रिपोर्ट: उस दिन क्या हुआ जब वेस्ट हेवन, वर्जीनिया में दो श्रमिकों की मृत्यु हो गई

वीए कनेक्टिकट हेल्थ केयर सिस्टम के वेस्ट हेवन परिसर को 20 जुलाई, 2021 को वेस्ट स्प्रिंग्स स्ट्रीट से देखा गया। वेस्टपोर्ट - संघीय जांच में पाया गया कि 13 नवंबर, 2020 को वेटरन्स अफेयर्स मेडिकल सेंटर की इमारत में पुरानी स्टीम लाइन में एक साधारण कच्चा लोहा निकला हुआ किनारा अचानक चार टुकड़ों में टूट गया, उच्च दबाव वाली भाप निकली और दो लोगों की मौत हो गई। दुर्घटना की वीए की जांच में सुबह की घटनाओं का जिक्र किया गया, जिसमें बताया गया कि कैसे पाइपलाइन में रिसाव की मरम्मत के लिए काम पर रखा गया ठेकेदार जोसेफ ओ'डॉनेल, प्लंबिंग के यूएल सिम्स जूनियर के साथ, मरम्मत के बाद बिल्डिंग 22 के बेसमेंट में दाखिल हुआ। पर्यवेक्षक, और उपकरण और सुरक्षा उपायों की विफलता जिसके कारण उनकी मृत्यु हुई। तब से, वर्जीनिया ने स्टीम अपग्रेड परियोजना सहित कई बदलाव किए हैं या योजना बनाई है। लेकिन रिपोर्ट में कहा गया है कि 2020 की घटना में योगदान देने वाले कारकों में पाइपलाइन शामिल है जो पुरानी थी और अब वर्तमान सामग्री मानकों को पूरा नहीं करती है, अनुचित तरीके से स्थापित वाल्व और पाइप जिसके कारण स्थिर पानी होता है, और कथित तौर पर पुरुषों को सुरक्षित रखने के लिए प्रक्रियाओं का पालन नहीं करना शामिल है। वीए कनेक्टिकट हेल्थ केयर सिस्टम वेस्ट हेवन परिसर के वेस्ट स्प्रिंग्स स्ट्रीट प्रवेश द्वार की तस्वीर 20 जुलाई, 2021 को ली गई। आखिरकार, जब लोगों ने पाइप खोले, तो 6-इंच पाइप के माध्यम से भाप बहने लगी, और दबाव इतना अधिक था कि निकला हुआ किनारा ऊर्ध्वाधर ड्रॉपर के निचले हिस्से में पिरोया गया चार टुकड़ों में टूट गया, जिससे कमरे में भाप उड़ गई।रिपोर्ट। 15 अप्रैल को जारी वीए जांच रिपोर्ट, न्यू हेवन रजिस्ट्री द्वारा सूचना की स्वतंत्रता अनुरोध के माध्यम से प्राप्त की गई थी। सभी कर्मियों के नाम संपादित किए गए हैं। इस घटना के कारण वेस्ट हेवन वर्जीनिया की विफलता की समीक्षा हुई, जिसके परिणामस्वरूप नौ ओएसएचए नोटिस आए और मेडिकल सेंटर के पुनर्निर्माण के लिए कांग्रेस से आह्वान किया गया। रिपोर्ट के अनुसार, घटनाओं की श्रृंखला अक्टूबर या नवंबर 2020 में शुरू हुई, जब वर्जीनिया सुरक्षा को कैंपबेल एवेन्यू प्रवेश द्वार पर मुख्य सड़क के अंत के पास बिल्डिंग 22 में एक भंडारण कक्ष में रिसाव की सूचना मिली। 6 नवंबर को, एस्बेस्टस को कम करने के लिए प्लंबिंग विभाग को इमारत से भाप को अलग करना आवश्यक था। 9 नवंबर को एबेटमेंट का काम पूरा हो गया था, और भाप अभी भी बंद है। 13 नवंबर को, डैनबरी निवासी और डैनबरी ठेकेदार मुलवेनी मैकेनिकल स्टीम असेंबलर ओ'डॉनेल ने सुबह 7:45 बजे रिसाव की मरम्मत पूरी की। 8:00 बजे, नेवी सीबीज़ के अनुभवी और मिलफोर्ड निवासी सिम्स ने अपने पर्यवेक्षक को सूचित किया कि वह भाप को वापस चालू करने का इरादा रखता है। रिपोर्ट में कहा गया है कि तीन लोग सड़क पार करके इमारत की ओर गए, लेकिन सिम्स के सुपरवाइजर को बिल्डिंग 22 में एक अलग कमरा खोलने के लिए कहा गया। ओ'डॉनेल और सिम्स कथित तौर पर बिल्डिंग 22 में बेसमेंट मशीनरी रूम की ओर बढ़े भाप वाल्व। लगभग 8:10 पर, रिपोर्ट में कहा गया, "उपयोगिता प्रणाली पर्यवेक्षक ने एक जोरदार धमाका सुना और देखा कि मशीनरी कक्ष की ओर जाने वाली सीढ़ी से भाप की एक धारा निकल रही है। भाप के दबाव में कमी... बॉयलर प्लांट में दर्ज की गई थी ... उच्च तापमान अलार्म ने आग अलार्म को चालू कर दिया, और एक सुरक्षा विशेषज्ञ बिल्डिंग 22 में रिपोर्ट किए गए अलार्म की जांच करने के लिए तुरंत रवाना हो गया। इसके अलावा, इस समय के आसपास, बेसमेंट मैकेनिकल रूम में प्रवेश करने का प्रयास करते समय उपयोगिता सिस्टम पर्यवेक्षक और एक अन्य सुविधा कर्मचारी घायल हो गए। ।" वर्जीनिया बॉयलर प्लांट बंद कर दिया गया, और वेस्ट हेवन फायर डिपार्टमेंट, वर्जीनिया राज्य पुलिस और प्रथम उत्तरदाताओं ने प्रतिक्रिया दी। रिपोर्ट में कहा गया है, "कमरे में भाप का दबाव और तापमान गिरने के बाद, आपातकालीन कर्मचारी कमरे में प्रवेश करने में सक्षम थे, लेकिन इस समय तक प्लंबिंग दुकान पर्यवेक्षक और यांत्रिक ठेकेदार मर चुके थे।" दोपहर लगभग 1:00 बजे तक; करीब 2:15 बजे पीड़िता को ले जाया गया. मैरिएटा, जॉर्जिया में एप्लाइड टेक्निकल सर्विसेज द्वारा वीए की जांच में पाया गया कि अत्यधिक गर्म भाप का निकलना इतना शक्तिशाली था कि दो लोगों ने 8 बाई 12 फुट के कमरे का दरवाजा धक्का देकर खोलने की कोशिश की, लेकिन वे ऐसा नहीं कर सके। रिपोर्ट में कहा गया है कि उन्होंने गर्म पानी से उसका पैर झुलसा दिया। यूएस डिपार्टमेंट ऑफ वेटरन्स अफेयर्स की छवि "वेस्ट हेवन स्टीम रप्चर, बोर्ड ऑफ इंक्वायरी इन्वेस्टिगेशन" रिपोर्ट मेमो, दिनांक 15 अप्रैल, 2021, जिसमें "पाइप कॉन्फ़िगरेशन - जांच का समय" दिखाया गया है। रिपोर्ट में कहा गया है, "जब कच्चा लोहा निकला हुआ किनारा विफल हो गया, तो 6" मुख्य भाप लाइन कमरे में जाने में सक्षम थी। "जब अप्रतिबंधित भाप लाइन से भाप कमरे में प्रवाहित होने लगी तो कमरे में भाप का दबाव डाला गया। यह दबाव था दरवाज़े के अंदर हज़ारों पाउंड का बल बनाता है, जिससे वह बंद हो जाता है। इस बिंदु पर, भारी उपकरण के बिना दरवाज़ा खोलना असंभव है।" बिल्डिंग 22 में भाप रिसाव की पहली रिपोर्ट के बीच दो सप्ताह की अवधि और दुर्घटना की तारीख, अनुचित तरीके से स्थापित ड्रिप पाइप के साथ मिलकर, मौत का संभावित कारण था, रिपोर्ट में कहा गया है। भाप को बंद कर दिया गया है, "परिणामस्वरूप बड़े पैमाने पर संघनन का निर्माण हुआ और पाइप ठंडे हो गए, जो हो सकता है दुर्घटना का एक कारक रहा है,'' इसमें कहा गया है। ड्रॉपर में लगभग तीन-चौथाई गैलन पानी होने के कारण, किसी नाली या नाली वाल्व की आवश्यकता नहीं होती है। जांचकर्ताओं ने कहा कि टूटा हुआ निकला हुआ किनारा अंत में एक खाली निकला हुआ किनारा से जुड़ा हुआ था। ड्रॉपर और पाइप को वेल्ड किया जाना चाहिए था, थ्रेडेड नहीं। रिपोर्ट में कहा गया है, "पानी के हथौड़े के एक सामान्य उच्च-प्रभाव वाले क्षण" के बाद फ्लैंज टूट गए। जल हथौड़ा एक हाइड्रोलिक शॉक वेव है जो पानी या भाप के अचानक रुकने या दिशा बदलने के लिए मजबूर होने और फिर एक वाल्व या अन्य बाधा के खिलाफ पटकने से उत्पन्न होती है। यह आमतौर पर भाप पाइपों में पानी जमा होने के कारण होता है। जब वाल्व खुलता है और भाप यांत्रिक कक्ष में पाइपिंग में प्रवेश करती है, तो यह ड्रॉपर में ठंडे पानी से टकराती है जिसके विनाशकारी परिणाम होते हैं। "इस नवीनीकृत भाप प्रवाह के कारण मुख्य भाप के किसी भी अप्रयुक्त हिस्से में स्थिर या बिना हटाए गए कंडेनसेट में अचानक गर्मी और चमक हो सकती है। पाइपिंग, "रिपोर्ट में कहा गया है। ” और “ग्रे कास्ट आयरन फ्लैंग्स की अचानक विफलता का सबसे संभावित कारण है”। रिपोर्ट में कहा गया है, "लक्ष्य फ़्लैंज को उसकी क्षमता से अधिक भार के कारण ओवरलोड विफलता का अनुभव हुआ।" 15 अप्रैल, 2021 की अमेरिकी वेटरन्स अफेयर्स विभाग की छवि "वेस्ट हेवन स्टीम रप्चर, बोर्ड ऑफ इंक्वायरी" रिपोर्ट मेमो बिल्डिंग 22 में "फ्लैंज क्षति" दिखाती है। "अंतरिक्ष में प्रवेश करने और वाल्वों को उनके द्वारा पाई गई स्थिति में खोलने के बीच का समय इंगित करता है कि सिस्टम को ठीक से पुन: सक्रिय नहीं किया गया था, इस प्रकार की प्रणाली के लिए धीमी और क्रमिक तापमान और दबाव संतुलन की आवश्यकता होती है," यह नोट किया गया। रिपोर्ट में कहा गया है, "श्रमिकों ने स्टीम वाल्व #1 का 75% हिस्सा खोल दिया है। उन्होंने मुख्य स्टीम लाइन कंडेनसेट रिटर्न लाइन फिल्टर पर स्थित बॉल वाल्व भी खोल दिया है।" दो अन्य वाल्व भी खुले थे, एक 5% से 6%, दूसरा 11% खुला। यूएस डिपार्टमेंट ऑफ वेटरन्स अफेयर्स की छवि "वेस्ट हेवन स्टीम रप्चर, बोर्ड ऑफ इंक्वायरी" रिपोर्ट मेमो, दिनांक 15 अप्रैल, 2021, जिसमें "थ्रेडेड पाइप कनेक्शन, ड्रिप बॉटम" दिखाया गया है। जांचकर्ताओं ने कहा, "बॉल वाल्व खोलने से श्रमिकों को भाप प्रवाह और घनीभूत प्रवाह के रूप में तत्काल प्रतिक्रिया मिलनी चाहिए ताकि यह साबित हो सके कि यह काम कर रहा है।" "प्रत्येक वाल्व खुलने का सटीक क्रम अस्पष्ट है, लेकिन पहले कंडेनसेट लाइन को खोलना सबसे अच्छा है।" छोटा बॉल वाल्व।" हालाँकि, रिपोर्ट में कहा गया है कि बॉल वाल्व खोलने से लाइन या ऊपर से कंडेनसेट निकल जाएगा, यह ड्रिप लाइन में सारा पानी नहीं बहाएगा" और मुख्य स्टीम लाइन के इस क्षेत्र में अभी भी 3 शामिल हैं /4 गैलन कंडेनसेट।" रिपोर्ट में कहा गया है कि बिल्डिंग 22 में प्लंबिंग ने कई कोड का उल्लंघन किया है। रिपोर्ट में कहा गया है कि इन कोड के तहत स्टीम पाइपिंग सिस्टम पर अब कास्ट आयरन फ्लैंग्स की अनुमति नहीं है, लेकिन वीए या एएसएमई कोड द्वारा निषिद्ध नहीं हैं। इसका कोई सबूत नहीं है कि वर्जीनिया ने अतीत में किसी को फ़्लैंज को हटाने या बदलने के लिए निर्देशित किया था, "यह कहा। इसके अतिरिक्त, ड्रिप पाइप के बहुत नीचे एक भाप जाल स्थापित किया गया था, "आइसोलेशन वाल्व एक तितली वाल्व है, जो है वीए कोड के तहत अनुमति नहीं है," रिपोर्ट में कहा गया है। रिपोर्ट में कहा गया है कि एक अन्य समस्या "तीन मुख्य भाप लाइनों में से किसी को भी अलग करने में असमर्थता है, जिससे बॉयलर प्लांट के लिए पूरे बॉयलर प्लांट की सुरक्षा सुनिश्चित करना असंभव हो जाता है" 20 जुलाई, 2021 को वेस्ट स्प्रिंग्स स्ट्रीट से देखे गए वीए कनेक्टिकट हेल्थ केयर सिस्टम के वेस्ट हेवन परिसर। जांचकर्ताओं ने वीए पर खतरनाक सामग्री स्थितियों में श्रमिकों की सुरक्षा के लिए डिज़ाइन की गई प्रक्रियाओं की कमी का भी आरोप लगाया। एक लॉकआउट/टैगआउट सिस्टम भाप को वापस जाने से रोकता है। इसे बंद करने वाले व्यक्ति के अलावा किसी अन्य द्वारा। रिपोर्ट के अनुसार: “कमरे के वाल्व के पास की जगह में एक वीए लॉक और चेन पाया गया, जो दर्शाता है कि सिस्टम लॉक हो गया होगा। हालाँकि, सिस्टम के लिए कोई लॉकआउट टैगआउट (LOTO) लॉग, परमिट या LOTO प्रक्रियाएँ नहीं हैं। किसी भी कार्यालय की खोज में इन वाल्वों या इमारतों के लिए LOTO लॉग या प्रक्रियाएं नहीं मिलीं।" सुरक्षा, पाइपलाइन और इंजीनियरिंग के बीच संचार भी विफल रहा: "बॉयलर प्लांट को इस शटडाउन के बारे में सूचित नहीं किया गया था, न ही इसे जारी शटडाउन के बारे में सूचित किया गया था। यह स्पष्ट नहीं है कि इंजीनियरिंग नेतृत्व या सुरक्षा को इस दिन के बारे में जानकारी थी या नहीं। कार्य प्रगति पर है,'' रिपोर्ट में कहा गया है।'' टीम यह निर्धारित करने में असमर्थ थी कि ठेकेदार कमरे में क्यों था। टीम को ठेकेदार द्वारा लगाए गए अतिरिक्त लॉकिंग का कोई सबूत नहीं मिला।" 12 मई को, ओएसएचए ने कनेक्टिकट में असुरक्षित या अस्वास्थ्यकर कामकाजी परिस्थितियों के संबंध में नौ नोटिस जारी किए, जिसमें बॉयलर प्लांट ऑपरेटरों को उत्पादन लाइनों पर लॉग ऑफ/टैग आउट करने के लिए सूचित करना; मुलवेनी को सूचित करने में विफल होना शामिल था। इसकी LOTO प्रक्रियाओं का यांत्रिक; या उपकरणों को व्यवस्थित रूप से बंद करना" ताकि सिस्टम से कंडेनसेट को निकाला जा सके। इसमें कहा गया है कि "संभावित खतरनाक ऊर्जा को नियंत्रित करने के लिए प्रक्रियाओं को विकसित, प्रलेखित और उपयोग नहीं किया गया है" या वाल्व को संचालित करने के लिए उपयोग की जाने वाली तकनीक। इसके अलावा, ओएसएचए ने पाया कि वीए ने यह सुनिश्चित नहीं किया कि कार्यस्थल उन खतरों से मुक्त था जिसके परिणामस्वरूप मृत्यु या चोट लग सकती थी, और पर्यवेक्षकों को अपनी जिम्मेदारी के क्षेत्र के भीतर खतरों को पहचानने और कम करने के बारे में प्रशिक्षित नहीं किया गया था। यूएस डिपार्टमेंट ऑफ वेटरन्स अफेयर्स की छवि "वेस्ट हेवन स्टीम रप्चर, बोर्ड ऑफ इंक्वायरी" रिपोर्ट मेमो, दिनांक 15 अप्रैल, 2021, जिसमें "स्टीम लाइन योजनाबद्ध, बेसमेंट 22" दिखाया गया है। OSHA ने पहले 2015 में तीन उल्लंघनों का हवाला दिया था: कम से कम सालाना ऊर्जा नियंत्रण प्रक्रियाओं की जाँच करना; बिल्डिंग 22 में नया स्टीम लाइन वाल्व स्थापित करने के बाद प्रशिक्षण प्रदान करने में विफल; और कर्मचारियों द्वारा व्यक्तिगत LOTO उपकरण को समूह LOTO उपकरण से जोड़ने में विफल होना। ओएसएचए के क्षेत्रीय निदेशक स्टीवन बायसी ने उस समय कहा, "अगर नियोक्ता भाप के अनियंत्रित उत्सर्जन को रोकने के लिए बनाए गए सुरक्षा मानकों का पालन करते तो इन मौतों से बचा जा सकता था।" अफसोस की बात है कि ये प्रसिद्ध सुरक्षाएं लागू नहीं थीं और दो श्रमिकों की जान चली गई। अनावश्यक रूप से।" वीए कनेक्टिकट हेल्थ केयर सिस्टम वेस्ट हेवन परिसर के कैंपबेल एवेन्यू प्रवेश द्वार की तस्वीर 20 जुलाई, 2021 को ली गई। वर्जीनिया में वेस्ट हेवन मेडिकल सेंटर की प्रवक्ता पामेला रेडमंड ने एक ईमेल में कहा कि कनेक्टिकट में वर्जीनिया प्रणाली "एक में रही है" 13 नवंबर, 2020 की दुखद घटनाओं के बाद से प्रवाह की स्थिति। सुरक्षा में सुधार के लिए कड़ी मेहनत की गई है और सुरक्षा प्रक्रियाओं में बड़े अपडेट किए गए हैं।" 20 जुलाई, 2021 को स्प्रिंग स्ट्रीट से देखे गए वीए कनेक्टिकट हेल्थकेयर सिस्टम वेस्ट हेवन परिसर। सुविधाएं प्रबंधन सेवाएं "बिल्डिंग 22 में स्टीम सिस्टम को फिर से डिजाइन करने या नष्ट करने की प्रक्रिया में हैं। एक बार नया सिस्टम स्थापित होने के बाद, एक नया एलओ/टीओ प्रक्रिया विकसित की जाएगी," उन्होंने लिखा। उन्होंने यह भी कहा: “20 दिसंबर, 2020 को, बिल्डिंग 22 के स्टीम मेन में बॉयलर प्लांट में एक डबल शट-ऑफ और ब्लीड वाल्व सिस्टम स्थापित किया गया था, जहां दुर्घटना हुई थी। नई वाल्व प्रणाली संग्रहीत या अधिशेष ऊर्जा को जारी करने की अनुमति देती है, उदाहरण के लिए रेडमंड से निकलने वाले संघनित पानी की प्रणाली से, दो प्रमुख इमारतें भाप उन्नयन परियोजनाओं से गुजर रही हैं, और सिस्टम को बिल्डिंग 22 में भाप जाल को बदलने के लिए अनुबंधित किया गया है। रेडमंड ने लिखा, "वर्जीनिया कनेक्टिकट राज्य हमारे देखभाल के स्थानों पर सभी की सुरक्षा सुनिश्चित करने के लिए हमारे क्षेत्रीय कार्यालय, वेटरन्स हेल्थ एडमिनिस्ट्रेशन और ओएसएचए के साथ मिलकर काम करना जारी रखता है।" अमेरिकी सीनेट वेटरन्स अफेयर्स कमेटी के सदस्य, सीनेटर रिचर्ड ब्लूमेंथल, डी-कॉन, ने कहा कि वह "वेस्ट हेवन वर्जीनिया सुविधा के पुनर्निर्माण और पुनर्निर्माण" और देश भर के कई अन्य वर्जीनिया अस्पतालों के लिए एक बुनियादी ढांचा निधि की वकालत कर रहे हैं। राष्ट्रपति जो बिडेन की $2.65 ट्रिलियन अमेरिकी नौकरियों की योजना में वीए अस्पतालों और क्लीनिकों को आधुनिक बनाने के लिए $18 बिलियन शामिल हैं। व्हाइट हाउस की फैक्ट शीट में कहा गया है, "जबकि निजी अमेरिकी अस्पतालों में औसत आयु लगभग 11 वर्ष है, वीए के अस्पताल पोर्टफोलियो में औसत आयु 58 वर्ष है।" ब्लूमेंथल ने कहा, "13 नवंबर की त्रासदी हालिया बुनियादी ढांचे की विफलताओं में से सबसे खराब थी।" यह रिपोर्ट बेहद प्रेरक है; यह न केवल मौजूदा सुविधाओं में कमियों को उजागर करता है, बल्कि बेहतर तरीकों का उपयोग करने के बजाय इमारतों के नवीनीकरण और संरचनाओं को 21वीं सदी में लाने की तात्कालिकता को भी दर्शाता है। खामियों को दूर करने के लिए लैन और अन्य अल्पकालिक सुधार। वर्जीनिया को एक पूरी नई संरचना में निवेश करना चाहिए।" ब्लूमेंथल ने कहा कि वर्जीनिया में वेस्ट हेवन मेडिकल सेंटर को फिर से बनाने की जरूरत है, लेकिन वह सार्वजनिक रूप से यह अनुमान नहीं लगा सकते कि इसकी लागत कितनी होगी। "मैंने व्यक्तिगत रूप से वेटरन्स अफेयर्स सचिव डेनिस मैकडोनो से कई मौकों पर बात की है, और वह इसकी आवश्यकता के बारे में बहुत जागरूक हैं। तत्काल कार्रवाई,'' उन्होंने कहा।