Izvještaj: Što se dogodilo onog dana kada su dva radnika umrla u West Havenu u Virginiji

VA Connecticut Health Care System kampus West Haven gledano iz West Springs Streeta 20. srpnja 2021. Westport - Federalna istraga otkrila je da je 13. studenog 2020. jednostavna prirubnica od lijevanog željeza u zastarjelom parovodu u zgradi Medicinskog centra za veterane iznenada pukla na četiri dijela, ispustivši paru pod visokim pritiskom i ubivši dvojicu muškaraca. Istraga VA o nesreći ispričala je događaje od jutra, opisujući kako je Joseph O'Donnell, izvođač angažiran da popravi curenje u cjevovodu, ušao u podrum zgrade 22 nakon popravka, u pratnji Euela Simsa Jr., vodoinstalatera nadzornik, i Kvar opreme i sigurnosnih mjera koje su dovele do njihove smrti. Od tada je Virginia napravila ili planirala mnoge promjene, uključujući projekt nadogradnje pare. No u izvješću se navodi da su čimbenici koji su pridonijeli incidentu 2020. uključivali vodovod koji je bio star i više nije zadovoljavao trenutne materijalne standarde, nepravilno postavljene ventile i cijevi koji su doveli do stagnacije vode i navodno nepoštivanje postupaka za sigurnost muškaraca. Ulaz u ulici West Springs u kampusu VA Connecticut Health Care System West Haven, fotografirano 20. srpnja 2021. Na kraju, kad su ljudi otvorili cijevi, para je fijuknula kroz cijev od 6 inča, a pritisak je bio tako velik da je prirubnica s navojem na dno vertikalne kapaljke pukla je na četiri dijela, ispuhujući paru u prostoriju.Izvješće. Izvješće o istrazi VA, objavljeno 15. travnja, dobiveno je od strane Registra New Havena putem zahtjeva za pristup informacijama. Sva imena osoblja su uređena. Incident je doveo do revizije neuspjeha West Havena u Virginiji, što je rezultiralo s devet obavijesti OSHA-e i pozivima Kongresu da ponovno izgradi medicinski centar. Prema izvješću, lanac događaja započeo je u listopadu ili studenom 2020., kada je osiguranje Virginije obaviješteno o curenju u skladištu u zgradi 22, blizu kraja glavne ceste na ulazu u Campbell Avenue. Dana 6. studenog, Od odjela vodovoda zahtijevalo se da izolira paru iz zgrade kako bi se smanjio azbest. Radovi na smanjenju dovršeni su 9. studenog, a para ostaje isključena. Dana 13. studenog stanovnik Danburyja i izvođač radova Mulvaney Mechanical steam assembler O'Donnell dovršili su popravke curenja u 7:45 ujutro. U 8:00 Sims, veteran mornaričkih Seabeesa i stanovnik Milforda, obavještava svog nadređenog da namjerava vratiti paru Trojica muškaraca prešla su ulicu do zgrade, ali je Simsov nadzornik zamoljen da otvori zasebnu sobu u zgradi 22, navodi se u izvješću. O'Donnell i Sims su navodno nastavili do podrumske strojarnice u zgradi 22 kako bi uključili parni ventil. Otprilike u 8:10 u izvješću je stajalo: "Nadzornik komunalnog sustava čuo je glasan prasak i vidio mlaz pare kako izlazi iz stubišta koje vodi do strojarnice. Gubitak tlaka pare... zabilježen je u kotlovnici .. visoka temperatura Alarm je aktivirao požarni alarm, a sigurnosni stručnjak je odmah otišao istražiti prijavljeni alarm u zgradi 22. Nadalje, otprilike u to vrijeme, nadzornik komunalnih sustava i još jedan zaposlenik objekta ozlijeđeni su dok su pokušavali ući u podrumsku strojarsku prostoriju ." Kotlovnica u Virginiji je zatvorena, a vatrogasna postrojba West Havena, državna policija Virginije i hitne službe reagirali su. "Nakon što su tlak pare i temperatura u prostoriji pali, osoblje hitne pomoći uspjelo je ući u prostoriju, ali u to su vrijeme nadzornik vodoinstalaterske radionice i izvođač radova bili mrtvi", navodi se u izvješću. Sve do oko 13:00 sati; godine oko 2:15 unesrećeni je odveden. Istraga VA koju je proveo Applied Technical Services u Marietti, Georgia, otkrila je da je ispuštanje pregrijane pare bilo toliko snažno da dvojica muškaraca koji su pokušali gurnuti vrata sobe veličine 8 puta 12 stopa nisu uspjela. Jedan od Opekli su mu stopalo od vruće vode, navodi se u izvješću. Slika iz dopisa izvješća američkog ministarstva za pitanja veterana "Pustura pare u West Havenu, istražni odbor", od 15. travnja 2021., prikazuje "Konfiguracija cijevi - vrijeme istrage". "Kada je prirubnica od lijevanog željeza otkazala, glavni parni vod od 6" uspio je iscuriti u prostoriju," navodi se u izvješću. "Prostorija je bila pod pritiskom pare kada je para počela teći u prostoriju iz neograničenog parnog voda. Ovaj pritisak stvara tisuće funti sile na unutarnjoj strani vrata, prisiljavajući ih da se zatvore. U ovom trenutku, nemoguće je otvoriti vrata bez teške opreme." Razdoblje od dva tjedna između prvog izvješća o curenju pare u zgradi 22 i datum nesreće, u kombinaciji s nepropisno postavljenim cijevima za kapanje, bio je vjerojatni uzrok smrti, navodi se u izvješću. Parna tvornica je zatvorena, "što je rezultiralo velikim nakupljanjem kondenzata i hlađenjem cijevi, što može bili čimbenik nesreće", rečeno je. S otprilike tri četvrtine galona vode u kapaljki, nema potrebe za odvodom ili odvodnim ventilom. Istražitelji su rekli da je napuknuta prirubnica bila pričvršćena za praznu prirubnicu na kraju kapaljka i trebala je biti zavarena, a ne navojna, na cijev. Prirubnice su puknule nakon "tipičnog snažnog udarnog trenutka vodenog udara", navodi se u izvješću. Vodeni čekić je hidraulički udarni val uzrokovan vodom ili parom koji su iznenada prisiljeni zaustaviti se ili promijeniti smjer, a zatim udarili o ventil ili drugu prepreku. Obično je uzrokovana nakupljanjem vode u parnim cijevima. Kada se ventil otvori i para uđe u cjevovod u strojarnici, ona pogađa hladniju vodu u kapaljci s razornim posljedicama."Ovaj obnovljeni protok pare može uzrokovati iznenadno zagrijavanje i bljeskanje ustajalog ili neuklonjenog kondenzata u bilo kojem nedreniranom dijelu glavne pare cjevovoda", navodi se u izvješću. ” i “najvjerojatniji je uzrok iznenadnog kvara prirubnica od sivog lijeva”. "Ciljna prirubnica doživjela je kvar zbog preopterećenja zbog opterećenja većeg od onoga što je mogla podnijeti", navodi se u izvješću. Slika iz izvješća Ministarstva veterana SAD-a od 15. travnja 2021. "Pruta parom u West Havenu, Istražni odbor" pokazuje "oštećenje prirubnice" u zgradi 22. "Proteklo vrijeme između ulaska u prostor i otvaranja ventila do položaja koji su pronašli ukazuje na to da sustav nije pravilno ponovno napajan. Ova vrsta sustava zahtijeva sporo i postupno uspostavljanje ravnoteže temperature i tlaka", navedeno je. "Radnici su otvorili 75% parnog ventila br. 1. Također su otvorili kuglasti ventil koji se nalazi na filtru povratne linije kondenzata glavne parne linije", navodi se u izvješću. Druga dva ventila također su bila otvorena, jedan 5% do 6%, drugi je otvoren 11%. Slika iz izvješća američkog ministarstva za pitanja veterana "Ruptura pare u West Havenu, istražni odbor", od 15. travnja 2021., prikazuje "Cijevni spoj s navojem, kapajuće dno." "Otvaranje kuglastog ventila trebalo bi pružiti trenutnu povratnu informaciju radnicima u obliku protoka pare i protoka kondenzata kako bi se dokazalo da radi", rekli su istražitelji. "Točan redoslijed otvaranja svakog ventila nije jasan, ali najbolje je prvo otvoriti vod kondenzata." Mali kuglasti ventil." Međutim, iako se u izvješću navodi da će otvaranje kuglastog ventila ispustiti kondenzat iz cijevi ili više, neće ispustiti svu vodu u cijevi za kapanje "i ovo područje glavnog parnog voda još uvijek sadrži 3 /4 galona kondenzata." U izvješću se kaže da je vodovod u zgradi 22 prekršio više kodova. Prirubnice od lijevanog željeza više nisu dopuštene na sustavima cjevovoda za paru prema ovim kodovima, ali nisu zabranjene kodovima VA ili ASME, kaže se u izvješću. "Postoje nema dokaza da je Virginia uputila ikoga u prošlosti da ukloni ili zamijeni prirubnicu," rečeno je. Dodatno, parni odvajač postavljen je preblizu dnu cijevi za kapanje, "izolacijski ventil je leptir ventil, koji je nije dopušteno prema VA kodu", navodi se u izvješću. Još jedan problem, navodi se u izvješću, bila je "nemogućnost izolacije bilo koje od tri glavne linije pare, što je onemogućilo kotlovnici da osigura sigurnost cijele kotlovnice" . VA Connecticut Health Care System kampus West Haven gledano iz West Springs Streeta 20. srpnja 2021. Istražitelji su također optužili VA za nedostatak procedura osmišljenih za zaštitu radnika u opasnim materijalnim situacijama. Sustav zaključavanja/označavanja sprječava vraćanje pare natrag uključi bilo tko osim osobe koja ga je isključila. Prema izvješću: “VA brava i lanac pronađeni su u prostoru blizu sobnog ventila, što ukazuje da je sustav možda bio zaključan. Međutim, za sustav ne postoje zapisnici, dozvole ili LOTO postupci za zaključavanje (LOTO). Nijedna pretraga ureda nije pronašla LOTO zapise ili procedure za ove ventile ili zgrade." Komunikacija između sigurnosti, vodovoda i inženjeringa također nije uspjela: "Kotlovnica nije bila obaviještena o ovom gašenju, niti je bila obaviještena o nastavku gašenja. Nije jasno jesu li inženjersko vodstvo ili zaštitari bili svjesni ovog dana. radovi u tijeku", navedeno je u izvješću. "Tim nije uspio utvrditi zašto je izvođač bio u prostoriji. Tim nije pronašao nikakve dokaze o dodatnom zaključavanju koje je nametnuo izvođač." 12. svibnja OSHA je izdala devet obavijesti u vezi s nesigurnim ili nezdravim radnim uvjetima u Connecticutu, uključujući obavještavanje operatera kotlovnica da se odjave/označe na proizvodnim linijama; nije obavijestio Mulvaneyja Mehanički njegovih LOTO postupaka; ili uredno isključivanje opreme" tako da se kondenzat može ispustiti iz sustava. Rečeno je da "postupci nisu razvijeni, dokumentirani i korišteni za kontrolu potencijalno opasne energije" ili tehnologije koja se koristi za rad ventila. Osim toga, OSHA je utvrdio da VA nije osigurao da na radnom mjestu nema opasnosti koje bi mogle rezultirati smrću ili ozljedom, te da nadređeni nisu bili obučeni o tome kako prepoznati i smanjiti opasnosti unutar svog područja odgovornosti. Slika iz dopisa izvješća američkog Ministarstva branitelja "Puštenje pare u West Havenu, Istražni odbor", od 15. travnja 2021., prikazuje "shemu parovoda, podrum 22." OSHA je prethodno naveo tri kršenja u 2015.: Provjera postupaka kontrole energije najmanje jednom godišnje; nemogućnost pružanja obuke nakon postavljanja novog parovodnog ventila u zgradi 22; te nepričvršćivanje osobne LOTO opreme na grupnu LOTO opremu od strane zaposlenika. "Ovi smrtni slučajevi mogli su se izbjeći da su poslodavci slijedili sigurnosne standarde osmišljene da spriječe nekontrolirano ispuštanje pare", rekao je u to vrijeme regionalni direktor OSHA-e Steven Biassi."Nažalost, ove dobro poznate zaštite nisu bile na mjestu i dva su radnika izgubila život nepotrebno." Ulaz u Campbell Avenue kampusa VA Connecticut Health Care System West Haven, fotografiran 20. srpnja 2021. Pamela Redmond, glasnogovornica West Haven Medical Centera u Virginiji, rekla je u e-poruci da je sustav Virginije u Connecticutu "bio u stanju stanje tijeka od tragičnih događaja od 13. studenog 2020. Obavljen je naporan rad na poboljšanju sigurnosti i napravljena su velika ažuriranja sigurnosnih procedura." VA Connecticut Healthcare System West Haven kampus gledan iz Spring Streeta 20. srpnja 2021. Facilities Management Services "u procesu je redizajniranja ili rastavljanja parnog sustava u zgradi 22. Nakon što se novi sustav instalira, novi LO/TO procedura će biti razvijena", napisala je. Također je rekla: “Dana 20. prosinca 2020. instaliran je dvostruki sustav zapornog i odzračnog ventila u kotlovnici u parovodu zgrade 22 gdje se dogodila nesreća. Novi sustav ventila omogućuje oslobađanje pohranjene ili viška energije, na primjer iz kondenzirane vode koja se ispušta iz sustava Redmond je rekao da dvije velike zgrade prolaze kroz projekte parne nadogradnje, a sustav je ugovoren za zamjenu parnih odvajača u zgradi 22. "Država Virginia Connecticut nastavlja blisko surađivati ​​s našim regionalnim uredom, Administracijom za zdravlje veterana i OSHA-om kako bismo osigurali sigurnost svih na našim mjestima skrbi", napisao je Redmond. Senator Richard Blumenthal, D-Conn., član Odbora za pitanja veterana američkog Senata, rekao je da se zalaže za infrastrukturni fond za "ponovnu izgradnju i rekonstrukciju objekta West Haven Virginia" i nekoliko drugih bolnica u Virginiji diljem zemlje. Plan američkog predsjednika Joea Bidena za zapošljavanje u iznosu od 2,65 trilijuna dolara uključuje 18 milijardi dolara za modernizaciju bolnica i klinika VA. "Dok je srednja dob u privatnim bolnicama u SAD-u oko 11 godina, srednja dob u bolničkom portfelju VA je 58", stoji u informativnom listu Bijele kuće. "Tragedija od 13. studenog bila je samo najgora od nedavnih infrastrukturnih kvarova", rekao je Blumenthal. "Ovo je izvješće izuzetno uvjerljivo; uvjerljivo je ne samo [naglašavanje] nedostataka u postojećim objektima, već i hitnost obnove zgrada i uvođenja struktura u 21. stoljeće, a ne samo korištenje boljih metoda. Lan i drugi kratkoročni popravci za krpanje nedostataka. Virginia bi trebala uložiti u potpuno novu strukturu.” Blumenthal je rekao da medicinski centar West Haven u Virginiji treba obnoviti, ali nije mogao javno procijeniti koliko bi to koštalo."Osobno sam razgovarao s ministrom za pitanja veterana Dennisom McDonoughom u više navrata i on je vrlo svjestan potrebe za hitnu akciju", rekao je.