Ujutro 5. rujna 2008., vodoinstalater je pozvan u A-1 Mushroom Substratum Ltd. u Langleyu, Britanska Kolumbija. Bio je to drugi put u nekoliko dana. Tamo je otkrio da je dovodna cijev na dnu šupe s crpkom potpuno začepljena...
Ujutro 5. rujna 2008., vodoinstalater je pozvan u A-1 Mushroom Substratum Ltd. u Langleyu, Britanska Kolumbija. Bio je to drugi put u nekoliko dana. Tamo je ustanovio da je dovodna cijev na dnu šupe s crpkom potpuno začepljena i obavijestio nadzornika postrojenja za kompostiranje gljiva da je potrebna tvrtka stručna za ispumpavanje kanalizacije.
Umjesto toga, pod vodstvom nadzornika, dva su radnika pokušala otkloniti blokadu leptir ventila u cjevovodu. Unutar nekoliko sekundi nakon što je otvorio prirubnicu, radnik je pao licem prema dolje u vodu na dnu šupe, za koju se vjeruje da zbog iznenadnog oslobađanja plina sumporovodika (H2S) u okolišu s nedostatkom kisika.Umrijet će.
U sljedećih nekoliko minuta, dva potencijalna spasitelja iz tvrtke za sadnju i preradu gljiva s više poslodavaca imat će sličnu sudbinu. Druga dva radnika - na sreću - pretrpjet će skoro smrtonosno, nepovratno oštećenje mozga.
U izvješću o istrazi objavljenom krajem studenog, WorkSafeBC će ukazati na niz propusta u dizajnu, izgradnji i radu objekta. Upravni odbor izjavio je da bi istraga mogla biti “najkompliciranija u povijesti WorkSafeBC-a. ” “Bit će potrebni mjeseci da se obiđu ključna područja radilišta; bit će potrebno nekoliko mjeseci da se u potpunosti razumiju uključeni industrijski procesi i događaji unutar pet godina. Kronološki slijed događaja i odluka koje dolaze u igru.q
Tog su rujanskog dana dva radnika pokušavala očistiti začepljenu cijev u udubljenoj šupi s crpkom, dok je njihov nadzornik promatrao s visine od oko tri metra od ulaza u zgradu. Radnici su stajali u tehnološkoj vodi i mulju koji se nakupio oko 40 cm na dnu šupe, uklonio 8 korodiranih vijaka s prirubnice ventila i labavo postavio 4 nova vijka da drže ventil na mjestu.
Oko 17 sati, jedan od radnika je pomoću odvijača izvukao gornju prirubnicu iz ventila, a zatim je drugim odvijačem uklonio slamu, mulj i druge materijale zaglavljene u ventilu.” Mala količina tekućine počela je istjecati. ”, navedeno je u izvješću o istrazi WorkSafeBC-a u Richmondu, Britanska Kolumbija.
Kada je radnik skinuo slamku, požalio se nadzorniku na miris, zbog čega je nadzornik pustio radnika da izađe iz šupe.
Radnik na ventilu napravio je korak i potom pao licem prema dolje u vodu i mulj. Nadzornik se popeo i pomogao drugom radniku da podupre zaposlenika koji nije reagirao u sjedeći položaj uza zid šupe. Nadzornik je zatim pozvao vlasnika za hitnu pomoć .
Kad su bolničari stigli oko 17:20, ustanovili su da je nadzornik ispred šupe izgubio smjer i da pati od respiratornih poteškoća.” Posada hitne pomoći primijetila je neugodan miris, posumnjala na opasnu atmosferu i odlučila se povući iz prostor šupe”, izvijestio je WorkSafeBC, sprječavajući druge radnike koji su posegnuli ljestvama da uđu u šupu.
Ukupno je pet radnika iz tri tvrtke koje čine pogon za preradu - A-1 Mushroom Substratum, HV Truong Ltd. (tvrtka za uzgoj gljiva) i Farmers' Fresh Mushrooms Inc. (tvrtka za pakiranje i marketing) uklonjeno iz sklonište .Ut Van Tran, 35, Chi Wai Chan, 55, i Han Duc Pham, 47, umrli; Tchen Phan je još uvijek u invalidskim kolicima, a Michael Phan je u komi.
WorkSafeBCos izvješće ukazalo je na mnoge nedostatke: nepostojanje OH&S sustava na gradilištu; neispravljanje anaerobnih (anaerobnih) uvjeta koji nastaju u procesnom spremniku koji pumpa vodu kroz cjevovod, što rezultira nakupljanjem H2S u ulaznoj cijevi; nedostatak zaštite od ulaska krutih tvari u cjevovod Tehničke kontrole; nedostatak regulatorne usklađenosti; nedostatke u projektiranju, izgradnji i pogonu objekata od 2004.
Direktor istraga WorkSafeBC-a Jeff Dolan rekao je: Svjesni smo da ove obitelji moraju dugo čekati da saznaju više o tome što se dogodilo njihovim voljenima. Razlozi su jasni”, stoji u priopćenju.
U kolovozu 2010., A-1 Mushroom Substratum, HV Truong i 4 pojedinca dobili su 29 optužbi za zdravlje i sigurnost na radu. U svibnju sljedeće godine, dvije tvrtke i tri pojedinca izjasnili su se krivima po ukupno 10 točaka optužnice za propust da osiguraju zdravlje i sigurnost radnika; pružanje informacija, smjernica, obuke i nadzora radnicima; i osiguravanje da su opasnosti od zatvorenih prostora eliminirane ili svedene na najmanju moguću mjeru i obavljanje povezanog rada na siguran način.
Presuda je u studenom prošle godine završila novčanom kaznom od 200.000 dolara za A-1 Mushroom Substratum (sada u stečaju), 120.000 dolara za HV Truonga i 15.000, 10.000 i 5.000 dolara za trojicu.
Raj Chouhan, radnički kritičar Nove demokratske stranke Britanske Kolumbije, jedan je od zborova koji zahtijevaju strožu kaznu. Chouhan je konačnu kaznu opisao kao udarac po zapešću. Izvijestio je da se te obitelji stvarno nadaju da će iz toga dobiti nešto za pomoć drugim obiteljima i drugim radnicima.q
Kako bi se objasnile okolnosti koje su dovele do kobnog incidenta, potrebno je razmotriti proces kompostiranja gljiva u postrojenju. U 3-D modelu animacije, WorkSafeBC je istaknuo da je sustav cjevovoda konstruiran za opskrbu svježom vodom i procesnu vodu iz velikog neovisnog spremnika za vodu u ograđenom prostoru. Miješana voda se zatim pumpa kroz niz cijevi; prvo u kompostnu kantu, a zatim raspršeno na kompostnu hrpu koja sadrži slamu, kokošji gnoj i poljoprivredni gips.
Međutim, zbog operativnih problema i smanjene proizvodnje komposta, spremnici tehnološke vode i zatvoreni prostori ispunjeni su tehnološkom vodom, slamom i muljem. Kako bi se spriječilo smrzavanje crpki i cijevi zimi, šupa je izgrađena uz zaštitni zid 2007. godine.
Također je relevantan dizajn i konstrukcija sustava cirkulacije procesne vode, koji izvlači tehnološku vodu s dna spremnika u ulaznu cijev. Izvješće WorkSafeBC navodi da je to rezultiralo blokadama i anaerobnim uvjetima u sustavu cjevovoda.
Izvješće zaključuje: pBudući da su se slama i mulj taložili na dnu spremnika, ti će materijali neizbježno ući u cjevovod i blokirati protok vode ili stvoriti začepljenje.q
Zajedno sa smanjenom potražnjom za procesnom vodom – grad Langley zatvorio je kompostište krajem 2007. zbog kršenja propisa – to znači da voda koja ulazi u sustav ostaje dulje, a učestalost protoka kroz cijevi se smanjuje i povećava kako bi se riješio problem prilika, rast vode stagnira i podržava anaerobnu aktivnost.
Izvješće objašnjava: pOno što pogoršava problem je nedostatak načina za promicanje cirkulacije i ravnomjernog miješanja bilo koje vode s kisikom koja ulazi u [procesni] spremnik s akumuliranom vodom, muljem i krutinama na dnu spremnika.”.
Les Mackoff, branitelj optuženih, rekao je da vlasnici rade s tim ljudima svaki dan i da se osjećaju užasno zbog ovoga.q
Mackoff je izvijestio da je prije kobnog incidenta vlasnik angažirao stručnjake i tražio savjete inženjera o tome kako instalirati biofiltere kako bi se smanjila mogućnost neugodnih mirisa. Međutim, istaknuo je da “zgrada ima manjkavosti. Objekt je pretrpio ozbiljan kvar.”
Neil McManus certificirani je industrijski higijeničar iz NorthWest Occupational Health & Safety u Vancouveru. Rekao je da je njegovo mišljenje da inženjeri kontroliraju sigurnost na radu jer "njihovi dizajni stvaraju radne uvjete koji utječu na druge."
McManus je rekao da, na temelju njegova iskustva, većina operacija kompostiranja ima potopne pumpe i pumpe koje se mogu ukloniti. Dodao je da bi bez njih ljudi morali ulaziti "u prostoriju da poprave pumpu ili nešto što je blokira."
David Nguyen, stručnjak za zdravlje i sigurnost u poljoprivredi pri Udruzi za sigurnost i zdravlje farmi i ranča (FARSHA) u Langleyju, Britanska Kolumbija, rekao je da je incident "svima otvorio oči u ovoj konkretnoj industriji." .Nguyen je izvijestio da je posjetio radno mjesto i da radi s poslodavcima nakon incidenta na poboljšanju zdravlja i sigurnosti na radu.
Rekao je da su inženjerska pitanja problem, ali je dodao da misli da druge stvari, kao što su preventivne mjere oko procjene rizika u zatvorenom prostoru, identifikacije opasnosti i kontrole izloženosti, mogu pomoći u sprječavanju nesreća.
Čitanje ovih znakova također može pomoći u prevenciji. Otprilike dva mjeseca prije tog kobnog dana, 15. srpnja 2008., Odbor za reviziju poljoprivredne industrije Britanske Kolumbije primio je pritužbe gradskog vijećnika Charlieja Foxa i njegove supruge na miris i otpadnu vodu iz procesa kompostiranja.
Grad je pokrenuo pravni postupak, zatvarajući objekt po drugi put. Zapravo, sudsko ročište za drugu tužbu trebalo bi se održati tri dana nakon nesreće.
“Tragedija se dogodila tamo gdje smo znali da je miris izašao, jer je to zapravo bila nepokrivena vrtača,” ustvrdio je Fox.” Po mom mišljenju,” rekao je, “problem je u tome što mulj izlazi kasnije i ostaje u tim ogromnim otvorenim talozima tenkovi."
McManus je izvijestio da je manje od godinu dana nakon incidenta u Langleyu, posjetio još jednu farmu gljiva u Britanskoj Kolumbiji, gdje je vidio isti "operativni mehanizam" i pronašao "iznenađujuće visoku koncentraciju" u crpnoj stanici. “H2S.
"Moramo odmah otići odande", prisjetio se. "Prije promjene miris je bio nula. Nos mi je rekao da ovdje ima H2S, pogledao sam okolo i nisam vidio nikakve promjene koje bi objasnile što se događa. To je bila pumpa. Mogli smo vidjeti pjenu na dnu,” rekao je McManner.
Nagađao je da "pjena koja lebdi iznad tekućine može uhvatiti barem jednu atmosferu tlaka", od kojih neki mogu biti H2S. Ovo je vrlo ograničen sustav i vrlo nestabilan. Dakle, ako uhvatite molekule H2S u mjehurić u zgusnutoj tekućini i primijenite neku čistu silu na nju i olabavite tekućinu, tada mjehurić ima izbačenu otopinu," rekao je. "Krivac je ubrzo prošao... Kad su istražitelji otišli pronaći uzrok smrti, nisu mogli ništa pronaći.”
Izvješće WorkSafeBCos-a navodi da je, kada je vatrogasni zapovjednik grada Townosa izmjerio zrak u šupi oko 17:30, sadržaj sumporovodika bio 36 dijelova na milijun (ppm), a sadržaj kisika 15% - previsok, odnosno previsok. Nisko. Nakon samo 22 minute sadržaj plina pao je na 6 ppm, a normalni sadržaj kisika bio je 20,9%.
Ove koncentracije su u oštrom kontrastu s brojanjem WorkSafeBC-a 29. siječnja 2009. (pet mjeseci kasnije), kada je ventil uklonjen i izmjeren je zrak u usisnoj cijevi ispod ventila.p Sadržaj H2S prelazi 500 ppm (maksimalno očitanje na monitor), što ukazuje da anaerobni uvjeti u cjevovodu mogu uzrokovati da sadržaj H2S bude dovoljno visok da izazove nesvjesticu i brzu smrt,q navedeno je u izvješću o istrazi.
Zašto je jedan radnik u šupi prestao reagirati nekoliko sekundi nakon ispuštanja H2S i kasnije umro, dok je drugi preživio?
“Kada pogledate higijenu na radu, ne utječu na svakoga iste tvari na isti način,” objašnjava Shirley Gray, higijeničar na radu u Odjelu za rad i visoko obrazovanje Nove Škotske u Halifaxu Say.” Puno je pušača. tamo. Neće svi dobiti rak pluća”, naveo je primjer Gray.
Rekla je da čimbenici koji mogu utjecati na odgovor na izloženost uključuju ventilaciju, blizinu točke ispuštanja i brzinu disanja. "[Radnik] je mogao obaviti više posla i aktivno se integrirati u više okruženja nego ostali pokraj njega", istaknula je. van.
Gray izvještava da će svi plinovi zamijeniti kisik, ali da bi se to postiglo, koncentracija mora biti vrlo visoka."Da biste zamijenili 1% kisika, morate imati vrlo visoku koncentraciju", rekla je, iako bi druga mogućnost mogla biti kisik čistač, "zapravo veže kisik i odvodi ga iz atmosfere."
McManus je rekao da u 15% kisika, "nećete imati ozbiljan utjecaj na održivost ljudi." "Zbog toga je vjerojatno da je H2S ovo učinio", spekulirao je.
Ove su smrti potaknule Nove demokrate Vancouvera i Radničku federaciju Britanske Kolumbije (BCFL) da opetovano pozivaju na istragu mrtvozornika. Glavna mrtvozornica Lisa Lapointe odgovorila je na poziv u prosincu prošle godine.
“Nakon pregleda svih dostupnih informacija u slučaju, uključujući izvješće WorkSafeBCos, [Lapointe] je zaključio da bi bilo korisno provesti istragu kako bi se ispitale neke od širih okolnosti incidenta kako bi se spriječile buduće smrti u sličnim okolnostima. “U priopćenju mrtvozorničke službe Britanske Kolumbije, sa sjedištem u Vancouveru, navodi se. Tijekom istrage koja bi trebala započeti 7. svibnja, glavni mrtvozornik Norm Liebel i porota saslušat će iskaze brojnih svjedoka.
Raj Chouhan iz Nove demokratske stranke rekao je kako se nada da nam neki prijedlozi "mogu pomoći da spriječimo takve tragedije u budućnosti".
Predsjednik BCFL-a Jim Sinclair također je pozdravio pokrajinsku istragu i istaknuo u izjavi da je donijela nadu u veću sigurnost za farme u Britanskoj Kolumbiji.q
Izvješće WorkSafeBC-a navodi da prije incidenta nitko nije bio zabrinut zbog mogućeg razvoja anaerobnih uvjeta u cjevovodima koji čine dio sustava za oporavak procesne vode, čak i ako ostatak sustava ostane aeroban.q
"Iako industrija i regulatorne agencije priznaju da je proizvodnja plina nusproizvod ovih operacija, industrijska literatura se više fokusira na zaštitu okoliša i uklanjanje mirisa, a ne na potencijalne opasnosti nastale tijekom proizvodnje ovih plinova", dodaje se u izvješću.
Scott Fraser, direktor projekta FARSHA, složio se da je prije nesreće razina svijesti o opasnostima kompostiranja gljiva bila ograničena.”Kada se to prvi put dogodilo, mislim da nitko nije znao što se stvarno dogodilo ili količinu vodika sulfid koji bi se mogao izlučiti iz ovih stvari,” rekao je Fraser.
Izvijestio je da su od incidenta pisane informacije distribuirane sličnim operacijama i da je uspostavljen plan kontrole izloženosti kompostu od gljiva.
Nguyen je rekao da radnici u tvornici Langley govore vijetnamski, a on govori vijetnamski kao svoj drugi jezik.”Ljudi koji rade u [poljoprivredi] često su prva generacija imigranata, tako da im engleski nije uvijek prvi jezik.”
Vrijeme objave: 23. prosinca 2021
