Զեկույց. Ինչ տեղի ունեցավ այն օրը, երբ երկու աշխատող մահացան Վեսթ Հեյվենում, Վիրջինիա

VA Connecticut Health Care System-ի West Haven կամպուսը, որը դիտվում է West Springs Street-ից 2021 թվականի հուլիսի 20-ին: Ուեսթպորտ - Դաշնային հետաքննությունը պարզել է, որ 2020 թվականի նոյեմբերի 13-ին չուգունից պարզ եզրագիծ հնացած գոլորշու գծում հանկարծակի Վետերանների գործերի բժշկական կենտրոնի շենքում: պատռվել է չորս մասի, արձակելով բարձր ճնշման գոլորշի և սպանելով երկու մարդու մահանում: Վթարի վերաբերյալ VA-ի հետաքննությունը պատմել է առավոտյան իրադարձությունները՝ նկարագրելով, թե ինչպես Ջոզեֆ Օ'Դոնելը, կապալառուն, որը վարձված էր խողովակաշարի արտահոսքը վերանորոգելու համար, վերանորոգումից հետո մտավ 22 շենքի նկուղ՝ սանտեխնիկայի ուղեկցությամբ Յուել Սիմս կրտսերին։ Վերահսկիչ, և Սարքավորումների և անվտանգության միջոցների ձախողումը, որը հանգեցրեց նրանց մահվան: Այդ ժամանակից ի վեր Վիրջինիան կատարել կամ ծրագրել է բազմաթիվ փոփոխություններ, ներառյալ գոլորշու արդիականացման նախագիծը: Սակայն զեկույցում ասվում է, որ 2020-ի միջադեպին նպաստող գործոնները ներառում են սանտեխնիկան, որը հին է և այլևս չի համապատասխանում ընթացիկ նյութական չափանիշներին, սխալ տեղադրված փականներն ու խողովակները, որոնք հանգեցնում են ջրի լճացմանը և, իբր, տղամարդկանց անվտանգությունը պահպանելու ընթացակարգերին չհետևելուն: VA Connecticut Health Care System West Haven համալսարանի West Springs Street մուտքը, լուսանկարված 2021 թվականի հուլիսի 20-ին: Ի վերջո, երբ տղամարդիկ բացեցին խողովակները, գոլորշին անցավ 6 դյույմանոց խողովակի միջով, և ճնշումն այնքան մեծ էր, որ եզրը ուղղահայաց կաթոցիկի ներքևի հատվածը պարուրված է չորս մասի, գոլորշի փչելով սենյակ: Զեկուցել: VA-ի հետաքննության զեկույցը, որը հրապարակվել է ապրիլի 15-ին, ստացվել է Նյու Հեյվենի ռեգիստրի կողմից տեղեկատվության ազատության հարցման միջոցով: Բոլոր անձնակազմի անունները խմբագրվել են: Միջադեպը հանգեցրեց West Haven Virginia-ի ձախողման վերանայմանը, ինչի արդյունքում OSHA-ի ինը ծանուցումներ ստացան և Կոնգրեսին կոչ արեցին վերակառուցել բժշկական կենտրոնը: Ըստ զեկույցի՝ իրադարձությունների շղթան սկսվել է 2020 թվականի հոկտեմբերին կամ նոյեմբերին, երբ Վիրջինիայի անվտանգությանը տեղեկացվել է 22-րդ շենքի պահեստային սենյակում արտահոսքի մասին՝ գլխավոր ճանապարհի վերջի մոտ՝ Քեմփբել պողոտայի մուտքի մոտ: Նոյեմբերի 6-ին, Սանտեխնիկական բաժնից պահանջվել է շենքից գոլորշի մեկուսացնել՝ ասբեստը նվազեցնելու նպատակով: Նվազեցման աշխատանքները ավարտվել են նոյեմբերի 9-ին, և գոլորշին մնացել է անջատված: Նոյեմբերի 13-ին Դանբերիի բնակիչ և Դանբերիի կապալառու Mulvaney Mechanical գոլորշու հավաքող Օ'Դոնելը ավարտեց արտահոսքի վերանորոգումը առավոտյան ժամը 7:45-ին, ժամը 8:00-ին, Սիմսը, նավատորմի Seabees-ի վետերան և Միլֆորդի բնակիչը, տեղեկացնում է իր ղեկավարին, որ մտադիր է վերադարձնել գոլորշին: Երեք տղամարդիկ անցան փողոցով դեպի շենք, բայց Սիմսի վերահսկիչին խնդրեցին բացել առանձին սենյակ թիվ 22 շենքում, ասվում է զեկույցում։ Հաղորդվում է, որ Օ'Դոնելը և Սիմսը գնացին 22 շենքի նկուղային մեքենաների սենյակ՝ միացնելու համար։ գոլորշու փական. Մոտավորապես ժամը 8:10-ին զեկույցում ասվում էր. «Կոմունալ համակարգի ղեկավարը լսեց ուժեղ պայթյուն և տեսավ գոլորշու հոսք, որը դուրս է գալիս աստիճանահարթակից, որը տանում է դեպի մեքենաների սենյակ: Գոլորշի ճնշման կորուստը… արձանագրվել է կաթսայատան գործարանում: … բարձր ջերմաստիճան Տագնապը գործարկեց հրդեհի ազդանշան, և անվտանգության մասնագետն անմիջապես հեռացավ՝ հետաքննելու հաղորդված ահազանգը թիվ 22 շենքում: Բացի այդ, մոտավորապես այս անգամ, կոմունալ համակարգերի ղեկավարը և հաստատության մեկ այլ աշխատակից վիրավորվեցին՝ փորձելով մտնել նկուղային մեխանիկական սենյակ: »: Վիրջինիայի կաթսայատան գործարանը փակվել է, և Արևմտյան Հեյվենի հրշեջ վարչությունը, Վիրջինիա նահանգի ոստիկանությունը և առաջին արձագանքողները արձագանքել են: «Սենյակում գոլորշու ճնշման և ջերմաստիճանի անկումից հետո շտապօգնության աշխատակիցները կարողացան մտնել սենյակ, սակայն այս պահին սանտեխնիկայի հսկիչը և մեխանիկական կապալառուն մահացել էին», - ասվում է զեկույցում: Մինչև ժամը 13:00-ը: ժամը 2:15-ի սահմաններում վրաերթի ենթարկվածը բերման է ենթարկվել. Ջորջիա նահանգի Մարիետա քաղաքի Կիրառական Տեխնիկական ծառայությունների VA-ի հետաքննությունը պարզել է, որ գերտաքացած գոլորշու արտազատումն այնքան հզոր է եղել, որ երկու տղամարդ, ովքեր փորձել են հրել բացել 8-ից 12 ոտնաչափ սենյակի դուռը, չեն կարողացել: Մեկը նրանք տաք ջրից այրել են նրա ոտքը, ասվում է զեկույցում։ ԱՄՆ Վետերանների գործերի նախարարության «West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation» հաշվետվության հուշագիրը՝ թվագրված 2021 թվականի ապրիլի 15-ին, ցուցադրելով «Խողովակների կոնֆիգուրացիա - Հետաքննության ժամանակը»: «Երբ չուգունի եզրը խափանվեց, 6» հիմնական գոլորշու գիծը կարողացավ դուրս գալ սենյակ», - ասվում է զեկույցում: «Սենյակում գոլորշու ճնշում էր, երբ գոլորշին սկսեց հոսել սենյակ անսահմանափակ գոլորշու գծից: Այս ճնշումը: հազարավոր ֆունտ ուժ է ստեղծում դռան ներսի վրա՝ ստիպելով այն փակվել: Այս պահին անհնար է դուռը բացել առանց ծանր տեխնիկայի»: Երկուշաբաթյա ժամանակահատվածը 22-րդ շենքում գոլորշու արտահոսքի առաջին զեկույցի միջև ընկած ժամանակահատվածում: և վթարի ամսաթիվը, որը զուգորդվում էր սխալ տեղադրված կաթիլային խողովակների հետ, մահվան հավանական պատճառն էր, ասվում է զեկույցում: Գոլորշին անջատվել է, ինչը «հանգեցրել է կոնդենսատի մեծ կուտակման և խողովակների սառեցմանը, ինչը կարող է Դժբախտ պատահարի գործոնն է եղել»,- ասվում է այնտեղ: Մոտ երեք քառորդ գալոն ջուրը կաթիլիչի մեջ չկա արտահոսքի կամ արտահոսքի փական: Քննիչները ասացին, որ ճեղքված եզրը կցված է եղել դատարկ եզրին վերջում: կաթիլիչը և պետք է եռակցված լիներ խողովակին, այլ ոչ թե թելերով: Կցաշուրթերը պատռվել են «ջրային մուրճի բնորոշ բարձր ազդեցության պահից հետո», ասվում է զեկույցում: Ջրային մուրճը հիդրավլիկ հարվածային ալիք է, որն առաջանում է ջրի կամ գոլորշու հանկարծակի կանգ առնելու կամ ուղղությունը փոխելուց հետո, այնուհետև հարվածելով փականի կամ այլ խոչընդոտի: Այն սովորաբար առաջանում է գոլորշու խողովակներում ջրի կուտակումից: Երբ փականը բացվում է և գոլորշին մտնում է մեխանիկական սենյակի խողովակաշարը, այն հարվածում է կաթիլային ավելի սառը ջրին՝ կործանարար հետևանքներով: Գոլորշի այս նորացված հոսքը կարող է առաջացնել լճացած կամ չհեռացված կոնդենսատի հանկարծակի տաքացում և փայլատակում հիմնական գոլորշու ցանկացած չջրված հատվածում: խողովակաշար»,- ասված է հաղորդագրության մեջ։ », և «մոխրագույն չուգունի եզրերի հանկարծակի ձախողման ամենահավանական պատճառն է»: «Թիրախային եզրագիծը ծանրաբեռնվածության խափանում է առաջացել՝ այն ծանրաբեռնվածության պատճառով, որը կարող էր հաղթահարել», - ասվում է զեկույցում: 2021 թվականի ապրիլի 15-ի ԱՄՆ վետերանների գործերի դեպարտամենտի «West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry» զեկույցի պատկերը, որը ցույց է տալիս «ֆլանկի վնասը» 22 շենքում: «Տիեզերք մուտք գործելու և փականները բացելու միջև ընկած ժամանակը: ցույց է տալիս, որ համակարգը պատշաճ կերպով չի վերագործարկվել: «Աշխատողները բացել են #1 գոլորշու փականի 75%-ը: Նրանք նաև բացել են գնդիկավոր փականը, որը գտնվում է հիմնական գոլորշու կոնդենսատի վերադարձի գծի ֆիլտրի վրա»,- ասվում է զեկույցում: Երկու այլ փականներ նույնպես բաց էին, մեկը 5% -ից 6%, մյուսը բացված էր 11%: Պատկերը ԱՄՆ Վետերանների գործերի նախարարության «West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry» հաշվետվության հուշագրից, թվագրված 2021 թվականի ապրիլի 15-ին, որը ցույց է տալիս «Treaded Pipe Connection, Drip Bottom»: «Գնդիկավոր փականի բացումը պետք է աշխատողներին անհապաղ արձագանք տա գոլորշու հոսքի և կոնդենսատի հոսքի տեսքով՝ ապացուցելու, որ այն աշխատում է», - ասացին քննիչները: «Յուրաքանչյուր փականի բացման ճշգրիտ հաջորդականությունը անհասկանալի է, բայց ավելի լավ է նախ բացել կոնդենսատի գիծը»: Փոքր գնդիկավոր փական»: Այնուամենայնիվ, թեև զեկույցում ասվում է, որ գնդիկավոր փականի բացումը կհեռացնի կոնդենսատը գծից կամ ավելի բարձր, այն չի թափի ամբողջ ջուրը կաթիլային գծում», և հիմնական գոլորշու գծի այս հատվածը դեռ պարունակում է 3: /4 գալոն կոնդենսատ»: Զեկույցում ասվում է, որ 22-րդ շենքում սանտեխնիկան խախտել է բազմաթիվ կոդերը: Այս ծածկագրերի համաձայն, չուգուն եզրեր այլևս թույլատրված չեն գոլորշու խողովակաշարերի համակարգերում, սակայն դրանք արգելված չեն VA կամ ASME կոդերով: ապացույց չէ, որ Վիրջինիան նախկինում ինչ-որ մեկին հրահանգել է հեռացնել կամ փոխարինել եզրը», - ասվում է այնտեղ: Բացի այդ, գոլորշու թակարդը տեղադրվել է կաթիլային խողովակի հատակին շատ մոտ, «մեկուսացման փականը թիթեռի փական է, որը Չի թույլատրվում VA կոդով», - ասվում է զեկույցում: Մեկ այլ խնդիր, ասվում է զեկույցում, «երեք հիմնական գոլորշու գծերից որևէ մեկը մեկուսացնելու անկարողությունն է, ինչը կաթսայատանն անհնար է դարձնում ապահովել ամբողջ կաթսայատան գործարանի անվտանգությունը»: VA Connecticut Health Care System-ի West Haven կամպուսը, որը դիտվել է West Springs Street-ից 2021 թվականի հուլիսի 20-ին: Քննիչները նաև մեղադրել են VA-ին վտանգավոր նյութական իրավիճակներում աշխատողներին պաշտպանելու համար նախատեսված ընթացակարգերի բացակայության մեջ: Արգելափակման/հեռացման համակարգը կանխում է գոլորշու վերադարձը: միացված է որևէ մեկի կողմից, բացի այն անձից, ով անջատել է այն: Հաղորդագրության համաձայն. «Սենյակի փականի մոտ գտնվող տարածքում հայտնաբերվել է VA կողպեք և շղթա, ինչը ցույց է տալիս, որ համակարգը կարող էր կողպված լինել: Այնուամենայնիվ, համակարգի համար չկա lockout tagout (LOTO) տեղեկամատյաններ, թույլտվություններ կամ LOTO ընթացակարգեր: Գրասենյակային ոչ մի որոնում չի գտնվել LOTO տեղեկամատյաններ կամ ընթացակարգեր այս փականների կամ շենքերի համար»: Անվտանգության, սանտեխնիկայի և ճարտարագիտության միջև կապը նույնպես ձախողվեց. Անհասկանալի է, թե արդյոք ինժեներական ղեկավարությունը կամ անվտանգությունը տեղյակ են եղել այս օրվա մասին: աշխատանքներն ընթացքի մեջ են»,- նշվում է զեկույցում։ Թիմը չի կարողացել պարզել, թե ինչու է կապալառուն սենյակում։ Թիմը որևէ ապացույց չգտավ կապալառուի կողմից պարտադրված լրացուցիչ կողպման մասին»: Մայիսի 12-ին OSHA-ն ինը ծանուցում է թողարկել Կոնեկտիկուտում անապահով կամ անառողջ աշխատանքային պայմանների վերաբերյալ, ներառյալ՝ ծանուցելով կաթսայատան գործարանի օպերատորներին՝ դուրս գալու/պիտակավորել արտադրական գծերից, չտեղեկացնելով Mulvaney-ին: Իր LOTO պրոցեդուրաների մեխանիկական կամ սարքավորումների կանոնավոր անջատում», որպեսզի կոնդենսատը հնարավոր լինի արտահոսել համակարգից: Այն ասում է, որ «գործընթացները չեն մշակվել, փաստաթղթավորվել և չեն օգտագործվել պոտենցիալ վտանգավոր էներգիան վերահսկելու համար» կամ փականը գործարկելու համար օգտագործվող տեխնոլոգիան: Բացի այդ, OSHA-ն պարզել է, որ VA-ն չի երաշխավորում, որ աշխատավայրը զերծ է վտանգներից, որոնք կարող են հանգեցնել մահվան կամ վնասվածքի, և որ վերահսկիչները չեն վերապատրաստվել, թե ինչպես ճանաչել և նվազեցնել վտանգները իրենց պատասխանատվության գոտում: Պատկերը ԱՄՆ Վետերանների գործերի նախարարության «West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry» հաշվետվության հուշագրից, թվագրված 2021 թվականի ապրիլի 15-ին, որը ցույց է տալիս «Steam Line Schematic, Basement 22»: OSHA-ն նախկինում մեջբերել էր երեք խախտում 2015թ.-ին. Էներգիայի վերահսկման ընթացակարգերի ստուգում առնվազն տարեկան. Թիվ 22 շենքում նոր գոլորշու գծի փական տեղադրելուց հետո ուսուցում չտրամադրելը. և աշխատակիցների կողմից անձնական LOTO սարքավորումները խմբային LOTO սարքավորումներին չմիացնելը: «Այս մահերը կարող էին խուսափել, եթե գործատուները հետևեին անվտանգության ստանդարտներին, որոնք նախատեսված էին գոլորշու անվերահսկելի արտանետումը կանխելու համար», - այդ ժամանակ ասաց OSHA-ի տարածաշրջանային տնօրեն Սթիվեն Բիասին: «Ցավոք, այս հայտնի պաշտպանությունները տեղում չէին, և երկու աշխատող կորցրեցին իրենց կյանքը: անտեղի»: VA Կոնեկտիկուտի առողջապահական համակարգի West Haven համալսարանի Քեմփբել պողոտայի մուտքը, լուսանկարվել է 2021 թվականի հուլիսի 20-ին: Պամելա Ռեդմոնդը՝ Վիրջինիայի West Haven բժշկական կենտրոնի խոսնակը, նամակում ասել է, որ Կոնեկտիկուտի Վիրջինիա համակարգը « 2020 թվականի նոյեմբերի 13-ի ողբերգական իրադարձություններից ի վեր հոսքային վիճակ: Քրտնաջան աշխատանք է տարվել անվտանգության բարելավման ուղղությամբ, և անվտանգության ընթացակարգերի հիմնական թարմացումներն են կատարվել»: VA Connecticut Healthcare System West Haven կամպուսը, որը դիտվել է 2021 թվականի հուլիսի 20-ին Spring Street-ից: Facilities Management Services-ը «22-րդ շենքում գոլորշու համակարգի վերանախագծման կամ ապամոնտաժման գործընթացում է: Նոր համակարգը տեղադրվելուց հետո, նոր LO/TO ընթացակարգը կմշակվի»,- գրել է նա։ Նա նաև ասաց. «2020 թվականի դեկտեմբերի 20-ին կրկնակի փակման և արյունահոսության փականի համակարգ է տեղադրվել 22 շենքի գոլորշու մայրուղու կաթսայատանում, որտեղ տեղի է ունեցել վթարը։ Փականների նոր համակարգը թույլ է տալիս ազատել կուտակված կամ ավելցուկային էներգիան, օրինակ՝ ռեդմոնդից արտանետվող խտացված ջրից, ասվում է, որ երկու խոշոր շենքեր անցնում են գոլորշու արդիականացման ծրագրեր, և համակարգը պայմանագիր է կնքվել իր 22-րդ շենքում գոլորշու թակարդները փոխարինելու համար: «Վիրջինիա Կոնեկտիկուտ նահանգը շարունակում է սերտորեն համագործակցել մեր տարածաշրջանային գրասենյակի, վետերանների առողջության վարչության և OSHA-ի հետ՝ ապահովելու բոլորի անվտանգությունը մեր խնամքի վայրերում», - գրել է Ռեդմոնդը: ԱՄՆ Սենատի վետերանների հարցերով հանձնաժողովի անդամ, սենատոր Ռիչարդ Բլումենթալը, Դ-Քոնն, ասաց, որ պաշտպանում է ենթակառուցվածքի հիմնադրամը՝ «Վեստ Հեյվեն Վիրջինիայի հաստատությունը վերակառուցելու և վերակառուցելու համար» և Վիրջինիայի մի քանի այլ հիվանդանոցներ ողջ երկրում: Նախագահ Ջո Բայդենի՝ 2,65 տրիլիոն դոլար արժողությամբ աշխատատեղերի ամերիկյան ծրագիրը ներառում է 18 միլիարդ դոլար՝ VA հիվանդանոցների և կլինիկաների արդիականացման համար: «Չնայած ԱՄՆ մասնավոր հիվանդանոցներում միջին տարիքը մոտ 11 է, ՎԱ հիվանդանոցների պորտֆելի միջին տարիքը 58 է», - ասվում է Սպիտակ տան տեղեկատվական թերթիկի մեջ: «Նոյեմբերի 13-ի ողբերգությունը ամենավատն էր վերջին ենթակառուցվածքների խափանումներից», - ասաց Բլումենթալը: «Այս զեկույցը չափազանց համոզիչ է. այն համոզիչ է ոչ միայն գոյություն ունեցող օբյեկտների թերությունները, այլև շենքերի վերանորոգման և շինությունները 21-րդ դար մտցնելու հրատապությունը, այլ ոչ թե պարզապես օգտագործելու ավելի լավ մեթոդներ: Lan-ը և այլ կարճաժամկետ շտկումներ՝ թերությունները վերացնելու համար: Վիրջինիան պետք է ներդրումներ կատարի բոլորովին նոր կառույցում»: Բլումենթալն ասաց, որ Վիրջինիայում գտնվող West Haven բժշկական կենտրոնը պետք է վերակառուցվի, բայց նա չի կարող հրապարակայնորեն գնահատել, թե դա որքան կարժենա: Ես անձամբ բազմիցս խոսել եմ վետերանների գործերի քարտուղար Դենիս ՄակԴոնայի հետ, և նա շատ տեղյակ է դրա անհրաժեշտության մասին: հրատապ գործողություն»,- ասաց նա։