responsables de l’ingénierie ou de la sécurité étaient au courant de cette journée. travaux en cours", indique le rapport. "L'équipe n'a pas pu déterminer pourquoi l'entrepreneur était dans la pièce. L'équipe n'a trouvé aucune preuve d'un verrouillage supplémentaire imposé par l'entrepreneur. » Le 12 mai, l'OSHA a publié neuf avis concernant des conditions de travail dangereuses ou malsaines dans le Connecticut, notamment en invitant les opérateurs de chaufferies à se déconnecter/étiqueter les lignes de production ; en omettant d'informer Mulvaney. Mécanique de ses procédures LOTO ; ou arrêt ordonné de l'équipement" afin que le condensat puisse être évacué du système. Il a déclaré que "les procédures n'ont pas été développées, documentées et utilisées pour contrôler l'énergie potentiellement dangereuse" ou la technologie utilisée pour faire fonctionner la vanne. En outre, l'OSHA a constaté que le VA ne garantissait pas que le lieu de travail était exempt de dangers pouvant entraîner la mort ou des blessures, et que les superviseurs n'étaient pas formés sur la façon de reconnaître et de réduire les dangers dans leur domaine de responsabilité. Image tirée de la note de rapport du ministère américain des Anciens Combattants « West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry », datée du 15 avril 2021, montrant « Steam Line Schematic, Basement 22 ». L'OSHA avait déjà cité trois violations en 2015 : la vérification des procédures de contrôle de l'énergie au moins une fois par an ; ne pas avoir dispensé de formation après l'installation d'une nouvelle vanne de conduite de vapeur dans le bâtiment 22 ; et le fait de ne pas attacher l'équipement LOTO personnel à l'équipement LOTO de groupe par les employés. "Ces décès auraient pu être évités si les employeurs avaient respecté les normes de sécurité conçues pour empêcher les rejets incontrôlés de vapeur", avait déclaré à l'époque le directeur régional de l'OSHA, Steven Biassi. "Malheureusement, ces protections bien connues n'étaient pas en place et deux travailleurs ont perdu la vie. inutilement." L'entrée Campbell Avenue du campus West Haven du VA Connecticut Health Care System, photographiée le 20 juillet 2021. Pamela Redmond, porte-parole du centre médical West Haven en Virginie, a déclaré dans un e-mail que le système Virginia dans le Connecticut « a été dans un état d'évolution depuis les événements tragiques du 13 novembre 2020. Un travail acharné a été fait pour améliorer la sécurité et des mises à jour majeures ont été apportées aux procédures de sécurité. Le campus West Haven du VA Connecticut Healthcare System vu de Spring Street le 20 juillet 2021. Les services de gestion des installations « sont en train de repenser ou de démanteler le système à vapeur du bâtiment 22. Une fois le nouveau système installé, un nouveau LO/TO une procédure sera développée", a-t-elle écrit. Elle a également déclaré : « Le 20 décembre 2020, un système de double vanne d’arrêt et de purge a été installé à la chaufferie de la conduite principale de vapeur du bâtiment 22 où l’accident s’est produit. Le nouveau système de vannes permet la libération de l'énergie stockée ou excédentaire, par exemple de l'eau condensée du système évacuée du Redmond. Deux bâtiments majeurs font actuellement l'objet de projets de mise à niveau de la vapeur, et le système a été engagé pour remplacer les purgeurs de vapeur dans son bâtiment 22. "L'État de Virginie et du Connecticut continue de travailler en étroite collaboration avec notre bureau régional, la Veterans Health Administration et l'OSHA pour assurer la sécurité de tous sur nos sites de soins", a écrit Redmond. Le sénateur Richard Blumenthal, démocrate du Connecticut, membre de la commission des anciens combattants du Sénat américain, a déclaré qu'il plaidait en faveur d'un fonds d'infrastructure pour « reconstruire et reconstruire l'établissement de West Haven en Virginie » et plusieurs autres hôpitaux de Virginie à travers le pays. Le plan américain pour l'emploi de 2,65 billions de dollars du président Joe Biden comprend 18 milliards de dollars pour moderniser les hôpitaux et cliniques du VA. « Alors que l'âge médian dans les hôpitaux privés américains est d'environ 11 ans, l'âge médian dans le portefeuille hospitalier du VA est de 58 ans », indique la fiche d'information de la Maison Blanche. « La tragédie du 13 novembre n'est que la pire des récentes défaillances d'infrastructures », a déclaré Blumenthal. « Ce rapport est extrêmement convaincant ; il est convaincant non seulement [en soulignant] les déficiences des installations existantes, mais aussi l'urgence de rénover les bâtiments et d'adapter les structures au 21e siècle, plutôt que d'utiliser simplement de meilleures méthodes. Lan et autres correctifs à court terme pour corriger les failles. Virginia devrait investir dans une toute nouvelle structure. Blumenthal a déclaré que le centre médical West Haven en Virginie devait être reconstruit, mais il ne pouvait pas estimer publiquement combien cela coûterait. "J'ai personnellement parlé au secrétaire aux Anciens Combattants, Dennis McDonough, à plusieurs reprises, et il est très conscient de la nécessité de une action urgente", a-t-il déclaré.