Pada pagi hari tanggal 5 September 2008, seorang tukang ledeng dipanggil ke A-1 Mushroom Substratum Ltd. di Langley, British Columbia. Ini adalah kedua kalinya dalam beberapa hari. Di sana, dia menemukan pipa saluran masuk di dasar gudang pompa tersumbat total…
Pada pagi hari tanggal 5 September 2008, seorang tukang ledeng dipanggil ke A-1 Mushroom Substratum Ltd. di Langley, British Columbia. Ini adalah kedua kalinya dalam beberapa hari.Di sana, ia menemukan bahwa pipa saluran masuk di bagian bawah gudang pompa tersumbat seluruhnya, dan memberi tahu pengawas fasilitas pengomposan jamur bahwa diperlukan perusahaan yang ahli dalam pemompaan limbah.
Sebaliknya, di bawah bimbingan supervisor, dua pekerja mencoba membersihkan penyumbatan katup kupu-kupu di dalam pipa. Dalam hitungan detik setelah membuka flensa, seorang pekerja terjatuh tertelungkup ke dalam air di dasar gudang, yang diyakini sebagai akibat pelepasan gas hidrogen sulfida (H2S) secara tiba-tiba di lingkungan yang kekurangan oksigen. Dia akan mati.
Dalam beberapa menit ke depan, dua orang yang berpotensi menjadi penyelamat dari bisnis penanaman dan pengolahan jamur multi-pekerja akan mengalami nasib serupa. Dua pekerja lainnya, untungnya, akan menderita kerusakan otak yang hampir fatal dan tidak dapat diperbaiki lagi.
Dalam laporan investigasi yang dirilis pada akhir November, WorkSafeBC akan menunjukkan serangkaian kegagalan dalam desain, konstruksi, dan pengoperasian fasilitas tersebut. Dewan direksi menyatakan bahwa penyelidikan tersebut mungkin merupakan “yang paling rumit dalam sejarah WorkSafeBC. ” “Dibutuhkan waktu berbulan-bulan untuk mengunjungi area utama di lokasi kerja; dibutuhkan waktu beberapa bulan untuk sepenuhnya memahami proses industri yang terlibat dan kejadiannya dalam waktu lima tahun. Urutan kronologis peristiwa dan keputusan yang diambil.q
Pada hari di bulan September itu, dua pekerja sedang mencoba membersihkan pipa yang tersumbat di gudang pompa yang tersembunyi, sementara supervisor mereka mengamati dari ketinggian sekitar tiga meter dari pintu masuk gedung. Para pekerja berdiri di dalam air proses dan lumpur yang terkumpul sekitar 40 cm di dasar gudang, lepaskan 8 baut yang berkarat dari flensa katup, dan pasang secara longgar 4 baut baru untuk menahan katup pada tempatnya.
Sekitar jam 5 sore, salah satu pekerja menggunakan obeng untuk mencungkil flensa atas dari katup, dan kemudian menggunakan obeng lain untuk menghilangkan jerami, lumpur, dan bahan lain yang tersangkut di katup.”Sejumlah kecil cairan mulai mengalir keluar. ,” laporan investigasi WorkSafeBC di Richmond, British Columbia mencatat.
Ketika pekerja melepas sedotan, dia mengeluh kepada supervisor tentang baunya, sehingga supervisor membiarkan pekerja tersebut meninggalkan gudang.
Pekerja di bagian katup mengambil langkah dan kemudian terjatuh tertelungkup ke dalam air dan lumpur. Supervisor turun dan membantu pekerja kedua menopang karyawan yang tidak responsif itu ke posisi duduk bersandar pada dinding gudang. Supervisor kemudian memanggil pemilik untuk bantuan darurat .
Ketika paramedis tiba sekitar pukul 17.20, mereka menemukan bahwa pengawas di luar gudang tersesat dan menderita gangguan pernapasan.” Kru ambulans memperhatikan bau yang tidak sedap, mencurigai suasana berbahaya, dan memutuskan untuk mundur dari lokasi. area gudang,” lapor WorkSafeBC, mencegah pekerja lain yang menggunakan tangga untuk memasuki gudang.
Secara total, lima pekerja dari tiga perusahaan yang membentuk fasilitas pemrosesan-A-1 Mushroom Substratum, HV Truong Ltd. (perusahaan budidaya jamur) dan Farmers' Fresh Mushrooms Inc. (perusahaan pengemasan dan pemasaran) dikeluarkan dari pabrik. tempat penampungan .Ut Van Tran, 35, Chi Wai Chan, 55, dan Han Duc Pham, 47, meninggal; Tchen Phan masih menggunakan kursi roda dan Michael Phan dalam keadaan koma.
Laporan WorkSafeBCos menunjukkan banyak kekurangan: tidak adanya sistem K3 di lokasi; kegagalan dalam memperbaiki kondisi anaerobik (anaerobik) yang dihasilkan dalam tangki proses yang memompa air melalui pipa, sehingga mengakibatkan penumpukan H2S di pipa saluran masuk; kurangnya perlindungan terhadap zat padat yang masuk ke dalam pipa. Kontrol teknik; kurangnya kepatuhan terhadap peraturan; kekurangan dalam desain, konstruksi, dan pengoperasian fasilitas sejak tahun 2004.
Direktur Investigasi WorkSafeBC Jeff Dolan berkata: pKami menyadari bahwa keluarga-keluarga ini harus menunggu lama untuk mengetahui lebih banyak tentang apa yang terjadi pada orang yang mereka cintai. Alasannya dapat dimengerti.”, kata dalam siaran pers.
Pada bulan Agustus 2010, Substratum Jamur A-1, HV Truong, dan 4 orang menerima 29 dakwaan kesehatan dan keselamatan kerja. Pada bulan Mei tahun berikutnya, kedua perusahaan dan tiga orang tersebut mengaku bersalah atas 10 dakwaan total karena gagal menjamin kesehatan dan keselamatan pekerja; memberikan informasi, bimbingan, pelatihan dan pengawasan kepada pekerja; dan memastikan bahwa bahaya di ruang terbatas dihilangkan atau diminimalkan. Dan melakukan pekerjaan terkait dengan cara yang aman.
Putusan November lalu berakhir dengan denda sebesar $200,000 untuk A-1 Mushroom Substratum (sekarang bangkrut), $120,000 untuk HV Truong, dan $15,000, 10,000, dan $5,000 untuk ketiganya.
Raj Chouhan, seorang kritikus buruh dari Partai Demokrat Baru British Columbia, adalah salah satu kelompok yang menuntut hukuman yang lebih berat. Chouhan menggambarkan hukuman terakhir sebagai tamparan di pergelangan tangan. Dia melaporkan bahwa pkeluarga-keluarga ini sangat berharap mendapatkan sesuatu untuk membantu keluarga lain dan pekerja lain darinya.q
Untuk menjelaskan keadaan yang menyebabkan kejadian fatal tersebut, perlu diperhatikan proses pengomposan jamur di fasilitas tersebut. Dalam model animasi 3-D, WorkSafeBC menunjukkan bahwa sistem perpipaan dibangun untuk memasok air bersih dan air proses. dari tangki air besar yang berdiri sendiri di area berpagar. Air campuran kemudian dipompa melalui serangkaian pipa; pertama ke dalam tong kompos, kemudian disemprotkan ke tumpukan kompos yang berisi jerami, kotoran ayam dan gipsum pertanian.
Namun, karena masalah operasional dan berkurangnya produksi kompos, tangki air proses dan area tertutup diisi dengan air proses, jerami, dan lumpur. Untuk mencegah pompa dan pipa membeku di musim dingin, gudang dibangun di dekat dinding penahan pada tahun 2007.
Yang juga relevan adalah desain dan konstruksi sistem sirkulasi air proses, yang menarik air proses dari dasar tangki ke dalam pipa saluran masuk. Laporan WorkSafeBC menyatakan bahwa hal ini mengakibatkan penyumbatan dan kondisi anaerobik pada sistem perpipaan.
Laporan tersebut menyimpulkan: pKarena jerami dan lumpur telah mengendap di dasar tangki, bahan-bahan tersebut pasti akan masuk ke dalam pipa dan menghalangi aliran air atau membentuk penyumbatan.q
Ditambah dengan berkurangnya permintaan air proses-Kota Langley menutup gudang pengomposan pada akhir tahun 2007 karena pelanggaran peraturan-ini berarti air yang masuk ke sistem bertahan lebih lama, dan frekuensi aliran melalui pipa berkurang dan meningkat. kesempatan, pertumbuhan air terhenti dan mendukung aktivitas anaerobik.
Laporan tersebut menjelaskan: pApa yang membuat masalah ini menjadi lebih buruk adalah kurangnya sarana untuk meningkatkan sirkulasi dan pencampuran seragam antara air beroksigen yang masuk ke tangki [proses] dengan akumulasi air, lumpur, dan padatan di dasar tangki.”.
Les Mackoff, pengacara pembela terdakwa, mengatakan bahwa pemiliknya bekerja dengan orang-orang ini setiap hari dan mereka merasa tidak enak dengan kejadian ini.q
Mackoff melaporkan bahwa sebelum kejadian fatal tersebut, pemiliknya telah mempekerjakan ahli dan meminta nasihat teknik tentang cara memasang biofilter untuk membantu meminimalkan kemungkinan timbulnya bau. Namun, dia menunjukkan bahwa “bangunan tersebut memiliki kelemahan. Fasilitas ini mengalami kerusakan serius.”
Neil McManus adalah ahli kebersihan industri bersertifikat dari NorthWest Occupational Health & Safety di Vancouver. Dia mengatakan pandangannya adalah bahwa para insinyur mengendalikan keselamatan kerja karena “desain mereka menciptakan kondisi kerja yang mempengaruhi orang lain.”
McManus mengatakan bahwa berdasarkan pengalamannya, sebagian besar operasi pengomposan memiliki pompa submersible dan pompa yang dapat dilepas. Dia menambahkan bahwa tanpa pompa ini, orang harus memasuki “ruangan untuk memperbaiki pompa atau sesuatu yang menghalanginya.”
David Nguyen, pakar kesehatan dan keselamatan pertanian di Asosiasi Keselamatan dan Kesehatan Pertanian dan Peternakan (FARSHA) di Langley, British Columbia, mengatakan insiden tersebut “membuka mata semua orang di industri khusus ini.” .Nguyen melaporkan bahwa dia mengunjungi tempat kerja dan telah bekerja dengan majikan setelah kejadian tersebut untuk meningkatkan kesehatan dan keselamatan terkait pekerjaan.
Dia mengatakan bahwa permasalahan teknik adalah sebuah masalah, namun dia menambahkan bahwa menurutnya hal-hal lain seperti tindakan pencegahan seputar penilaian risiko ruang terbatas, identifikasi bahaya, dan pengendalian paparan dapat membantu mencegah kecelakaan.
Membaca tanda-tanda ini juga dapat membantu mencegahnya. Sekitar dua bulan sebelum hari fatal itu, pada tanggal 15 Juli 2008, Komite Peninjau Industri Pertanian British Columbia menerima keluhan dari Anggota Dewan Kota Charlie Fox dan istrinya tentang bau dan air limbah dari operasi pengomposan.
Pemerintah kota telah memulai tindakan hukum dengan menutup fasilitas tersebut untuk kedua kalinya. Padahal, sidang pengadilan untuk pengaduan kedua dijadwalkan digelar tiga hari setelah kecelakaan.
“Tragedi ini terjadi ketika kami tahu baunya keluar, karena pada dasarnya itu adalah lubang pembuangan yang tidak tertutup,” ujar Fox. “Menurut pendapat saya,” katanya, “masalahnya adalah lumpur tersebut keluar kemudian dan tetap berada di sedimentasi terbuka yang sangat besar. tank.”
McManus melaporkan bahwa kurang dari setahun setelah insiden Langley, dia mengunjungi peternakan jamur lain di British Columbia, di mana dia melihat “mekanisme operasi” yang sama dan menemukan “konsentrasi yang sangat tinggi” di stasiun pompa. “H2S.
“Kita harus segera pergi dari sana,” kenangnya. “Sebelum perubahan, baunya tidak ada lagi. Hidung saya memberi tahu saya bahwa ada H2S di sini, dan saya melihat sekeliling dan tidak melihat perubahan apa pun untuk menjelaskan apa yang terjadi. Itu adalah pompanya. Kami bisa melihat busa di bagian bawah,” kata McManner.
Dia berspekulasi bahwa “busa yang mengambang di atas cairan dapat menangkap setidaknya satu tekanan atmosfer”, beberapa di antaranya mungkin adalah H2S.” Ini adalah sistem yang sangat terbatas dan sangat tidak stabil. Jadi, jika Anda menjebak molekul H2S di dalam gelembung dalam cairan yang mengental, dan menerapkan gaya murni padanya dan mengendurkan cairan tersebut, maka gelembung tersebut akan mengeluarkan larutan,” katanya. “Pelakunya segera berlalu… Ketika penyelidik pergi untuk menemukan penyebab kematiannya, mereka tidak dapat menemukan apa pun.”
Laporan WorkSafeBCos menyatakan bahwa ketika kepala pemadam kebakaran kota mengukur udara di dalam gudang sekitar pukul 17:30, kandungan hidrogen sulfida adalah 36 bagian per juta (ppm) dan kandungan oksigen masing-masing 15%-terlalu tinggi dan terlalu tinggi. Rendah.Hanya dalam 22 menit, kandungan gas turun menjadi 6 ppm, dan kandungan oksigen normal menjadi 20,9%.
Konsentrasi ini sangat berbeda dengan penghitungan WorkSafeBC pada tanggal 29 Januari 2009 (lima bulan kemudian), ketika katup dilepas dan udara di pipa masuk di bawah katup diukur.pKandungan H2S melebihi 500 ppm (angka maksimum pada monitor), menunjukkan bahwa kondisi anaerobik di dalam pipa dapat menyebabkan kandungan H2S cukup tinggi sehingga menyebabkan ketidaksadaran dan kematian yang cepat,q laporan investigasi mencatat.
Mengapa salah satu pekerja di gudang menjadi tidak responsif dalam beberapa detik setelah pelepasan H2S dan kemudian meninggal, sementara yang lainnya selamat?
“Jika Anda melihat kebersihan kerja, tidak semua orang terkena dampak yang sama oleh zat yang sama,” jelas Shirley Gray, ahli kebersihan kerja di Departemen Tenaga Kerja dan Pendidikan Tinggi Nova Scotia di Halifax Say. “Ada banyak perokok. di sana. Tidak semua orang akan terkena kanker paru-paru,” Gray mencontohkan.
Dia mengatakan faktor-faktor yang mungkin mempengaruhi respons terhadap paparan termasuk ventilasi, kedekatan dengan titik pelepasan, dan laju pernapasan. “Seorang [pekerja] bisa saja melakukan lebih banyak pekerjaan dan secara aktif berintegrasi ke dalam lebih banyak lingkungan dibandingkan pekerja lain di sebelahnya,” jelasnya. keluar.
Gray melaporkan bahwa semua gas akan menggantikan oksigen, namun untuk melakukan hal ini, konsentrasinya harus sangat tinggi. “Untuk menggantikan 1% oksigen, Anda harus memiliki konsentrasi yang sangat tinggi,” katanya, meskipun kemungkinan lain mungkin adalah oksigen. pemulung, “itu sebenarnya mengikat oksigen dan membawanya pergi dari atmosfer.”
McManus mengatakan bahwa dalam 15% oksigen, “Anda tidak akan memberikan dampak serius terhadap kelangsungan hidup manusia.” “Inilah sebabnya kemungkinan besar H2S menyebabkan hal ini,” dia berspekulasi.
Kematian ini mendorong Partai Demokrat Baru di Vancouver dan Federasi Buruh British Columbia (BCFL) berulang kali menyerukan penyelidikan terhadap petugas koroner. Kepala Koroner Lisa Lapointe menjawab seruan tersebut pada bulan Desember tahun lalu.
“Setelah meninjau semua informasi yang tersedia dalam kasus ini, termasuk laporan WorkSafeBCos, [Lapointe] menyimpulkan bahwa akan bermanfaat untuk melakukan penyelidikan guna memeriksa beberapa keadaan yang lebih luas dari insiden tersebut untuk mencegah kematian di masa depan dalam keadaan serupa. Pernyataan dari Layanan Koroner British Columbia, yang berkantor pusat di Vancouver, menyatakan. Selama penyelidikan yang dijadwalkan dimulai pada 7 Mei, kepala koroner Norm Liebel dan juri akan mendengarkan kesaksian dari sejumlah saksi.
Raj Chouhan dari Partai Demokrat Baru mengatakan bahwa ia berharap beberapa saran “dapat membantu kita mencegah tragedi serupa di masa depan.”
Ketua BCFL Jim Sinclair juga menyambut baik penyelidikan provinsi tersebut dan menyatakan dalam sebuah pernyataan bahwa hal ini membawa harapan akan keamanan yang lebih besar bagi pertanian di British Columbia.q
Laporan WorkSafeBC menyatakan bahwa sebelum kejadian tersebut, tidak ada seorang pun yang mengkhawatirkan potensi perkembangan kondisi anaerobik di saluran pipa yang merupakan bagian dari sistem pemulihan air proses, meskipun bagian sistem lainnya tetap aerobik.q
“Meskipun industri dan badan pengatur mengakui bahwa produksi gas adalah produk sampingan dari operasi ini, literatur industri lebih berfokus pada perlindungan lingkungan dan penghapusan bau, dibandingkan potensi bahaya yang dihasilkan selama produksi gas-gas tersebut,” tambah laporan tersebut.
Scott Fraser, direktur proyek FARSHA, setuju bahwa sebelum kecelakaan terjadi, tingkat kesadaran akan bahaya operasi pengomposan jamur masih terbatas. sulfida yang mungkin terlepas dari benda-benda ini,” kata Fraser.
Dia melaporkan bahwa sejak kejadian tersebut, informasi tertulis telah didistribusikan ke operasi serupa, dan rencana pengendalian paparan kompos jamur telah diterapkan.
Nguyen mengatakan bahwa para pekerja di pabrik Langley berbicara bahasa Vietnam, dan dia berbicara bahasa Vietnam sebagai bahasa kedua. “Orang-orang yang bekerja di [pertanian] seringkali merupakan imigran generasi pertama, jadi bahasa Inggris tidak selalu menjadi bahasa pertama mereka.”
Waktu posting: 23 Des-2021
