डबल निकला हुआ किनारा कास्ट स्टील तितली वाल्व

5 सितंबर, 2008 की सुबह, ब्रिटिश कोलंबिया के लैंगली में ए-1 मशरूम सबस्ट्रैटम लिमिटेड में एक प्लंबर को बुलाया गया था। कुछ दिनों में यह दूसरी बार था। वहां उन्होंने पाया कि एक पंप शेड के नीचे इनलेट पाइप पूरी तरह से अवरुद्ध हो गया था...
5 सितंबर, 2008 की सुबह, ब्रिटिश कोलंबिया के लैंगली में ए-1 मशरूम सबस्ट्रैटम लिमिटेड में एक प्लंबर को बुलाया गया था। यह कुछ दिनों में दूसरी बार था। वहां, उन्होंने पाया कि पंप शेड के नीचे इनलेट पाइप पूरी तरह से अवरुद्ध हो गया था, और मशरूम कंपोस्टिंग सुविधा के पर्यवेक्षक को सूचित किया कि सीवेज पंपिंग में विशेषज्ञता वाली एक कंपनी की आवश्यकता थी।
इसके बजाय, पर्यवेक्षक के मार्गदर्शन में, दो श्रमिकों ने पाइपलाइन में तितली वाल्व की रुकावट को दूर करने की कोशिश की। फ्लैंज को खोलने के कुछ सेकंड के भीतर, एक कर्मचारी शेड के नीचे पानी में मुंह के बल गिर गया, ऐसा माना जाता है ऑक्सीजन की कमी वाले वातावरण में हाइड्रोजन सल्फाइड (H2S) गैस के अचानक निकलने के कारण उसकी मृत्यु हो जाएगी।
अगले कुछ मिनटों में, बहु-नियोक्ता मशरूम रोपण और प्रसंस्करण व्यवसाय से दो संभावित बचावकर्ताओं का भाग्य समान होगा। अन्य दो श्रमिक-सौभाग्य से-लगभग घातक, अपरिवर्तनीय मस्तिष्क क्षति से पीड़ित होंगे।
नवंबर के अंत में जारी जांच रिपोर्ट में, वर्कसेफबीसी सुविधा के डिजाइन, निर्माण और संचालन में विफलताओं की एक श्रृंखला को इंगित करेगा। निदेशक मंडल ने कहा कि जांच "वर्कसेफबीसी के इतिहास में सबसे जटिल" हो सकती है। ” “कार्य स्थल के प्रमुख क्षेत्रों का दौरा करने में महीनों लगेंगे; इसमें शामिल औद्योगिक प्रक्रियाओं और पाँच वर्षों के भीतर की घटनाओं को पूरी तरह से समझने में कई महीने लगेंगे। घटनाओं और निर्णयों का कालानुक्रमिक क्रम जो चलन में आता है।q
उस सितंबर के दिन, दो कर्मचारी एक छिपे हुए पंप शेड में एक अवरुद्ध पाइप को साफ करने की कोशिश कर रहे थे, जबकि उनका पर्यवेक्षक इमारत के प्रवेश द्वार से लगभग तीन मीटर की ऊंचाई से देख रहा था। श्रमिक इस प्रक्रिया में पानी और कीचड़ में खड़े थे जो लगभग 40 मीटर तक जमा हो गया था। शेड के नीचे सेमी, वाल्व के फ्लैंज से 8 जंग लगे बोल्ट हटा दिए, और वाल्व को उसकी जगह पर रखने के लिए 4 नए बोल्ट ढीले ढंग से लगाए।
शाम लगभग 5 बजे, कर्मचारियों में से एक ने वाल्व से ऊपरी फ्लैंज को बाहर निकालने के लिए एक पेचकस का उपयोग किया, और फिर वाल्व में फंसी पुआल, कीचड़ और अन्य सामग्री को हटाने के लिए दूसरे पेचकस का उपयोग किया। ”थोड़ी मात्रा में तरल बाहर निकलना शुरू हुआ ,'' रिचमंड, ब्रिटिश कोलंबिया में वर्कसेफबीसी जांच रिपोर्ट में उल्लेख किया गया है।
जब श्रमिक ने पुआल हटाया, तो उसने पर्यवेक्षक से गंध के बारे में शिकायत की, जिसके बाद पर्यवेक्षक ने श्रमिक को शेड से जाने दिया।
वाल्व पर काम करने वाले कर्मचारी ने एक कदम उठाया और फिर पानी और कीचड़ में औंधे मुंह गिर गया। पर्यवेक्षक नीचे उतरा और दूसरे कर्मचारी को गैर-जिम्मेदार कर्मचारी को शेड की दीवार के खिलाफ बैठने की स्थिति में सहारा देने में मदद की। फिर पर्यवेक्षक ने मालिक को आपातकालीन सहायता के लिए बुलाया .
जब पैरामेडिक्स शाम लगभग 5:20 बजे पहुंचे, तो उन्होंने पाया कि शेड के बाहर का सुपरवाइजर अपना रास्ता भटक गया था और सांस लेने में तकलीफ से पीड़ित था। "एम्बुलेंस चालक दल ने अप्रिय गंध देखी, खतरनाक माहौल का संदेह किया, और शेड से पीछे हटने का फैसला किया। शेड क्षेत्र,” वर्कसेफबीसी ने बताया, सीढ़ी के साथ पहुंचे अन्य श्रमिकों को शेड में प्रवेश करने से रोक दिया गया।
कुल मिलाकर, प्रसंस्करण सुविधा बनाने वाली तीन कंपनियों-ए-1 मशरूम सबस्ट्रैटम, एचवी ट्रूंग लिमिटेड (एक मशरूम उगाने वाली कंपनी) और फार्मर्स फ्रेश मशरूम इंक (एक पैकेजिंग और मार्केटिंग कंपनी) के पांच कर्मचारियों को हटा दिया गया। आश्रय .उट वान ट्रान, 35, ची वाई चान, 55, और हान डुक फाम, 47, की मृत्यु हो गई; चेन फान अभी भी व्हीलचेयर पर हैं और माइकल फान कोमा में हैं।
WorkSafeBCos रिपोर्ट में कई कमियाँ बताई गईं: साइट पर OH&S प्रणाली का अभाव; पाइपलाइन के माध्यम से पानी पंप करने वाले प्रक्रिया टैंक में उत्पन्न अवायवीय (एनारोबिक) स्थितियों को ठीक करने में विफलता, जिसके परिणामस्वरूप इनलेट पाइप में H2S का संचय होता है; पाइपलाइन इंजीनियरिंग नियंत्रण में प्रवेश करने वाले ठोस पदार्थों के खिलाफ सुरक्षा की कमी; विनियामक अनुपालन की कमी; 2004 से सुविधाओं के डिजाइन, निर्माण और संचालन में कमियाँ।
वर्कसेफबीसी के जांच निदेशक जेफ डोलन ने कहा: हम मानते हैं कि इन परिवारों को अपने प्रियजनों के साथ क्या हुआ, इसके बारे में अधिक जानने के लिए लंबा इंतजार करना होगा। कारण समझ में आ गए हैं।”, एक प्रेस विज्ञप्ति में कहा गया।
अगस्त 2010 में, ए-1 मशरूम सबस्ट्रैटम, एचवी ट्रूओंग और 4 व्यक्तियों को 29 व्यावसायिक स्वास्थ्य और सुरक्षा शुल्क प्राप्त हुए। अगले वर्ष मई में, दोनों कंपनियों और तीन व्यक्तियों ने स्वास्थ्य सुनिश्चित करने में विफल रहने के कुल 10 मामलों में दोषी ठहराया। श्रमिकों की सुरक्षा; श्रमिकों को सूचना, मार्गदर्शन, प्रशिक्षण और पर्यवेक्षण प्रदान करना; और यह सुनिश्चित करना कि सीमित स्थानों के खतरों को समाप्त या कम किया जाए और संबंधित कार्य को सुरक्षित तरीके से संचालित किया जाए।
पिछले नवंबर में फैसला ए-1 मशरूम सबस्ट्रैटम (अब दिवालिया) के लिए 200,000 डॉलर, एचवी ट्रूंग के लिए 120,000 डॉलर और तीनों के लिए 15,000, 10,000 और 5,000 डॉलर के जुर्माने के साथ समाप्त हुआ।
ब्रिटिश कोलंबिया की न्यू डेमोक्रेटिक पार्टी के श्रमिक आलोचक राज चौहान सख्त सजा की मांग करने वाले समूहों में से एक हैं। चौहान ने अंतिम सजा को कलाई पर एक तमाचा बताया। उन्होंने बताया कि इन परिवारों को वास्तव में इससे अन्य परिवारों और अन्य श्रमिकों की मदद के लिए कुछ मिलने की उम्मीद है
उन परिस्थितियों को समझाने के लिए जिनके कारण यह घातक घटना हुई, सुविधा में मशरूम से खाद बनाने की प्रक्रिया पर विचार करने की आवश्यकता है। 3-डी एनीमेशन मॉडल में, वर्कसेफबीसी ने बताया कि पाइपिंग सिस्टम का निर्माण ताजे पानी की आपूर्ति और पानी को संसाधित करने के लिए किया गया था। बाड़े वाले क्षेत्र में एक बड़े स्वतंत्र पानी के टैंक से। मिश्रित पानी को फिर पाइपों की एक श्रृंखला के माध्यम से पंप किया जाता है; पहले कम्पोस्ट बिन में, और फिर पुआल, चिकन खाद और कृषि जिप्सम वाले कम्पोस्ट ढेर पर छिड़काव किया गया।
हालाँकि, परिचालन संबंधी समस्याओं और कम्पोस्ट उत्पादन में कमी के कारण, प्रक्रिया जल टैंक और सीलबंद क्षेत्र प्रक्रिया जल, पुआल और कीचड़ से भर जाते हैं। पंपों और पाइपों को सर्दियों में जमने से रोकने के लिए, 2007 में रोकथाम दीवार के सामने शेड बनाया गया था।
प्रोसेस वॉटर सर्कुलेशन सिस्टम का डिज़ाइन और निर्माण भी प्रासंगिक है, जो टैंक के नीचे से प्रोसेस वॉटर को इनलेट पाइप में खींचता है। वर्कसेफबीसी रिपोर्ट में कहा गया है कि इसके परिणामस्वरूप पाइपिंग सिस्टम में रुकावटें और अवायवीय स्थितियां पैदा हुईं।
रिपोर्ट ने निष्कर्ष निकाला: चूंकि पुआल और कीचड़ टैंक के निचले भाग में जमा हो गए हैं, ये सामग्रियां अनिवार्य रूप से पाइपलाइन में प्रवेश करेंगी और पानी के प्रवाह को अवरुद्ध करेंगी या रुकावट पैदा करेंगी।
प्रोसेस्ड पानी की कम मांग के साथ-साथ लैंगली शहर ने विनियामक उल्लंघनों के कारण 2007 के अंत में एक कंपोस्टिंग खलिहान को बंद कर दिया - इसका मतलब है कि सिस्टम में प्रवेश करने वाला पानी लंबे समय तक रहता है, और पाइपों के माध्यम से बहने की आवृत्ति कम और बढ़ जाती है। अवसर, जल विकास रुक जाता है और अवायवीय गतिविधि का समर्थन करता है।
रिपोर्ट बताती है: समस्या को बदतर बनाने वाली बात यह है कि टैंक के निचले भाग में जमा पानी, कीचड़ और ठोस पदार्थों के साथ [प्रक्रिया] टैंक में प्रवेश करने वाले किसी भी ऑक्सीजन युक्त पानी के परिसंचरण और समान मिश्रण को बढ़ावा देने के साधनों की कमी है।''
बचाव पक्ष के वकील लेस मैकॉफ ने कहा कि मालिक हर दिन इन लोगों के साथ काम करते हैं और उन्हें ऐसा होने पर बहुत बुरा लगता है।
मैकॉफ ने बताया कि घातक घटना से पहले, मालिक ने विशेषज्ञों को काम पर रखा था और गंध की संभावना को कम करने में मदद करने के लिए बायोफिल्टर कैसे स्थापित किया जाए, इस पर इंजीनियरिंग सलाह मांगी थी। हालांकि, उन्होंने बताया कि "इमारत त्रुटिपूर्ण है। सुविधा को गंभीर नुकसान हुआ है।"
नील मैकमैनस वैंकूवर में नॉर्थवेस्ट ऑक्यूपेशनल हेल्थ एंड सेफ्टी से प्रमाणित औद्योगिक स्वच्छता विशेषज्ञ हैं। उन्होंने कहा कि उनका विचार है कि इंजीनियर व्यावसायिक सुरक्षा को नियंत्रित करते हैं क्योंकि "उनके डिज़ाइन काम करने की स्थिति बनाते हैं जो दूसरों को प्रभावित करते हैं।"
मैकमैनस ने कहा कि उनके अनुभव के आधार पर, अधिकांश कंपोस्टिंग कार्यों में सबमर्सिबल पंप और हटाने योग्य पंप होते हैं। उन्होंने कहा कि इनके बिना, लोगों को "पंप या इसे अवरुद्ध करने वाली किसी चीज़ की मरम्मत के लिए कमरे में प्रवेश करना होगा।"
ब्रिटिश कोलंबिया के लैंगली में फार्म एंड रेंच सेफ्टी एंड हेल्थ एसोसिएशन (एफएआरएसएचए) के कृषि स्वास्थ्य और सुरक्षा विशेषज्ञ डेविड गुयेन ने कहा कि इस घटना ने "इस विशेष उद्योग में हर किसी की आंखें खोल दीं।" .गुयेन ने बताया कि उन्होंने कार्यस्थल का दौरा किया और घटना के बाद काम से संबंधित स्वास्थ्य और सुरक्षा में सुधार के लिए नियोक्ताओं के साथ काम कर रहे हैं।
उन्होंने कहा कि इंजीनियरिंग के मुद्दे एक समस्या हैं, लेकिन उन्होंने यह भी कहा कि उनका मानना ​​है कि सीमित स्थान जोखिम मूल्यांकन, खतरे की पहचान और जोखिम नियंत्रण के आसपास निवारक उपाय जैसी अन्य चीजें दुर्घटनाओं को रोकने में मदद कर सकती हैं।
इन संकेतों को पढ़ने से भी रोकथाम में मदद मिल सकती है। उस घातक दिन से लगभग दो महीने पहले, 15 जुलाई, 2008 को, ब्रिटिश कोलंबिया फार्म इंडस्ट्री रिव्यू कमेटी को टाउन काउंसिलर चार्ली फॉक्स और उनकी पत्नी से कंपोस्टिंग ऑपरेशन से गंध और अपशिष्ट जल के बारे में शिकायतें मिलीं।
शहर ने दूसरी बार सुविधा बंद करते हुए कानूनी कार्रवाई शुरू कर दी है। वास्तव में, दूसरी शिकायत के लिए अदालत की सुनवाई दुर्घटना के तीन दिन बाद होने वाली है।
फॉक्स ने तर्क दिया, "त्रासदी वहीं हुई जहां हमें पता था कि गंध आ रही है, क्योंकि यह मूल रूप से एक खुला सिंकहोल था।" उन्होंने कहा, "मेरी राय में," समस्या यह है कि कीचड़ बाद में बाहर आता है और इन विशाल खुले अवसादन में रहता है। टैंक।"
मैकमैनस ने बताया कि लैंगली घटना के एक साल से भी कम समय के बाद, उन्होंने ब्रिटिश कोलंबिया में एक और मशरूम फार्म का दौरा किया, जहां उन्होंने वही "ऑपरेटिंग तंत्र" देखा और पंपिंग स्टेशन पर "आश्चर्यजनक रूप से उच्च सांद्रता" पाई। “H2S.
उन्होंने याद करते हुए कहा, "हमें तुरंत वहां से चले जाना चाहिए।" बदलाव से पहले, गंध शून्य थी। मेरी नाक ने मुझे बताया कि यहाँ H2S था, और मैंने चारों ओर देखा और कोई बदलाव नहीं देखा जो यह बता सके कि क्या हो रहा था। वह पंप था. हम नीचे झाग देख सकते थे,'' मैकमैनर ने कहा।
उन्होंने अनुमान लगाया कि "तरल के ऊपर तैरता फोम दबाव के कम से कम एक वातावरण को पकड़ सकता है", जिनमें से कुछ H2S हो सकते हैं।" यह एक अत्यधिक बाधित प्रणाली है और अत्यधिक अस्थिर है। इसलिए यदि आप H2S अणुओं को एक गाढ़े तरल पदार्थ के बुलबुले में फंसाते हैं, और उस पर कुछ शुद्ध बल लगाते हैं और तरल पदार्थ को ढीला करते हैं, तो बुलबुले का एक समाधान निष्कासित हो जाता है," उन्होंने कहा। "अपराधी जल्द ही गुजर गया... जब जांचकर्ता उसे ढूंढने गए मौत का कारण, वे कुछ भी पता नहीं लगा सके।
वर्कसेफबीसीओएस की रिपोर्ट में कहा गया है कि जब टाउनोस फायर चीफ ने शाम लगभग 5:30 बजे शेड में हवा को मापा, तो हाइड्रोजन सल्फाइड सामग्री 36 भाग प्रति मिलियन (पीपीएम) थी और ऑक्सीजन सामग्री क्रमशः 15% - बहुत अधिक और बहुत अधिक थी। कम। केवल 22 मिनट के बाद, गैस की मात्रा घटकर 6 पीपीएम हो गई, और सामान्य ऑक्सीजन सामग्री 20.9% थी।
ये सांद्रता 29 जनवरी, 2009 (पांच महीने बाद) के वर्कसेफबीसी गणना के बिल्कुल विपरीत हैं, जब वाल्व हटा दिया गया था और वाल्व के नीचे सेवन पाइप में हवा को मापा गया था। एच2एस सामग्री 500 पीपीएम से अधिक है (अधिकतम रीडिंग) मॉनिटर), यह दर्शाता है कि पाइपलाइन में अवायवीय स्थितियों के कारण H2S सामग्री इतनी अधिक हो सकती है कि बेहोशी और तेजी से मृत्यु हो सकती है, क्यू जांच रिपोर्ट में उल्लेख किया गया है।
H2S के निकलने के कुछ ही सेकंड के भीतर शेड में एक कर्मचारी अनुत्तरदायी क्यों हो गया और बाद में उसकी मृत्यु हो गई, जबकि दूसरा बच गया?
"जब आप व्यावसायिक स्वच्छता को देखते हैं, तो हर कोई एक ही तरह से समान पदार्थों से प्रभावित नहीं होता है," हैलिफ़ैक्स में नोवा स्कोटिया श्रम और उच्च शिक्षा विभाग में एक व्यावसायिक स्वच्छता विशेषज्ञ शर्ली ग्रे बताते हैं। "धूम्रपान करने वालों की संख्या बहुत अधिक है।" वहाँ। हर किसी को फेफड़ों का कैंसर नहीं होगा,'' ग्रे ने एक उदाहरण दिया।
उन्होंने कहा कि जो कारक जोखिम की प्रतिक्रिया को प्रभावित कर सकते हैं उनमें वेंटिलेशन, रिहाई के बिंदु की निकटता और सांस लेने की दर शामिल है। "एक [कार्यकर्ता] अधिक काम कर सकता था और अपने बगल के अन्य लोगों की तुलना में अधिक वातावरण में सक्रिय रूप से एकीकृत हो सकता था," उसने बताया। बाहर।
ग्रे की रिपोर्ट है कि सभी गैसें ऑक्सीजन की जगह ले लेंगी, लेकिन ऐसा करने के लिए, सांद्रता बहुत अधिक होनी चाहिए। "1% ऑक्सीजन को बदलने के लिए, आपको बहुत अधिक सांद्रता रखनी होगी," उसने कहा, हालांकि एक और संभावना ऑक्सीजन हो सकती है मेहतर, "यह वास्तव में ऑक्सीजन को बांधता है और इसे वायुमंडल से दूर ले जाता है।"
मैकमैनस ने कहा कि 15% ऑक्सीजन में, "आप लोगों की व्यवहार्यता पर गंभीर प्रभाव नहीं डालेंगे।" "यही कारण है कि यह संभावना है कि H2S ने ऐसा किया," उन्होंने अनुमान लगाया।
इन मौतों ने वैंकूवर के न्यू डेमोक्रेट्स और ब्रिटिश कोलंबिया फेडरेशन ऑफ लेबर (बीसीएफएल) को कोरोनर की जांच के लिए बार-बार कॉल करने के लिए प्रेरित किया। चीफ कोरोनर लिसा लापोइंटे ने पिछले साल दिसंबर में कॉल का जवाब दिया।
"वर्कसेफबीसीओएस रिपोर्ट सहित मामले में सभी उपलब्ध जानकारी की समीक्षा करने के बाद, [लापोइंटे] ने निष्कर्ष निकाला कि समान परिस्थितियों में भविष्य में होने वाली मौतों को रोकने के लिए घटना की कुछ व्यापक परिस्थितियों की जांच करने के लिए जांच करना फायदेमंद होगा। वैंकूवर में मुख्यालय वाली ब्रिटिश कोलंबिया कोरोनर सर्विस के एक बयान में कहा गया है। 7 मई को शुरू होने वाली जांच के दौरान, मुख्य कोरोनर नॉर्म लिबेल और जूरी कई गवाहों की गवाही सुनेंगे।
न्यू डेमोक्रेटिक पार्टी के राज चौहान ने कहा कि उन्हें उम्मीद है कि कुछ सुझाव "भविष्य में ऐसी त्रासदियों को रोकने में हमारी मदद कर सकते हैं।"
बीसीएफएल के अध्यक्ष जिम सिंक्लेयर ने भी प्रांतीय जांच का स्वागत किया और एक बयान में बताया कि इससे ब्रिटिश कोलंबिया में खेतों के लिए अधिक सुरक्षा की आशा जगी है।
वर्कसेफबीसी रिपोर्ट में कहा गया है कि घटना से पहले, किसी को भी प्रक्रिया जल पुनर्प्राप्ति प्रणाली का हिस्सा बनने वाली पाइपलाइनों में अवायवीय स्थितियों के संभावित विकास के बारे में चिंता नहीं थी, भले ही सिस्टम का बाकी हिस्सा एरोबिक ही क्यों न हो।
रिपोर्ट में कहा गया है, "हालांकि उद्योग और नियामक एजेंसियां ​​मानती हैं कि गैस उत्पादन इन परिचालनों का एक उप-उत्पाद है, लेकिन उद्योग साहित्य इन गैसों के उत्पादन के दौरान उत्पन्न होने वाले संभावित खतरों के बजाय पर्यावरण संरक्षण और गंध उन्मूलन पर अधिक ध्यान केंद्रित करता है।"
FARSHA के परियोजना निदेशक स्कॉट फ्रेजर इस बात से सहमत थे कि दुर्घटना से पहले, मशरूम कंपोस्टिंग कार्यों के खतरों के बारे में जागरूकता का स्तर सीमित था। "जब यह पहली बार हुआ, तो मुझे नहीं लगता कि किसी को पता था कि वास्तव में क्या हुआ था या हाइड्रोजन की मात्रा क्या थी सल्फाइड जो इन चीजों से निकल सकता है,'' फ्रेजर ने कहा।
उन्होंने बताया कि घटना के बाद से, लिखित जानकारी समान कार्यों के लिए वितरित की गई है, और मशरूम खाद के लिए एक एक्सपोज़र नियंत्रण योजना बनाई गई है।
गुयेन ने कहा कि लैंगली फैक्ट्री के कर्मचारी वियतनामी बोलते हैं, और वह अपनी दूसरी भाषा के रूप में वियतनामी बोलते हैं। "[कृषि] में काम करने वाले लोग अक्सर पहली पीढ़ी के आप्रवासी होते हैं, इसलिए अंग्रेजी हमेशा उनकी पहली भाषा नहीं होती है।"