Jelentés: Mi történt azon a napon, amikor két munkás meghalt a virginiai West Havenben

A VA Connecticut Health Care System West Haven kampusza a West Springs Streetről nézve 2021. július 20-án. Westport – A szövetségi vizsgálat megállapította, hogy 2020. november 13-án egy egyszerű öntöttvas karima egy öregedő gőzvezetékben hirtelen egy Veterans Affairs Medical Center épületében. négy részre pattant, nagynyomású gőz szabadul fel, és két ember meghalt. A balesetet vizsgáló hatósági vizsgálat beszámolt a délelőtti eseményekről, és leírja, hogyan lépett be Joseph O'Donnell, a csővezeték szivárgásának javítására felvett vállalkozó a javítás után a 22-es épület alagsorába, Euel Sims Jr., a vízvezeték-szerelő társaságában. felügyelő, és A felszerelések és a biztonsági intézkedések meghibásodása, amely a halálukat okozta. Azóta Virginia számos változtatást hajtott végre vagy tervezett, beleértve a gőzfejlesztési projektet is. A jelentés szerint azonban a 2020-as incidenshez hozzájáruló tényezők közé tartozik a régi és a jelenlegi anyagi szabványoknak már nem megfelelő vízvezeték, a helytelenül beszerelt szelepek és csövek, amelyek pangó vízhez vezettek, és állítólag nem tartották be a férfiak biztonságát szolgáló eljárásokat. A VA Connecticut Health Care System West Haven kampuszának West Springs Street-i bejárata, 2021. július 20-án fényképezve. Végül, amikor a férfiak kinyitották a csöveket, gőz suhogott át a 6 hüvelykes csövön, és a nyomás olyan nagy volt, hogy a karima a négy részre pattant függőleges csepegtető aljára csavarva gőzt fújva a szobába.Jelentés. A VA vizsgálati jelentését, amelyet április 15-én tettek közzé, a New Haven Registry egy információszabadság-kéréssel szerezte meg. Az összes alkalmazott nevét szerkesztették. Az incidens a West Haven Virginia kudarcának felülvizsgálatához vezetett, aminek eredményeképpen az OSHA kilenc értesítést kapott, és felszólította a Kongresszust az egészségügyi központ újjáépítésére. A jelentés szerint az események láncolata 2020 októberében vagy novemberében kezdődött, amikor a virginiai biztonságiakat értesítették egy szivárgásról a 22-es épület egyik raktárában, közel a főút vége felé a Campbell Avenue bejáratánál. November 6-án a a vízvezeték-szerelő osztálynak el kellett szigetelnie a gőzt az épületből az azbeszt csökkentése érdekében. A szennyezéscsökkentési munkálatok november 9-én fejeződtek be, és a gőz továbbra is elzárt. November 13-án a danburyi lakos és a danburyi vállalkozó, a Mulvaney Mechanical gőzösszeszerelő, O'Donnell 7:45-kor befejezte a szivárgás javítását. Reggel 8:00-kor Sims, a Navy Seabees veteránja és milfordi lakos tájékoztatja felettesét, hogy vissza kívánja fordítani a gőzt. A három férfi átment egy utcán az épülethez, de Sims felügyelőjét megkérték, hogy nyisson egy külön helyiséget a 22-es épületben. O'Donnell és Sims állítólag a 22-es épület alagsori gépházába ment, hogy bekapcsolja a gőzszelep. Körülbelül 8 óra 10 perckor a jelentés így szólt: "A közüzemi rendszer felügyelője hangos csattanást hallott, és gőzsugarat látott kilépni a gépházba vezető lépcsőházból. A gőznyomás csökkenését ... a kazántelepen rögzítették. … magas hőmérséklet A riasztó tűzriadót adott, és egy biztonsági szakember azonnal kiment, hogy kivizsgálja a bejelentett riasztást a 22-es épületben. Ezen túlmenően ekkortájt a közmű-felügyelő és a létesítmény egy másik alkalmazottja megsérült, amikor megpróbáltak belépni az alagsori gépészeti helyiségbe. ." A virginiai kazánművet leállították, és a West Haven-i tűzoltóság, a virginiai állam rendőrsége és az elsősegélynyújtók reagáltak. "Miután a helyiség gőznyomása és hőmérséklete csökkent, a mentők be tudtak menni a helyiségbe, de ekkorra a vízvezeték-műhely felügyelője és a gépészeti vállalkozó meghalt" - áll a jelentésben. Körülbelül 13 óráig; 2 óra 15 perc körül az áldozatot elszállították. A georgiai Marietta állambeli Applied Technical Services által a VA vizsgálata megállapította, hogy a túlhevített gőz olyan erős volt, hogy két férfi, akik megpróbálták kinyitni a 8x12 méteres szoba ajtaját, nem tudtak. leforrázták a lábát a forró víztől – áll a jelentésben. Kép az Egyesült Államok Veteránügyi Minisztériumának „West Haven Steam Rupture, Board of Enquiry Investigation” jelentési feljegyzéséből, 2021. április 15-én, amely a „Csőkonfiguráció – a vizsgálat ideje” című jelentést mutatja. "Amikor az öntöttvas karima meghibásodott, a 6"-os fő gőzvezeték ki tudott folyni a helyiségbe" - áll a jelentésben. "A helyiségben gőznyomás uralkodott, amikor a gőz elkezdett áramlani a helyiségbe a korlátlan gőzvezetékből. Ez a nyomás több ezer font erőt hoz létre az ajtó belsejében, kényszerítve azt, hogy becsukódjon. Ezen a ponton nehéz felszerelés nélkül lehetetlen kinyitni az ajtót." A 22-es épület gőzszivárgásáról szóló első jelentés között eltelt két hét és a baleset dátuma, a helytelenül beszerelt csepegtetőcsövekkel együtt volt a halál valószínű oka, a jelentés szerint. A gőzt leállították, "ami nagy mennyiségű kondenzátum felhalmozódást és a csövek hűtését eredményezte, ami szerepet játszottak a balesetben" – áll a közleményben. Mivel körülbelül háromnegyed gallon víz van a csepegtetőben, nincs szükség sem leeresztő, sem leeresztő szelepre. A nyomozók szerint a repedt karima egy üres karimához volt rögzítve a csepegtető végén. a csepegtetőt és hegeszteni kellett volna, nem pedig menettel a csőhöz. A karimák "a vízkalapács tipikus nagy hatású pillanata után" megrepedtek. A vízi kalapács egy hidraulikus lökéshullám, amelyet az okoz, hogy a víz vagy a gőz hirtelen leállásra vagy irányváltásra kényszerül, majd egy szelephez vagy más akadályhoz csapódik. Általában a gőzcsövekben felgyülemlett víz okozza. Amikor a szelep kinyílik, és a gőz belép a gépészeti helyiség csővezetékébe, pusztító következményekkel jár a csepegtetőben lévő hidegebb vízben." Ez a megújult gőzáramlás hirtelen felmelegedést és a pangó vagy el nem távolított kondenzátum felvillanását okozhatja a fő gőz bármely el nem engedett részében. csövek” – áll a jelentésben. ” és „ez a legvalószínűbb oka a szürkeöntöttvas karimák hirtelen meghibásodásának”. "A célkarima túlterhelési meghibásodást tapasztalt, mert a terhelés meghaladja azt, amit elbírt" - áll a jelentésben. Kép az Egyesült Államok veteránügyi minisztériumának 2021. április 15-i „West Haven Steam Rupture, Vizsgálati Tanácsa” jelentéséről, amely a 22-es épület karimájának sérülését mutatja. „A térbe való belépés és a szelepek talált helyzetbe való kinyitása között eltelt idő azt jelzi, hogy a rendszer nem volt megfelelően újra feszültség alá helyezve. Az ilyen típusú rendszerekhez lassú és fokozatos hőmérséklet- és nyomáskiegyenlítésre van szükség" "A munkások kinyitották az 1. számú gőzszelep 75%-át. Kinyitották a fő gőzvezeték kondenzátum visszatérő vezetékének szűrőjén található golyóscsapot is" - áll a jelentésben. Két másik szelep is nyitva volt, az egyik 5-6%, a másik 11%-kal. Kép az Egyesült Államok Veteránügyi Minisztériumának „West Haven Steam Rupture, Vizsgálati Tanácsa” jelentésének 2021. április 15-i feljegyzéséből, amely a „Menetes csőcsatlakozást, csepegtető alját” mutatja. "A gömbcsap nyitása azonnali visszajelzést kell, hogy biztosítson a dolgozóknak gőz- és kondenzvíz-áramlás formájában, hogy igazolja, hogy működik" - mondták a kutatók. "Az egyes szelepek nyitásának pontos sorrendje nem világos, de a legjobb, ha először kinyitja a kondenzvízvezetéket." Kicsi golyóscsap." A jelentés azonban azt állítja, hogy a golyóscsap kinyitása esetén a kondenzvíz kiürül a vezetékből vagy magasabbról, nem engedi le az összes vizet a csepegtető vezetékben "és a fő gőzvezeték ezen a területen még mindig 3 /4 gallon kondenzátum." A jelentés szerint a 22-es épület vízvezetékei több szabályzatot is megsértettek. Az öntöttvas karimák már nem engedélyezettek a gőzvezeték-rendszereken ezen kódok szerint, de a VA vagy ASME kódok sem tiltják." nincs bizonyíték arra, hogy Virginia a múltban bárkit utasított volna a karima eltávolítására vagy cseréjére" – áll a közleményben. Ezenkívül a gőzcsapda túl közel volt a csepegtetőcső aljához szerelve, „a szigetelőszelep egy pillangószelep, ami A VA-kód nem engedélyezi" – áll a jelentésben. A jelentés szerint egy másik probléma az volt, hogy „a három fő gőzvezeték egyikét sem sikerült elszigetelni, ami lehetetlenné teszi a kazántelep számára, hogy biztosítsa az egész kazántelep biztonságát". A VA Connecticut Health Care System West Haven campusa a West Springs Streetről 2021. július 20-án. A nyomozók azzal is vádolták a VA-t, hogy hiányzik a veszélyes anyagi helyzetekben a dolgozók védelmét szolgáló eljárások. A kizáró/kijelző rendszer megakadályozza a gőz visszafordítását. bárki más bekapcsolta, mint aki kikapcsolta. A jelentés szerint: „A szobaszelep melletti térben VA-zárat és láncot találtak, ami arra utal, hogy a rendszer zárva lehetett. A rendszerhez azonban nincsenek lockout tagout (LOTO) naplók, engedélyek vagy LOTO eljárások. Az irodai keresések során nem találtak LOTO-naplókat vagy eljárásokat ezekre a szelepekre vagy épületekre vonatkozóan." A biztonság, a vízvezeték-szerelés és a tervezés közötti kommunikáció szintén meghiúsult: "A kazántelepet nem értesítették erről a leállásról, és nem értesítették a folyamatos leállásról sem. Nem világos, hogy a mérnöki vezetés vagy a biztonság tudta-e ezt a napot. a munka folyamatban van" - jegyezte meg a jelentés." A csapat nem tudta megállapítani, miért van a vállalkozó a helyiségben. A csapat nem talált bizonyítékot a vállalkozó által bevezetett további zárolásra." Május 12-én az OSHA kilenc közleményt adott ki a nem biztonságos vagy egészségtelen munkakörülményekről Connecticutban, beleértve a kazántelepek üzemeltetőinek felszólítását, hogy jelentkezzenek ki/kijelöljék a gyártósorokat; Mulvaney tájékoztatásának elmulasztása LOTO eljárásainak mechanikusa vagy a berendezés szabályos leállítása", hogy a kondenzátumot le lehessen üríteni a rendszerből. Azt mondta, hogy "nem dolgoztak ki, nem dokumentáltak és nem használtak eljárásokat a potenciálisan veszélyes energia szabályozására", vagy a szelep működtetéséhez használt technológiát. Ezenkívül az OSHA megállapította, hogy a VA nem biztosította, hogy a munkahely mentes legyen azoktól a veszélyektől, amelyek halált vagy sérülést okozhatnak, és hogy a felügyelőket nem képezték ki a felelősségi körükön belüli veszélyek felismerésére és csökkentésére. Kép az Egyesült Államok Veteránügyi Minisztériumának „West Haven Steam Rupture, Vizsgálati Tanácsa” jelentésének 2021. április 15-i feljegyzéséből, amely a „Steam Line Schematic, Basement 22” (A 22-es alagsor vázlata) látható. Az OSHA korábban három jogsértést említett 2015-ben: Az energiaellenőrzési eljárások legalább évente történő ellenőrzése; a képzés elmulasztása egy új gőzvezeték szelepének beszerelése után a 22-es épületben; és a személyes LOTO felszerelések elmulasztása a LOTO-berendezések csoportjához az alkalmazottak által. "Ezek a halálesetek elkerülhetők lettek volna, ha a munkaadók betartják azokat a biztonsági előírásokat, amelyek célja az ellenőrizetlen gőzkibocsátás megakadályozása" - mondta akkor Steven Biassi, az OSHA regionális igazgatója. Sajnos ezek a jól ismert védelmek nem voltak érvényben, és két munkavállaló életét vesztette. szükségtelenül." A VA Connecticut Health Care System West Haven kampuszának Campbell Avenue-i bejárata, 2021. július 20-án fényképezve. Pamela Redmond, a virginiai West Haven Medical Center szóvivője egy e-mailben azt mondta, hogy a connecticuti Virginia rendszer egy változott a 2020. november 13-i tragikus események óta. Kemény munkát végeztek a biztonság javítása érdekében, és jelentős frissítések történtek a biztonsági eljárásokban." A VA Connecticut Healthcare System West Haven kampusza a Spring Streetről 2021. július 20-án. A Facilities Management Services folyamatban van a 22-es épület gőzrendszerének újratervezése vagy szétszerelése. Az új rendszer telepítése után egy új LO/TO eljárást dolgoznak ki” – írta. Azt is elmondta: „2020. december 20-án kettős elzáró- és légtelenítő szeleprendszert szereltek fel a 22-es épület gőzvezetékének kazánjában, ahol a baleset történt. Az új szeleprendszer lehetővé teszi a tárolt vagy többletenergia felszabadítását, például a rendszerből a redmondi kondenzvízből kivezetett kondenzvízből két nagyobb épületben gőzkorszerűsítési projektek zajlanak, és a rendszerrel szerződést kötöttek a 22-es épület gőzfogóinak cseréjére. "A Virginia Connecticut állam továbbra is szorosan együttműködik regionális irodánkkal, a Veterans Health Administrationnel és az OSHA-val annak érdekében, hogy mindenki biztonságát biztosítsák az ellátási helyeinken" - írta Redmond. Richard Blumenthal, D-Conn. szenátor, az Egyesült Államok Szenátusának Veteránügyi Bizottságának tagja azt mondta, hogy infrastrukturális alap létrehozását támogatja "a West Haven Virginia létesítmény és számos más virginiai kórház újjáépítésére és újjáépítésére országszerte". Joe Biden elnök 2,65 billió dolláros amerikai munkahelyteremtési terve 18 milliárd dollárt tartalmaz a VA kórházak és klinikák modernizálására." Míg az amerikai magánkórházak medián életkora körülbelül 11 év, a VA kórházi portfóliójában a medián életkor 58 év" - áll a Fehér Ház adatlapjában. "A november 13-i tragédia volt a legrosszabb a közelmúlt infrastrukturális meghibásodásai közül" - mondta Blumenthal. "Ez a jelentés rendkívül meggyőző; nemcsak a meglévő létesítmények hiányosságait meggyőzi, hanem az épületek felújításának és a 21. századi szerkezetek 21. századba hozásának sürgősségét is, ahelyett, hogy jobb módszereket alkalmaznának. Lan és egyéb rövid távú javítások a hibák javítására. Virginiának egy teljesen új struktúrába kellene beruháznia.” Blumenthal azt mondta, hogy a virginiai West Haven Medical Centert újjá kell építeni, de nem tudta nyilvánosan megbecsülni, hogy ez mennyibe fog kerülni." Több alkalommal személyesen beszéltem Dennis McDonough veteránügyi miniszterrel, és nagyon is tisztában van a szükségességgel sürgős intézkedés” – mondta.