Rapò: Kisa ki te pase jou de travayè te mouri nan West Haven, Virginia

Kanpis West Haven VA Connecticut Health Care System yo wè nan West Springs Street le 20 jiyè 2021. Westport - Ankèt federal te jwenn ke nan dat 13 novanm 2020, yon senp bride fè jete nan yon liy vapè aje nan yon bilding Sant Medikal Veterans Affairs toudenkou. kase an kat moso, lage gwo presyon vapè ak touye de gason mouri. Ankèt VA te fè sou aksidan an te rakonte evènman maten an, li te dekri kijan Joseph O'Donnell, yon kontraktè ki te anboche pou repare koule nan tiyo a, te antre nan sousòl Bilding 22 apre reparasyon an, akonpaye pa Euel Sims Jr., plonbri a. sipèvizè, ak Echèk nan ekipman ak mezi sekirite ki te mennen nan lanmò yo.Depi lè sa a, Virginia te fè oswa planifye anpil chanjman, ki gen ladan yon pwojè amelyorasyon vapè. Men, rapò a te di ke faktè ki te kontribiye nan ensidan 2020 la enkli plonbri ki te fin vye granmoun epi ki pa satisfè estanda materyèl aktyèl yo, tiyo ak tiyo ki mal enstale ki mennen nan dlo kowonpi, ak swadizan pa swiv pwosedi pou kenbe gason an sekirite. Antre West Springs Street nan kanpis VA Connecticut Health Care System West Haven, te pran foto nan dat 20 jiyè 2021. Finalman, lè mesye yo te louvri tiyo yo, vapè sifle nan tiyo 6 pous la, epi presyon an te tèlman gwo ke bride a. Threaded nan pati anba a nan gout vètikal la kase an kat moso, mouche vapè nan chanm nan.Rapò. New Haven Registry te jwenn rapò ankèt VA a, ki te pibliye 15 avril, grasa yon demann pou Libète Enfòmasyon. Tout non pèsonèl yo te modifye. Ensidan an te mennen nan yon revizyon sou echèk West Haven Virginia, sa ki lakòz nèf avi OSHA ak apèl sou Kongrè a pou rebati sant medikal la. Dapre rapò a, chèn evènman an te kòmanse nan mwa Oktòb oswa Novanm 2020, lè sekirite Virginia te enfòme sou yon koule nan yon chanm depo nan Bilding 22, toupre fen wout prensipal la nan antre Campbell Avenue. Depatman plonbri te oblije izole vapè ki soti nan bilding lan pou diminye amyant. Travay rediksyon te fini 9 novanm, ak vapè rete koupe. Nan dat 13 novanm, rezidan Danbury ak kontraktè Danbury Mulvaney Mechanical asanblaj vapè O'Donnell te konplete reparasyon nan koule a a 7:45 amA 8:00, Sims, yon veteran Navy Seabees ak rezidan Milford, enfòme sipèvizè li ke li gen entansyon tounen vapè. sou.Twa mesye yo te travèse yon lari pou ale nan bilding lan, men yo te mande sipèvizè Sims pou louvri yon chanm apa nan Bilding 22, rapò a te di. valv vapè. Apeprè 8:10, rapò a te deklare, "Sipèvizè sistèm sèvis piblik la te tande yon gwo bang epi li te wè yon kouran vapè ki t'ap soti nan eskalye ki mennen ale nan sal machin nan. Pèt presyon vapè a... te anrejistre nan plant chofaj la. … tanperati ki wo Alam la te deklanche yon alam dife, epi yon espesyalis sekirite te ale imedyatman pou mennen ankèt sou alam ki te rapòte a nan Bilding 22. Anplis de sa, nan epòk sa a, sipèvizè sistèm sèvis piblik la ak yon lòt anplwaye etablisman te blese pandan y ap eseye antre nan chanm mekanik sousòl la. ." Yo te fèmen plant chofaj Virginia a, epi Depatman Ponpye West Haven, Polis Eta Virginia ak premye sekouris yo te reponn. "Apre presyon vapè a ak tanperati nan chanm nan tonbe, pèsonèl ijans yo te kapab antre nan chanm nan, men nan moman sa a sipèvizè boutik plonbri a ak kontraktè mekanik la te mouri," rapò a te di. Jiska apeprè 1:00 pm; nan anviwon 2:15, yo te pran viktim nan. Yon ankèt sou VA a pa Applied Technical Services nan Marietta, Georgia, te jwenn ke liberasyon an nan vapè sipèchofe a te tèlman pwisan ke de gason ki te eseye pouse louvri pòt la nan chanm nan 8-pa-12-pye pa t 'kapab. yo te chode pye l nan dlo cho a, rapò a te di. Imaj ki soti nan Depatman Afè Veteran Etazini "West Haven Steam Rupture, Board of Enquiry Investigation" memo rapò, ki gen dat 15 avril 2021, ki montre "Pipe Configuration - Time of Investigation." "Lè bride an fè jete echwe, 6" liy vapè prensipal la te kapab drenaj nan sal la," rapò a te di. "Te sal la presyon ak vapè lè vapè te kòmanse koule nan chanm nan soti nan liy lan vapè san restriksyon.Presyon sa a. kreye dè milye de liv fòs sou andedan pòt la, fòse li fèmen. Nan pwen sa a, li enposib pou louvri pòt la san ekipman lou." Peryòd de semèn ant premye rapò koule vapè nan Building 22. ak dat aksidan an, konbine avèk tiyo degoute ki mal enstale, se te kòz ki gen anpil chans nan lanmò a, rapò a te di.Te vapè a te fèmen, "sa ki lakòz yon gwo bati-up nan kondansasyon ak refwadisman tiyo yo, ki ka yo te yon faktè nan aksidan an," li te di.Avèk twa ka nan yon galon dlo nan gout la, pa gen okenn drenaj oswa tiyo drenaj ki nesesè. gout la epi yo ta dwe soude, pa threaded, nan tiyo a. Brides yo te kraze apre "yon moman tipik ki gen gwo enpak nan mato dlo," rapò a te di.Water mato se yon vag chòk idwolik ki te koze pa dlo oswa vapè ke yo te toudenkou fòse yo sispann oswa chanje direksyon ak Lè sa a, frape kont yon valv oswa lòt obstak. Li se anjeneral ki te koze pa akimilasyon nan dlo nan tiyo yo vapè. Lè valv la ouvri ak vapè antre nan kanalizasyon nan chanm mekanik la, li frape dlo ki pi fre nan gout la ak konsekans devastatè." Koule vapè renouvle sa a ka lakòz toudenkou chofaj ak flache nan kondansasyon ki kowonpi oswa ki pa retire nan nenpòt pòsyon ki pa vide nan vapè prensipal la. kanalizasyon," rapò a te di. ” ak “se kòz ki gen plis chans pou echèk toudenkou nan bride jete gri”. "Blange sib la te fè eksperyans yon echèk surcharge akòz yon chaj ki depase sa li te kapab okipe," rapò a deklare. Imaj ki soti 15 avril 2021 Depatman Afè Veteran Etazini "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" rapò ki montre "domaj bride" nan Bilding 22. "Tan ki pase ant antre nan espas la ak louvri tiyo yo nan pozisyon yo te jwenn nan. endike ke sistèm nan pa te byen re-enèji Kalite sistèm sa a mande pou yon tanperati ralanti ak ekilib presyon, "li te note. "Travayè yo te louvri 75% nan tiyo vapè # 1. Yo tou louvri valv boul la ki sitiye sou liy prensipal la vapè kondansasyon filtè liy retounen," rapò a te di. De lòt tiyo yo te tou louvri, youn 5% a 6%, lòt la louvri 11%. Imaj ki soti nan Depatman Afè Veteran Ameriken "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" rapò memo, ki gen dat 15 avril 2021, ki montre "Threaded Pipe Connection, Drip Bottom." "Ouvèti valv boul la ta dwe bay travayè yo fidbak imedya sou fòm koule vapè ak koule kondansasyon pou pwouve ke li ap travay," envestigatè yo te di. "Sekans egzak kote chak valv ouvè pa klè, men li pi bon pou louvri liy kondansasyon an an premye." Ti tiyo boul." Sepandan, pandan ke rapò a deklare ke ouvèti valv boul la pral drenaj kondansasyon soti nan liy lan oswa pi wo, li pa pral drenaj tout dlo ki nan liy lan degoute "ak zòn sa a nan liy prensipal la vapè toujou gen 3. /4 galon kondansasyon." Rapò a te di ke plonbri nan Bilding 22 vyole kòd miltip. Brides an fè yo pa pèmèt ankò sou sistèm tiyo vapè anba kòd sa yo, men yo pa entèdi pa kòd VA oswa ASME, rapò a te di." pa gen okenn prèv ki montre Virginia te dirije nenpòt moun nan tan lontan an pou retire oswa ranplase bride a, "li te di. Anplis de sa, yon pèlen vapè te enstale twò pre anba a nan tiyo degoute a, "valv izolasyon an se yon valv papiyon, ki se pa pèmèt anba kòd la VA, "rapò a te di. Yon lòt pwoblèm, rapò a te di, se te "enkapasite pou izole nenpòt nan twa liy prensipal vapè yo, ki fè li enposib pou plant la chodyè asire sekirite nan plant la chofaj tout antye" Kanpis West Haven VA Connecticut Health Care System yo wè nan West Springs Street nan dat 20 jiyè 2021. Envestigatè yo te akize VA a tou paske yo pa gen pwosedi ki fèt pou pwoteje travayè yo nan sitiyasyon materyèl danjere yo. pa nenpòt moun ki pa moun ki etenn li. Dapre rapò a: "Yon kadna VA ak chèn yo te jwenn nan espas ki toupre valv chanm lan, ki endike ke sistèm nan ka te fèmen. Sepandan, pa gen okenn mòso bwa, pèmi oswa pwosedi LOTO pou sistèm nan. Pa gen okenn rechèch biwo yo te jwenn LOTO mòso bwa oswa pwosedi pou tiyo sa yo oswa bilding." Kominikasyon ant sekirite, plonbri, ak jeni tou echwe: "Izin chodyè a pa te avèti sou fèmen sa a, ni yo te avize li nan yon fèmen kontinye. Li pa klè si lidèchip jeni oswa sekirite yo te okouran de jou sa a. travay nan pwogrè," rapò a te note." Ekip la pa t 'kapab detèmine poukisa kontraktè a te nan chanm nan. Ekip la pa jwenn okenn prèv ki montre ke kontraktè a te enpoze plis." Nan dat 12 me, OSHA te pibliye nèf avi konsènan kondisyon travay ki pa an sekirite oswa ki pa bon pou lasante nan Connecticut, ki gen ladan yo avèti operatè plant chofaj yo pou yo fèmen/tag sou liy pwodiksyon yo; li pa enfòme Mulvaney. Mekanik nan pwosedi LOTO li yo; oswa fèmen nan lòd nan ekipman yo pou ke kondansasyon ka vide nan sistèm nan. Anplis de sa, OSHA te jwenn ke VA a pa t asire ke espas travay la pa gen danje ki ta ka lakòz lanmò oswa blesi, e ke sipèvizè yo pa te resevwa fòmasyon sou fason yo rekonèt ak diminye danje nan zòn responsablite yo. Imaj ki soti nan Depatman Afè Veteran Etazini "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" memo rapò, ki gen dat 15 avril 2021, ki montre "Steam Line Schematic, Basement 22." OSHA te deja site twa vyolasyon an 2015: Tcheke pwosedi kontwòl enèji omwen chak ane; li pa bay fòmasyon apre enstale yon nouvo valv liy vapè nan Bilding 22; epi anplwaye yo pa tache ekipman LOTO pèsonèl nan gwoup ekipman LOTO. "Moun sa yo te kapab evite si anplwayè yo te swiv estanda sekirite ki fèt pou anpeche degaje vapè san kontwòl," te di nan moman an, direktè rejyonal OSHA Steven Biassi." Malerezman, pwoteksyon byen koni sa yo pa t an plas e de travayè te pèdi lavi yo. san nesesite." Antre Campbell Avenue nan kanpis VA Connecticut Health Care System West Haven, foto nan dat 20 jiyè 2021. Pamela Redmond, yon pòtpawòl West Haven Medical Center nan Virginia, te di nan yon imèl ke sistèm Virginia nan Connecticut "te nan yon eta koule depi evènman trajik 13 novanm 2020 yo. Yo te fè travay di pou amelyore sekirite epi yo te fè gwo mizajou nan pwosedi sekirite yo”. VA Connecticut Healthcare System West Haven kanpis la jan yo wè nan Spring Street nan dat 20 jiyè 2021. Sèvis Jesyon Enstalasyon yo "ap nan pwosesis pou yo redesign oswa demantèlman sistèm vapè a nan Bilding 22. Yon fwa nouvo sistèm nan enstale, yon nouvo LO/TO. pwosedi a pral devlope, "li te ekri. Li te di tou: "Nan dat 20 desanm 2020, yo te enstale yon sistèm tiyo doub fèmen ak senyen nan plant chofaj la nan prensipal la vapè nan Bilding 22 kote aksidan an te fèt la. Nouvo sistèm valv la pèmèt lage enèji ki estoke oswa sipli, pou egzanp nan sistèm dlo kondansasyon ki dechaje nan Redmond la te di de gwo bilding ap sibi pwojè amelyorasyon vapè, epi sistèm nan te kontra pou ranplase pyèj vapè yo nan Bilding 22 li a. Redmond te ekri: "Eta Virginia Connecticut kontinye travay kole kole ak biwo rejyonal nou an, Administrasyon Sante Veteran yo ak OSHA pou asire sekirite tout moun nan lokal swen nou yo. Senatè Richard Blumenthal, D-Conn., yon manm Komite Afè Veteran Sena Ameriken an, di li ap defann yon fon enfrastrikti pou "rebati ak rekonstwi etablisman West Haven Virginia" ak plizyè lòt lopital Virginia atravè peyi a. Plan djòb Ameriken 2.65 milya dola Prezidan Joe Biden gen ladan 18 milya dola pou modènize lopital ak klinik VA yo. "Pandan ke laj medyàn nan lopital prive ameriken yo se apeprè 11, laj medyàn nan pòtfolyo lopital VA a se 58," fèy enfòmasyon Mezon Blanch lan te di. "Trajedi 13 Novanm nan te jis pi move nan echèk enfrastrikti ki sot pase yo," Blumenthal te di. "Rapò sa a trè konvenkan; li konvenk non sèlman [met en souliye] defisyans nan enstalasyon ki egziste deja yo, men tou ijans pou renovasyon bilding yo ak pote estrikti nan 21yèm syèk la, olye ke jis itilize pi bon metòd. Lan ak lòt koreksyon kout tèm pou patch defo yo. Virginia ta dwe envesti nan yon nouvo estrikti.” Blumenthal te di ke Sant Medikal West Haven nan Virginia bezwen rebati, men li pa t 'kapab piblikman estime konbyen sa ta koute." aksyon ijan, "li te di.