Aithisg: Dè thachair an latha a bhàsaich dithis neach-obrach ann an West Haven, Virginia

Àrainn West Haven aig Siostam Cùram Slàinte VA Connecticut mar a chaidh fhaicinn bho West Springs Street air 20 Iuchar, 2021. Cathair na Mart - Lorg sgrùdadh feadarail, air 13 Samhain, 2020, flange iarann ​​​​teinnteach sìmplidh ann an loidhne smùid a bha a’ fàs nas sine ann an togalach Ionad Meidigeach Cùisean Seann Shaighdearan gu h-obann air a ghearradh ann an ceithir pìosan, a’ leigeil ma sgaoil smùid àrd-bhruthadh agus a’ marbhadh dithis fhireannach a’ bàsachadh. Thug sgrùdadh an VA air an tubaist cunntas air tachartasan na maidne, a’ toirt cunntas air mar a chaidh Iòsaph O’Donnell, cunnradair air fhastadh gus an aodion san loidhne-phìoban a chàradh, a-steach don làr ìseal ann an Togalach 22 às deidh a chàradh, còmhla ri Euel Sims Jr., an plumaireachd. neach-stiùiridh, agus Dh'fhàillig uidheamachd agus ceumannan sàbhailteachd a thug gu bàs am bàs. Ach thuirt an aithisg gu robh nithean a chuir ri tachartas 2020 a’ toirt a-steach plumaireachd a bha sean agus nach robh a’ coinneachadh ri inbhean stuthan gnàthach, bhalbhaichean agus pìoban air an stàladh gu neo-iomchaidh a’ leantainn gu uisge gun stad, agus a rèir aithris nach do lean iad modhan gus fir a chumail sàbhailte. Dealbh camara de dhoras a-steach Sràid West Springs air àrainn West Haven aig Siostam Cùram Slàinte VA Connecticut, a chaidh a thogail air 20 Iuchar 2021. Mu dheireadh, nuair a dh’ fhosgail na fir na pìoban, chaidh smùid tron ​​​​phìob 6-òirleach, agus bha an cuideam cho mòr is gun robh an flange snàithichte gu bonn an dropper dìreach air a leagail ann an ceithir pìosan, a 'sèideadh smùid a-steach don rùm. Chaidh an aithisg sgrùdaidh VA, a chaidh fhoillseachadh air 15 Giblean, fhaighinn le Clàr New Haven tro iarrtas Saorsa Fiosrachaidh. Tha ainmean luchd-obrach uile air an deasachadh. Mar thoradh air an tachartas chaidh ath-sgrùdadh air fàilligeadh West Haven Virginia, a lean gu naoi fiosan OSHA agus ag iarraidh air a’ Chòmhdhail an ionad meidigeach ath-thogail. A rèir na h-aithisg, thòisich an t-sreath thachartasan san Dàmhair no san t-Samhain 2020, nuair a chaidh fios a chuir gu tèarainteachd Virginia mu aodion ann an seòmar stòraidh ann an Togalach 22, faisg air deireadh a’ phrìomh rathaid aig slighe a-steach Campbell Avenue. Dh'fheumadh an roinn plumaireachd an smùid a sgaradh bhon togalach gus asbestos a lùghdachadh. Air 13 Samhain, chuir neach-còmhnaidh Danbury agus cunnradair Danbury Mulvaney Mechanical cruinneachaidh smùide O'Donnell crìoch air obair càraidh air an aodion aig 7:45m Aig 8:00, Sims, seann shaighdear Navy Seabees agus neach-còmhnaidh ann am Milford, ag innse don neach-stiùiridh aige gu bheil e an dùil smùid a thionndadh air ais. Chaidh an triùir fhireannach tarsainn air sràid chun togalach, ach chaidh iarraidh air neach-stiùiridh Sims seòmar air leth fhosgladh ann an Togalach 22, thuirt an aithisg. comhla smùide. Aig timcheall air 8:10, thuirt an aithisg, “Chuala neach-stiùiridh an t-siostam goireis brag àrd agus chunnaic e sruth smùid a’ tighinn a-mach às an staidhre ​​​​a ’dol gu seòmar nan innealan. Chaidh call cuideam smùid ... a chlàradh aig ionad an goileadair. . … teòthachd àrd Thòisich an inneal-rabhaidh teine, agus dh’fhalbh eòlaiche tèarainteachd sa bhad gus sgrùdadh a dhèanamh air an inneal-rabhaidh a chaidh aithris ann an Togalach 22. A bharrachd, timcheall air an àm seo, chaidh neach-stiùiridh nan siostaman goireis agus neach-obrach goireas eile a ghoirteachadh fhad ‘s a bha iad a’ feuchainn ri dhol a-steach don t-seòmar meacanaigeach san làr ìseal ." Chaidh ionad goileadair Virginia a dhùnadh, agus fhreagair Roinn Smàlaidh West Haven, Poileas Stàite Virginia agus a’ chiad luchd-freagairt. “Às deidh don chuideam smùid agus an teòthachd san t-seòmar tuiteam, bha e comasach do luchd-obrach èiginn a dhol a-steach don t-seòmar, ach ron àm seo bha neach-stiùiridh bùth plumaireachd agus an cunnradair meacanaigeach marbh," thuirt an aithisg.Gus mu 1:00f; aig mu 2:15, chaidh an neach-fulang a thoirt air falbh. Lorg sgrùdadh air an VA le Seirbheisean Teicnigeach Gnìomhaichte ann am Marietta, Georgia, gun robh sgaoileadh smùid ro theth cho cumhachdach is nach b’ urrainn dha dithis fhireannach a dh’ fheuch ris an doras fhosgladh don t-seòmar 8-by-12-troigh fhosgladh. sgal iad a chas bhon uisge teth, thuirt an aithisg. Ìomhaigh bho mheòrachan aithisg Roinn Gnothaichean Seann Shaighdearan na SA “West Haven Steam Rupture, Bòrd Sgrùdaidh Sgrùdaidh” meòrachan, leis an deit 15 Giblean, 2021, a ’sealltainn“ Rèiteachadh pìoba - àm sgrùdaidh. ” “Nuair a dh’ fhàillig an flange iarann ​​​​teilgte, b ’urrainn don phrìomh loidhne smùid 6" a dhol a-steach don t-seòmar," thuirt an aithisg. “Bha an seòmar fo chuideam le smùid nuair a thòisich smùid a’ sruthadh a-steach don t-seòmar bhon loidhne smùid gun bhacadh. a' cruthachadh mìltean de notaichean de dh'fheachd air taobh a-staigh an dorais, a' toirt air dùnadh. agus b' e ceann-latha an tubaist, còmhla ri pìoban drip a chaidh a chuir a-steach gu neo-iomchaidh, adhbhar a' bhàis, thuirt an aithisg. air a bhith na adhbhar san tubaist," thuirt e. Le timcheall air trì cairteal de ghalan uisge anns an dropper, chan eil feum air drèanadh no bhalbhaichean drèanaidh. an dropper agus bu chòir a bhith air a thàthadh, gun a bhith air a snàthadh, chun phìob. Bhris na flanges às deidh “mionaid àbhaisteach le buaidh àrd de dh’ òrd uisge,” thuirt an aithisg.Is e tonn clisgeadh uisgeachaidh a th’ ann an òrd uisge air adhbhrachadh le uisge no smùid gu h-obann air a sparradh stad no atharrachadh treòrachadh agus an uairsin air a chàineadh an aghaidh bhalbhaichean no cnap-starra eile. Mar as trice tha e air adhbhrachadh le cruinneachadh uisge anns na pìoban smùide. Nuair a dh’ fhosglas a’ bhalbhaid agus an smùid a’ dol a-steach don phìob anns an t-seòmar meacanaigeach, bidh e a’ bualadh air an uisge nas fhuaire anns an dropper le builean sgriosail.” Dh’ fhaodadh an t-sruth smùid ath-nuadhaichte seo adhbhrachadh gu h-obann air teasachadh agus frasadh de cho-dhlùthadh marbh no gun toirt air falbh ann am pàirt sam bith den phrìomh smùid. pìobaireachd," thuirt an aithisg. ” agus “is e seo an adhbhar as coltaiche airson fàilligeadh obann flanges iarann ​​​​teilgte”. “Dh’ fhàillig cus cuideim air an flange targaid mar thoradh air luchd nas fhaide na na b’ urrainn dhi a làimhseachadh, ”tha an aithisg ag ràdh. Ìomhaigh bho 15 Giblean, 2021 Roinn Gnothaichean Seann Shaighdearan na SA "West Haven Steam Rupture, Bòrd Sgrùdaidh" meòrachan aithisg a ’sealltainn“ milleadh flange ”ann an Togalach 22. a’ nochdadh nach deach an siostam ath-nuadhachadh gu ceart. "Tha an luchd-obrach air 75% de bhalbhaichean smùide #1 fhosgladh. Dh'fhosgail iad cuideachd a' bhalbhaiche ball a tha suidhichte air a' phrìomh shìoltachan loidhne-smùide loidhne-tilleadh co-dhlùth," thuirt an aithisg. Bha dà bhalbhaichean eile fosgailte cuideachd, aon 5% gu 6%, dh'fhosgail am fear eile 11%. Ìomhaigh bho mheòrachan aithisg Roinn Gnothaichean Seann Shaighdearan na SA “West Haven Steam Rupture, Bòrd Sgrùdaidh”, leis an deit 15 Giblean, 2021, a ’sealltainn“ Ceangal Pìoba Snàthaichte, Drip Bottom. ” “Bu chòir fosgladh a’ bhalbhaiche ball fios air ais a thoirt do luchd-obrach sa bhad ann an cruth sruthadh smùid agus sruthadh condensate gus dearbhadh gu bheil e ag obair, ”thuirt an luchd-sgrùdaidh. msgstr "Chan eil e soilleir an dearbh sreath anns am fosgail gach bhalbhaiche, ach tha e nas fheàrr an loidhne cho-dhlùthachaidh fhosgladh an toiseach." Bhalbhaiche ball beag." Ach, ged a tha an aithisg ag ràdh gum bi fosgladh a 'bhalbhaid ball a' drèanadh co-chòrdadh bhon loidhne no nas àirde, cha bhith e a 'drèanadh an uisge gu lèir anns an loidhne drip" agus tha 3 fhathast anns an raon seo den phrìomh loidhne smùide /4 gallan of condensate." Thuirt an aithisg gun robh an plumaireachd ann an Togalach 22 a' briseadh iomadh còd. chan eil fianais sam bith ann gu bheil Virginia air stiùireadh a thoirt do dhuine sam bith san àm a dh'fhalbh an flange a thoirt air falbh no a chur na àite," thuirt e. A bharrachd air an sin, chaidh ribe-smùide a chuir a-steach ro fhaisg air bonn na pìoba drip, "is e bhalbhaiche dealan-dè a th' anns a' bhalbhaiche iomallachd, a tha Chan eil e ceadaichte fon chòd VA," thuirt an aithisg. Is e duilgheadas eile, a thuirt an aithisg, "neo-chomas gin de na trì prìomh loidhnichean smùide a sgaradh, ga dhèanamh do-dhèanta don ionad goileadair dèanamh cinnteach à sàbhailteachd an ionad goileadair gu lèir". . air adhart le neach sam bith ach an neach a chuir dheth e. A rèir na h-aithisg: “Chaidh glas agus slabhraidh VA a lorg anns an àite faisg air falbhas an t-seòmair, a’ nochdadh gur dòcha gun deach an siostam a ghlasadh. Ach, chan eil logaichean glasaidh tagout (LOTO), ceadan no modhan LOTO airson an t-siostam. Cha do lorg sgrùdadh oifis logaichean LOTO no modhan airson na bhalbhaichean no na togalaichean sin." Dh’ fhàilnich conaltradh eadar sàbhailteachd, plumaireachd agus innleadaireachd: “Cha deach fios a chuir chun ionad goileadair mun dhùnadh seo, agus cha deach innse dha mu dhùnadh leantainneach. Chan eil e soilleir an robh ceannardas innleadaireachd no tèarainteachd mothachail air an latha an-diugh. obair a’ dol air adhart," thug an aithisg fa-near." Cha b’ urrainn don sgioba faighinn a-mach carson a bha an cunnradair san t-seòmar. Cha do lorg an sgioba fianais sam bith mu ghlasadh a bharrachd a chuir an cunnradair an sàs." Air 12 Cèitean, chuir OSHA a-mach naoi fiosan a thaobh suidheachaidhean obrach mì-shàbhailte no mì-fhallain ann an Connecticut, a’ toirt a-steach fios a chuir gu gnìomhaichean ionadan goileadair logadh a-mach / tagadh a-mach air loidhnichean toraidh; gun a bhith ag innse do Mulvaney Meacanaigeach de na modhan LOTO aige; no dùnadh òrdail uidheamachd" gus an tèid condensate a dhrèanadh bhon t-siostam. A bharrachd air an sin, lorg OSHA nach do rinn an VA cinnteach gu robh an àite-obrach saor bho chunnartan a dh’ fhaodadh bàs no leòn adhbhrachadh, agus nach robh luchd-stiùiridh air an trèanadh gus cunnartan aithneachadh agus a lughdachadh taobh a-staigh an raon dleastanais aca. Ìomhaigh bho mheòrachan aithisg Roinn Gnothaichean Seann Shaighdearan na SA “West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry”, leis an deit 15 Giblean, 2021, a’ sealltainn “Steam Line Schematic, Basement 22.” Dh’ainmich OSHA trì brisidhean roimhe seo ann an 2015: A’ sgrùdadh modhan smachd lùtha co-dhiù gach bliadhna; gun a bhith a 'toirt seachad trèanadh an dèidh a bhith a' stàladh bhalbhaiche loidhne-smùide ùr ann an Togalach 22; agus gun a bhith a’ ceangal uidheamachd LOTO pearsanta ri uidheamachd LOTO le luchd-obrach. “Dh’ fhaodadh na bàsan sin a bhith air an seachnadh nan leanadh fastaichean inbhean sàbhailteachd a chaidh an dealbhadh gus casg a chuir air sgaoileadh smùid gun smachd, ”thuirt stiùiriche roinneil OSHA, Steven Biassi aig an àm.” Gu mì-fhortanach, cha robh na dìonan ainmeil sin nan àite agus chaill dithis neach-obrach am beatha. gun fheum." Dealbh-camara de dhoras a-steach Campbell Avenue air àrainn West Haven System Cùram Slàinte VA Connecticut, a chaidh a thogail air 20 Iuchar 2021. Thuirt Pamela Redmond, neach-labhairt airson Ionad Meidigeach West Haven ann an Virginia, ann am post-d gu bheil siostam Virginia ann an Connecticut “air a bhith ann an a Chaidh obair chruaidh a dhèanamh gus sàbhailteachd a leasachadh agus chaidh ùrachadh mòr a dhèanamh air modhan sàbhailteachd." Àrainn West Haven aig Siostam Cùram Slàinte VA Connecticut mar a chithear e bho Spring Street air 20 Iuchar 2021. Tha Seirbheisean Riaghlaidh Goireasan “an-dràsta ag ath-dhealbhadh no a’ toirt air falbh an siostam smùid ann an Togalach 22. Aon uair ‘s gu bheil an siostam ùr air a chuir a-steach, bidh LO/TO ùr thèid modh-obrach a leasachadh," sgrìobh i. Thuirt i cuideachd: “Air 20 Dùbhlachd 2020, chaidh siostam bhalbhaichean dùnadh is bleid dùbailte a chuir a-steach aig an ionad goileadair ann am prìomh smùid Togalach 22 far an do thachair an tubaist. Tha an siostam bhalbhaichean ùr a’ ceadachadh lùth a tha air a stòradh no a bharrachd a leigeil ma sgaoil, mar eisimpleir bhon t-siostam uisge co-dhlùthaichte a chaidh a leigeil a-mach às an Redmond ag ràdh gu bheil dà phrìomh thogalach a’ dol tro phròiseactan ùrachadh smùid, agus chaidh an siostam a chùmhnant gus na ribeachan smùide san Togalach 22 aige a chuir an àite. “Tha Stàit Virginia Connecticut a’ leantainn air adhart ag obair gu dlùth leis an oifis roinneil againn, Rianachd Slàinte Seann Shaighdearan agus OSHA gus dèanamh cinnteach à sàbhailteachd a h-uile duine aig na h-àiteachan cùraim againn, ”sgrìobh Redmond. Thuirt an Seanalair Richard Blumenthal, D-Conn., Ball de Chomataidh Cùisean Seann Shaighdearan Seanadh na SA, gu bheil e a’ tagradh airson maoin bun-structair gus “goireas West Haven Virginia ath-thogail agus ath-thogail" agus grunn ospadalan eile ann an Virginia air feadh na dùthcha. Tha plana obraichean Ameireaganach $ 2.65 trillean aig a’ Cheann-suidhe Joe Biden a’ toirt a-steach $ 18 billean gus ospadalan agus clionaigean VA ùrachadh. “B’ e bròn-chluich 13 Samhain dìreach an fheadhainn as miosa de dh’ fhàiligeadh bun-structair o chionn ghoirid,” thuirt Blumenthal. “Tha an aithisg seo air leth brosnachail; tha e cinnteach chan e a-mhàin [a’ soilleireachadh] uireasbhaidhean anns na goireasan a th’ ann mar-thà, ach cuideachd cho luath sa tha e togalaichean ùrachadh agus structaran a thoirt a-steach don 21mh linn, seach dìreach a bhith a’ cleachdadh dhòighean nas fheàrr. Lan agus fuasglaidhean geàrr-ùine eile gus na lochdan fhuasgladh. Bu chòir do Virginia tasgadh a dhèanamh ann an structar gu tur ùr. ” Thuirt Blumenthal gum feum Ionad Meidigeach West Haven ann an Virginia a bhith air ath-thogail, ach cha b’ urrainn dha tuairmse poblach a dhèanamh air na chosgadh sin. gnìomh èiginneach," thuirt e.