Informe: o que pasou o día que morreron dous traballadores en West Haven, Virginia

O campus de West Haven do VA Connecticut Health Care System visto desde West Springs Street o 20 de xullo de 2021. Westport - A investigación federal descubriu que o 13 de novembro de 2020, unha simple brida de ferro fundido nunha liña de vapor envellecida nun edificio do Centro Médico de Veterans Affairs de súpeto partido en catro anacos, liberando vapor de alta presión e matando a dous homes morren. A investigación do VA sobre o accidente relatou os acontecementos da mañá, describindo como Joseph O'Donnell, un contratista contratado para reparar a fuga na canalización, entrou no soto do edificio 22 despois da reparación, acompañado por Euel Sims Jr., a fontanería. supervisor, e A falla dos equipos e das medidas de seguridade que levaron á súa morte. Desde entón, Virginia fixo ou planeou moitos cambios, incluíndo un proxecto de actualización de vapor. Pero o informe di que os factores que contribuíron ao incidente de 2020 incluían fontanería antiga e que xa non cumpría os estándares materiais actuais, válvulas e tubaxes mal instaladas que levaban a auga estancada e, supostamente, non seguir os procedementos para manter a salvo dos homes. A entrada da rúa West Springs do campus de West Haven do sistema de saúde de VA Connecticut, fotografada o 20 de xullo de 2021. Finalmente, cando os homes abriron os tubos, o vapor pasou a través do tubo de 6 polgadas e a presión foi tan grande que a brida rosca ao fondo do contagotas vertical partido en catro anacos, soprando vapor na sala.Informe. O informe de investigación de VA, publicado o 15 de abril, foi obtido polo Rexistro de New Haven mediante unha solicitude de liberdade de información. Editáronse todos os nomes do persoal. O incidente levou a unha revisión do fracaso de West Haven Virginia, o que resultou en nove avisos da OSHA e pediu ao Congreso que reconstruíse o centro médico. Segundo o informe, a cadea de eventos comezou en outubro ou novembro de 2020, cando a seguridade de Virxinia foi informada dunha fuga nun trasteiro no edificio 22, preto do final da estrada principal na entrada de Campbell Avenue. O 6 de novembro, O departamento de fontanería foi obrigado a illar o vapor do edificio para reducir o amianto. Os traballos de redución concluíron o 9 de novembro e o vapor permanece apagado. O 13 de novembro, Mulvaney O'Donnell, residente de Danbury e contratista de Danbury, o montador de vapor mecánico O'Donnell completou as reparacións da fuga ás 7:45. Ás 8:00 horas, Sims, un veterano da Mariña Seabees e residente en Milford, informa ao seu supervisor que ten a intención de devolver o vapor. Os tres homes cruzaron unha rúa ata o edificio, pero o supervisor de Sims foi invitado a abrir unha sala separada no edificio 22, segundo o informe. válvula de vapor. Aproximadamente ás 8:10, o informe indicaba: "O supervisor do sistema de servizos públicos escoitou un forte estrondo e viu un chorro de vapor que saía da escaleira que conducía á sala de máquinas. A perda de presión de vapor... rexistrouse na planta de caldeiras. ... temperatura alta A alarma provocou unha alarma de incendio e un especialista en seguridade saíu inmediatamente para investigar a alarma denunciada no edificio 22. Ademais, a esta hora, o supervisor de sistemas de servizos públicos e outro empregado da instalación resultaron feridos mentres intentaban entrar na sala de mecánicas do soto. ." A planta de caldeiras de Virxinia foi pechada e o Departamento de Bombeiros de West Haven, a Policía Estatal de Virxinia e os socorristas responderon. "Despois de que a presión do vapor e a temperatura baixasen na sala, o persoal de emerxencias puido entrar na sala, pero a estas alturas o supervisor da fontanería e o contratista mecánico estaban mortos", indica o informe. Ata sobre as 13:00 horas; sobre as 2:15, a vítima foi levada. Unha investigación da VA realizada por Applied Technical Services en Marietta, Xeorxia, descubriu que a liberación de vapor sobrequentado era tan poderoso que dous homes que tentaron abrir a porta da sala de 8 por 12 pés non puideron. escaldaronlle o pé pola auga quente, segundo o informe. Imaxe do informe do informe "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" do Departamento de Asuntos de Veteranos dos EE. "Cando fallou a brida de ferro fundido, a liña de vapor principal de 6" puido drenar na sala", di o informe. "A sala estaba presurizada con vapor cando o vapor comezou a fluír á sala desde a liña de vapor sen restricións. Esta presión. crea miles de quilos de forza no interior da porta, forzándoa a pechala. Neste punto, é imposible abrir a porta sen equipos pesados." O período de dúas semanas entre o primeiro informe da fuga de vapor no edificio 22. e a data do accidente, combinada con tubos de goteo mal instalados, foi a causa probable da morte, segundo o informe. foron un factor no accidente", dixo. Con preto de tres cuartos de galón de auga no contagotas, non é necesaria ningunha válvula de drenaxe ou drenaxe. Os investigadores dixeron que a brida rachada estaba unida a unha brida en branco ao final de o contagotas e debería estar soldado, non roscado, ao tubo. As bridas romperon despois de "un momento típico de alto impacto de golpe de ariete", segundo o informe. O golpe de ariete é unha onda de choque hidráulica causada polo que a auga ou o vapor son forzados de súpeto a deterse ou cambiar de dirección e logo bater contra unha válvula ou outro obstáculo. Adoita ser causada pola acumulación de auga nas tubaxes de vapor. Cando a chave se abre e o vapor entra na tubaxe da sala de mecánica, golpea a auga máis fría do contagotas con consecuencias devastadoras. "Este fluxo de vapor renovado pode provocar un quecemento repentino e un destello de condensado estancado ou sen eliminar en calquera parte non drenada do vapor principal. tuberías", di o informe. ” e “é a causa máis probable da falla súbita das bridas de fundición gris”. "A brida de destino experimentou un fallo de sobrecarga debido a unha carga superior á que podía soportar", indica o informe. Imaxe do informe do informe "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" do 15 de abril de 2021 do Departamento de Asuntos de Veteranos dos Estados Unidos que mostra "danos nas bridas" no edificio 22. "O tempo transcorrido entre entrar no espazo e abrir as válvulas ata a posición que atoparon. indica que o sistema non foi reactivado adecuadamente. Este tipo de sistema require un equilibrio de temperatura e presión lento e gradual", sinalou. "Os traballadores abriron o 75% da válvula de vapor número 1. Tamén abriron a válvula de bola situada no filtro da liña de retorno de condensado da liña de vapor principal", indica o informe. Outras dúas válvulas tamén estaban abertas, unha de 5 % a 6 %, a outra aberta 11 %. Imaxe do informe do informe "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" do Departamento de Asuntos de Veteranos dos EE. "A apertura da válvula de bola debe proporcionar información inmediata aos traballadores en forma de fluxo de vapor e fluxo de condensado para demostrar que está funcionando", dixeron os investigadores. "A secuencia exacta na que se abre cada válvula non está clara, pero o mellor é abrir primeiro a liña de condensado". Válvula de bola pequena." Non obstante, aínda que o informe indica que abrir a válvula de bola drenará o condensado da liña ou superior, non drenará toda a auga na liña de goteo "e esta área da liña de vapor principal aínda contén 3 /4 galóns de condensado." O informe di que a fontanería do edificio 22 viola varios códigos. As bridas de ferro fundido xa non están permitidas nos sistemas de tubaxes de vapor baixo estes códigos, pero non están prohibidas polos códigos VA ou ASME, segundo o informe ". non hai evidencia de que Virginia dirixise a ninguén no pasado para retirar ou substituír a brida", dixo. Ademais, instalouse unha trampa de vapor demasiado preto do fondo do tubo de goteo, "a válvula de illamento é unha válvula de bolboreta, que é non permitido polo código VA", di o informe. Outro problema, segundo o informe, foi "a incapacidade de illar calquera das tres liñas de vapor principais, o que imposibilita a planta de caldeiras garantir a seguridade de toda a planta de caldeiras". O campus de West Haven do VA Connecticut Health Care System visto desde West Springs Street o 20 de xullo de 2021. Os investigadores tamén acusaron ao VA de carecer de procedementos deseñados para protexer aos traballadores en situacións de materiais perigosos. activado por calquera persoa que non sexa a persoa que o apagou. Segundo o informe: "Atopáronse un peche e cadea VA no espazo próximo á chave da sala, o que indica que o sistema puido estar bloqueado. Non obstante, non hai rexistros, permisos ou procedementos de LOTO para o sistema. Ningún rexistro de oficinas atoparon rexistros ou procedementos de LOTO para estas válvulas ou edificios". Tamén fallou a comunicación entre seguridade, fontanería e enxeñaría: "Non se notificou a planta de caldeiras desta parada nin se lle notificou unha parada continuada. Non está claro se o liderado da enxeñaría ou a seguridade estaban ao tanto deste día. traballo en curso", sinala o informe. "O equipo non puido determinar por que o contratista estaba na sala. O equipo non atopou probas de bloqueo adicional imposto polo contratista." O 12 de maio, OSHA emitiu nove avisos sobre condicións de traballo inseguras ou insalubres en Connecticut, incluíndo notificar aos operadores das instalacións de caldeiras para que pecharan/pecharan a sesión nas liñas de produción; non informar a Mulvaney. Mecánica dos seus procedementos LOTO ou parada ordenada dos equipos" para que o condensado poida ser drenado do sistema. Dixo "non se desenvolveron, documentaron e utilizaron procedementos para controlar a enerxía potencialmente perigosa" nin a tecnoloxía utilizada para operar a válvula. Ademais, OSHA descubriu que o VA non garantiu que o lugar de traballo estivese libre de perigos que puidesen provocar morte ou lesións, e que os supervisores non estaban adestrados sobre como recoñecer e reducir os riscos dentro da súa área de responsabilidade. Imaxe do informe do informe "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" do Departamento de Asuntos de Veteranos dos EE. OSHA citou anteriormente tres violacións en 2015: Comprobación dos procedementos de control de enerxía polo menos anualmente; non proporcionar formación despois de instalar unha nova válvula de liña de vapor no edificio 22; e non conectar equipos de LOTO persoais aos equipos de LOTO agrupados polos empregados. "Estas vítimas mortais poderían evitarse se os empresarios seguisen as normas de seguridade deseñadas para evitar a liberación incontrolada de vapor", dixo nese momento o director rexional de OSHA, Steven Biassi. innecesariamente". A entrada de Campbell Avenue do campus de West Haven do sistema de saúde de VA Connecticut, fotografada o 20 de xullo de 2021. Pamela Redmond, portavoz do West Haven Medical Center en Virginia, dixo nun correo electrónico que o sistema de Virginia en Connecticut "estivo nun estado de fluxo desde os tráxicos acontecementos do 13 de novembro de 2020. Fíxose un duro traballo para mellorar a seguridade e realizáronse importantes actualizacións nos procedementos de seguridade". O campus de West Haven do VA Connecticut Healthcare System visto desde Spring Street o 20 de xullo de 2021. Os servizos de xestión de instalacións "están en proceso de redeseñar ou desmantelar o sistema de vapor no edificio 22. Unha vez instalado o novo sistema, un novo LO/TO desenvolverase o procedemento", escribiu. Ela tamén dixo: "O 20 de decembro de 2020 instalouse un sistema de válvulas de peche e purga dobre na planta de caldeiras na principal de vapor do edificio 22 onde ocorreu o accidente. O novo sistema de válvulas permite a liberación de enerxía almacenada ou excedente, por exemplo a partir do sistema de auga condensada descargada do Redmond, dixo que dous edificios principais están a ser obxecto de proxectos de actualización de vapor, e que o sistema foi contratado para substituír as trampas de vapor do edificio 22. "O estado de Virginia Connecticut segue traballando en estreita colaboración coa nosa oficina rexional, a Administración de Saúde de Veteranos e OSHA para garantir a seguridade de todos nos nosos lugares de atención", escribiu Redmond. O senador Richard Blumenthal, demócrata de Connecticut, membro do Comité de Asuntos de Veteranos do Senado dos Estados Unidos, dixo que avoga por un fondo de infraestruturas para "reconstruír e reconstruír as instalacións de West Haven Virginia" e varios outros hospitais de Virginia en todo o país. O plan de emprego estadounidense de 2,65 billóns de dólares do presidente Joe Biden inclúe 18.000 millóns de dólares para modernizar os hospitais e clínicas de VA. "Aínda que a idade media nos hospitais privados dos Estados Unidos é de aproximadamente 11 anos, a idade media na carteira hospitalaria do VA é de 58", dixo a folla de datos da Casa Branca. "A traxedia do 13 de novembro foi só a peor das recentes fallas de infraestrutura", dixo Blumenthal. "Este informe é extremadamente persuasivo; é convincente non só [resaltando] as deficiencias das instalacións existentes, senón tamén a urxencia de renovar edificios e traer estruturas ao século XXI, en lugar de utilizar métodos mellores. Lan e outras correccións a curto prazo para reparar os fallos. Virginia debería investir nunha estrutura totalmente nova". Blumenthal dixo que o Centro Médico West Haven en Virxinia debe ser reconstruído, pero non puido estimar publicamente canto custaría iso. "Falei persoalmente co secretario de Asuntos de Veteranos, Dennis McDonough, en varias ocasións, e é moi consciente da necesidade de medidas urxentes", dixo.