Tuarascáil: Cad a tharla an lá a fuair beirt oibrí bás in West Haven, Virginia

Ar champas West Haven de chuid Córas Cúraim Sláinte VA Connecticut mar a bhreathnaítear air ó Shráid West Springs an 20 Iúil, 2021. Cathair na Mart - Fuair ​​imscrúdú cónaidhme go tobann ar 13 Samhain, 2020, flange iarann ​​​​teilgthe simplí i líne gaile ag dul in aois i bhfoirgneamh Ionad Leighis Gnóthaí Veterans. gearrtha i gceithre phíosa, ag scaoileadh gaile ardbhrú agus ag marú beirt fhear bás. Rinne imscrúdú an VA ar an timpiste imeachtaí na maidine a athchomhaireamh, ag cur síos ar conas a chuaigh Joseph O'Donnell, conraitheoir a fostaíodh chun an sceitheadh ​​sa phíblíne a dheisiú, isteach in íoslach Foirgneamh 22 tar éis an deisiúcháin, in éineacht le Euel Sims Jr., an pluiméireacht. maoirseoir, agus Teip trealaimh agus bearta sábháilteachta ba chúis lena mbásanna.Ó shin i leith, tá go leor athruithe déanta nó beartaithe ag Virginia, lena n-áirítear tionscadal uasghrádaithe gaile. Ach dúirt an tuarascáil gur áiríodh ar na fachtóirí a chuir le heachtra 2020 pluiméireacht a bhí sean agus nach gcomhlíonann na caighdeáin ábhartha reatha a thuilleadh, comhlaí agus píopaí a suiteáladh go míchuí as a dtagann uisce marbhánta, agus líomhnaítear nár lean nósanna imeachta chun fir a choinneáil sábháilte. Grianghraf de bhealach isteach West Springs Street ar champas West Haven Córas Cúraim Sláinte VA Connecticut, ar 20 Iúil, 2021. Faoi dheireadh, nuair a d'oscail na fir na píopaí, chuaigh gaile tríd an bpíopa 6-orlach, agus bhí an brú chomh mór sin go raibh an flange. snáithithe go bun an dropper ingearach thiomsóidh i gceithre phíosa, gaile séideadh isteach sa room.Report. Fuair ​​Clárlann New Haven an tuarascáil imscrúdaithe VA, a eisíodh ar 15 Aibreán, trí iarratas um Shaoráil Faisnéise. Tá gach ainm pearsanra curtha in eagar. Mar thoradh ar an eachtra rinneadh athbhreithniú ar mhainneachtain West Haven Virginia, rud a d'fhág naoi bhfógra OSHA agus glaonna ar an gComhdháil an t-ionad leighis a atógáil. De réir na tuarascála, thosaigh an slabhra imeachtaí i mí Dheireadh Fómhair nó i mí na Samhna 2020, nuair a cuireadh slándáil Virginia ar an eolas faoi sceitheadh ​​​​i seomra stórála i bhFoirgneamh 22, in aice le deireadh an phríomhbhóthair ag bealach isteach Campbell Avenue.Ar 6 Samhain, an bhí ar an rannóg pluiméireachta an gal a leithlisiú ón bhfoirgneamh chun aispeist a laghdú. Críochnaíodh obair lacáiste ar an 9 Samhain, agus tá an gaile múchta fós. Ar an 13 Samhain, chríochnaigh cónaitheoir Danbury agus an conraitheoir Danbury Mulvaney Mechanical cóimeálaí gaile O'Donnell deisiúcháin ar an sceitheadh ​​ag 7:45 am Ag 8:00, cuireann Sims, veteran de chuid Navy Seabees agus cónaitheoir i mBaile na nGallóglach, in iúl dá mhaoirseoir go bhfuil sé ar intinn aige gaile a iompú ar ais. ar.Thrasnaigh an triúr fear sráid go dtí an foirgneamh, ach iarradh ar mhaoirseoir Sims seomra ar leith a oscailt i bhFoirgneamh 22, a dúradh sa tuarascáil. Tuairiscíodh go ndeachaigh O'Donnell agus Sims ar aghaidh chuig an seomra innealra san íoslach i bhFoirgneamh 22 chun an seomra innealra a chur ar siúl. comhla gaile. Ag thart ar 8:10, dúirt an tuarascáil, "Chuala maoirseoir an chórais fóntais bang ard agus chonaic sé sruth gaile ag teacht amach as an staighre ag dul go dtí an seomra innealra. Taifeadadh caillteanas brú gaile ... ag an ngléasra coire. . … teocht ard Spreag an t-aláram aláram dóiteáin, agus d’imigh speisialtóir slándála láithreach chun an t-aláram tuairiscithe i bhFoirgneamh 22 a fhiosrú. Ina theannta sin, timpeall an ama seo, gortaíodh maoirseoir na gcóras fóntais agus fostaí saoráide eile agus iad ag iarraidh dul isteach sa seomra meicniúil san íoslach ." Dúnadh gléasra coire Virginia, agus d'fhreagair Roinn Dóiteáin West Haven, Póilíní Stáit Achadh an Iúir agus na chéad fhreagróirí. "Tar éis an brú gaile agus an teocht sa seomra titim, bhí pearsanra éigeandála in ann dul isteach sa seomra, ach faoin am seo bhí an maoirseoir siopa pluiméireachta agus an conraitheoir meicniúil marbh," a dúirt an tuarascáil.Go dtí thart ar 1:00 pm; ag thart ar 2:15, tógadh an t-íospartach ar shiúl. Fuarthas amach in imscrúdú ar an VA ag Seirbhísí Teicniúla Feidhmeacha i Marietta, Georgia, go raibh scaoileadh gaile sárthéite chomh cumhachtach sin nach bhféadfadh beirt fhear a rinne iarracht an doras a oscailt go dtí an seomra 8-ar-12 troigh a bhrú. scalded siad a chos as an uisce te, a dúirt an tuarascáil. Íomhá ó Roinn Gnóthaí Veterans na SA "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" meamram tuairisce, dar dáta 15 Aibreán, 2021, a thaispeánann "Cumraíocht Píopa - Am Imscrúdaithe." "Nuair a theip ar an flange iarann ​​​​teilgthe, bhí an príomh-líne gaile 6" in ann draenáil isteach sa seomra," a dúirt an tuarascáil. "Bhí an seomra brú le gaile nuair a thosaigh gaile ag sreabhadh isteach sa seomra ón líne gaile neamhshrianta. cruthaíonn sé na mílte punt d'fhórsa ar an taobh istigh den doras, cuireann sé iallach air a dhúnadh.Ag an bpointe seo, tá sé dodhéanta an doras a oscailt gan trealamh trom." An tréimhse dhá sheachtain idir an chéad tuarascáil ar an sceitheadh ​​gaile i bhFoirgneamh 22 agus ba é dáta na timpiste, in éineacht le píopaí drip a suiteáladh go míchuí, an chúis is dócha a bhí leis an mbás, a dúirt an tuarascáil.Tá an gal múchta, "a d'fhág go raibh tógáil mór comhdhlútháin agus fuarú na bpíopaí, rud a d'fhéadfadh a bheith mar fhachtóir sa timpiste," a dúirt sé.Le timpeall trí cheathrú de galún uisce sa dropper, níl aon draein nó comhla draein ag teastáil. Dúirt na himscrúdaitheoirí go raibh an flange scáinte ceangailte le flange bán ag deireadh na an dropper agus ba chóir go mbeadh sé táthaithe, gan snáithithe, chuig an bpíopa. An flanges ruptured tar éis "nóiméad tipiciúil ard-tionchar casúr uisce," an tuarascáil said.Water casúr tonn turraing hiodrálacha de bharr uisce nó gal a bheith iallach go tobann a stopadh nó a athrú treo agus ansin slammed i gcoinne comhla nó bhac eile. De ghnáth is cúis le carnadh uisce sna píopaí gaile. Nuair a osclaíonn an chomhla agus nuair a théann gal isteach sa phíobán sa seomra meicniúil, buaileann sé an t-uisce níos fuaire sa dropper le hiarmhairtí millteach." D'fhéadfadh an sreabhadh gaile athnuaite seo a bheith ina chúis le téamh tobann agus splancadh comhdhlútháin stagnant nó neamhbhainte in aon chuid neamhdhraenáilte den phríomhghal. píobaireacht," a dúirt an tuarascáil. ” agus “is é an chúis is dóichí le cliseadh tobann na bhfeirí d’iarann ​​teilgthe liath”. "Tharla teip ró-ualaithe ar an sprioc flange mar gheall ar ualach níos mó ná an méid a d'fhéadfadh sé a láimhseáil," deir an tuarascáil. Íomhá ó Roinn Gnóthaí Veterans na Stát Aontaithe 15 Aibreán, 2021 "West Haven Steam Rupture, Bord Fiosrúcháin" meamram tuairisce a thaispeánann "damáiste flange" i bhFoirgneamh 22. "An t-am caite idir dul isteach sa spás agus na comhlaí a oscailt go dtí an suíomh a fuair siad léiríonn sé nach ndearnadh an córas a ath-fhuinneamh i gceart. "D'oscail oibrithe 75% den chomhla gaile # 1. D'oscail siad an comhla liathróid atá suite ar phríomhscagaire líne fillte comhdhlúthán gaile," a dúirt an tuarascáil. Bhí dhá chomhla eile oscailte freisin, ceann amháin 5 % go 6%, d'oscail an ceann eile 11%. Íomhá ó Roinn Gnóthaí Veterans SAM meamram tuairisce "West Haven Steam Rupture, Bord Fiosrúcháin", dar dáta 15 Aibreán, 2021, ag taispeáint "Ceangal Píob Snáithithe, Drip Bottom." "Ba cheart go gcuirfeadh oscailt na comhla liathróid aiseolas láithreach ar fáil d'oibrithe i bhfoirm sreabhadh gaile agus sreabhadh comhdhlúthán chun a chruthú go bhfuil sé ag obair," a dúirt na himscrúdaitheoirí. msgstr "Níl an t-ord cruinn ina n-osclaíonn gach comhla soiléir, ach is fearr an líne comhdhlúthán a oscailt ar dtús." Comhla liathróid bheag." Mar sin féin, cé go ndeirtear sa tuarascáil go ndéanfaidh oscailt na comhla liathróide comhdhlúthán a dhraenáil ón líne nó níos airde, ní dhéanfaidh sé an t-uisce go léir a dhraenáil sa líne drip" agus tá 3 fós sa réimse seo den phríomhlíne gaile /4 galún comhdhlútháin." Dúirt an tuarascáil gur sháraigh an phluiméireacht i bhFoirgneamh 22 ilchód. Ní cheadaítear feansaí iarainn theilgthe a thuilleadh ar chórais píopaí gaile faoi na cóid seo, ach níl siad toirmiscthe ag cóid VA nó ASME, dúirt an tuarascáil. Níl aon fhianaise ann gur threoraigh Virginia do dhuine ar bith san am atá caite an flange a bhaint nó a athsholáthar," a dúirt sé. Ina theannta sin, suiteáladh gaiste gaile ró-ghar do bhun an phíobáin drip, "is comhla féileacán é an comhla leithlisithe, is é sin Ní cheadaítear faoin gcód VA," a dúirt an tuarascáil. Fadhb eile, a dúirt an tuarascáil, ná "an éagumas aon cheann de na trí phríomhlíne gaile a leithlisiú, rud a fhágann go bhfuil sé dodhéanta don ghléasra coire sábháilteacht an ghléasra coire ar fad a chinntiú". . ag duine ar bith seachas an duine a mhúch é. De réir na tuarascála: “Fuarthas glas agus slabhra VA sa spás in aice le comhla an tseomra, rud a thugann le fios go bhféadfadh go raibh an córas faoi ghlas. Mar sin féin, níl aon logaí frithdhúnadh frithdhúnadh (LOTO), ceadanna nó nósanna imeachta LOTO don chóras. Ní bhfuarthas aon logaí nó nósanna imeachta LOTO le haghaidh na gcomhlaí nó na bhfoirgneamh seo i gcuardach oifige ar bith." Theip ar an gcumarsáid idir sábháilteacht, pluiméireacht agus innealtóireacht freisin: "Níor cuireadh an gléasra coire ar an eolas faoin múchadh seo, agus níor cuireadh in iúl dó go raibh múchadh leanúnach ann. Níl sé soiléir an raibh ceannaireacht innealtóireachta nó slándáil ar an eolas faoin lá seo. obair idir lámha," thug an tuarascáil faoi deara. "Ní raibh an fhoireann in ann a chinneadh cén fáth a raibh an conraitheoir sa seomra. Ní bhfuair an fhoireann aon fhianaise ar ghlasáil bhreise a chuir an conraitheoir i bhfeidhm." Ar an 12 Bealtaine, d'eisigh OSHA naoi bhfógra maidir le coinníollacha oibre neamhshábháilte nó míshláintiúla i Connecticut, lena n-áirítear fógra a thabhairt d'oibreoirí gléasra coirí chun logáil amach/clibeáil ar línte táirgeachta; mainneachtain eolas a thabhairt do Mulvaney Meicniúil a nósanna imeachta LOTO; nó múchadh ordúil trealaimh" ionas gur féidir comhdhlúthán a dhraenáil as an gcóras. Ina theannta sin, fuair OSHA amach nár chinntigh an VA go raibh an t-ionad oibre saor ó ghuaiseacha a d'fhéadfadh bás nó díobháil a dhéanamh, agus nach raibh maoirseoirí oilte ar conas guaiseacha a aithint agus a laghdú laistigh dá réimse freagrachta. Íomhá ó Roinn Gnóthaí Veterans SAM meamram tuairisce "West Haven Steam Rupture, Bord Fiosrúcháin", dar dáta 15 Aibreán, 2021, a thaispeánann "Scéimlíne Gaile, Íoslaigh 22." Luaigh OSHA trí shárú roimhe seo in 2015: Nósanna imeachta rialaithe fuinnimh a sheiceáil uair sa bhliain ar a laghad; mainneachtain oiliúint a sholáthar tar éis comhla líne gaile nua a shuiteáil i bhFoirgneamh 22; agus mainneachtain trealamh pearsanta LOTO a cheangal le trealamh LOTO a ghrúpáil ag fostaithe. "D'fhéadfaí na básanna seo a sheachaint dá leanfadh fostóirí caighdeáin sábháilteachta a ceapadh chun scaoileadh gaile neamhrialaithe a chosc," a dúirt stiúrthóir réigiúnach OSHA, Steven Biassi, ag an am. gan ghá." Grianghraf de bhealach isteach Campbell Avenue ar champas Córas Cúraim Sláinte VA Connecticut West Haven, ar 20 Iúil, 2021. Pamela Redmond, urlabhraí do West Haven Ionad Leighis in Achadh an Iúir, i r-phost go bhfuil an córas Virginia i Connecticut "a bhí i a staid flosc ó imeachtaí tragóideacha an 13 Samhain, 2020. Tá obair chrua déanta chun sábháilteacht a fheabhsú agus rinneadh nuashonruithe móra ar nósanna imeachta sábháilteachta." Tá campas West Haven ag an gCóras Cúraim Sláinte VA Connecticut mar a bhreathnaítear air ó Shráid an Earraigh an 20 Iúil, 2021. Tá Seirbhísí Bainistíochta Áiseanna “i mbun athdhearadh nó díchóimeáil an chórais gaile i bhFoirgneamh 22. Nuair a bheidh an córas nua suiteáilte, beidh LO/TO nua déanfar nós imeachta a fhorbairt," a scríobh sí. Dúirt sí freisin: “Ar an 20 Nollaig, 2020, suiteáladh córas comhla múchta agus fuilithe dúbailte ag an ngléasra coire sa phríomhphíobán gaile i bhFoirgneamh 22 inar tharla an timpiste. Ceadaíonn an córas comhla nua scaoileadh fuinnimh stórála nó barrachais, mar shampla ón gcóras uisce comhdhlúite a urscaoileadh ón Redmond dúirt go bhfuil dhá fhoirgneamh mhóra faoi thionscadail uasghrádú gaile, agus tá an córas conradh chun na gaistí gaile a athsholáthar ina Fhoirgneamh 22. "Leanann Stát Virginia Connecticut ag obair go dlúth lenár n-oifig réigiúnach, an Riarachán Sláinte Veterans agus OSHA chun sábháilteacht gach duine ag ár n-áiteanna cúraim a chinntiú," a scríobh Redmond. Dúirt an Seanadóir Richard Blumenthal, D-Conn., ball de Choiste Gnóthaí Seaniarsmaí Sheanad na SA, go bhfuil sé ag moladh ciste bonneagair chun “áis West Haven Virginia a atógáil agus a atógáil” agus roinnt ospidéal Virginia eile ar fud na tíre. Áirítear le plean post Mheiriceá $2.65 trilliún an Uachtaráin Joe Biden $ 18 billiún chun ospidéil agus clinicí VA a nuachóiriú. "Ní raibh sa tragóid ar 13 Samhain ach an ceann ba mheasa ar theipeanna bonneagair le déanaí," a dúirt Blumenthal. "Tá an tuarascáil seo thar a bheith áititheach; ní hamháin go bhfuil sé cinnte [léiriú] easnaimh sna háiseanna atá ann cheana féin, ach freisin an phráinn atá le hathchóiriú a dhéanamh ar fhoirgnimh agus struchtúir a thabhairt isteach san 21ú haois, seachas modhanna níos fearr a úsáid. Lan agus réitigh ghearrthéarmacha eile chun na lochtanna a réiteach. Ba cheart do Virginia infheistíocht a dhéanamh i struchtúr iomlán nua.” Dúirt Blumenthal gur gá Ionad Leighis West Haven in Achadh an Iúir a atógáil, ach ní fhéadfadh sé a mheas go poiblí cé mhéad a chosnódh sé sin. gníomh práinneach," a dúirt sé.