Laporan: Apa yang terjadi pada hari dua pekerja meninggal di West Haven, Virginia

Kampus West Haven Sistem Perawatan Kesehatan VA Connecticut dilihat dari West Springs Street pada 20 Juli 2021. Westport - Investigasi federal menemukan bahwa pada 13 November 2020, flensa besi cor sederhana di saluran uap tua di gedung Pusat Medis Urusan Veteran tiba-tiba terbelah menjadi empat bagian, mengeluarkan uap bertekanan tinggi dan menewaskan dua orang. Investigasi VA atas kecelakaan tersebut menceritakan kejadian pagi itu, menggambarkan bagaimana Joseph O'Donnell, seorang kontraktor yang disewa untuk memperbaiki kebocoran pipa, memasuki basement Gedung 22 setelah perbaikan, ditemani oleh Euel Sims Jr., tukang pipa. supervisor, dan Kegagalan peralatan dan tindakan keselamatan yang menyebabkan kematian mereka. Sejak itu, Virginia telah membuat atau merencanakan banyak perubahan, termasuk proyek peningkatan uap. Namun laporan tersebut mengatakan bahwa faktor-faktor yang berkontribusi terhadap insiden pada tahun 2020 adalah pipa ledeng yang sudah tua dan tidak lagi memenuhi standar material yang ada, katup dan pipa yang tidak dipasang dengan benar yang menyebabkan air tergenang, dan diduga tidak mengikuti prosedur untuk menjaga keselamatan manusia. Pintu masuk West Springs Street di kampus VA Connecticut Health Care System West Haven, difoto pada tanggal 20 Juli 2021. Akhirnya, ketika orang-orang itu membuka pipa, uap keluar melalui pipa berukuran 6 inci, dan tekanannya begitu besar hingga flensanya berulir ke bagian bawah penetes vertikal menjadi empat bagian, meniupkan uap ke dalam ruangan.Laporan. Laporan investigasi VA, yang dirilis 15 April, diperoleh oleh New Haven Registry melalui permintaan Kebebasan Informasi. Semua nama personel telah diedit. Insiden tersebut menyebabkan peninjauan kembali kegagalan West Haven Virginia, yang mengakibatkan sembilan pemberitahuan OSHA dan seruan kepada Kongres untuk membangun kembali pusat medis tersebut. Menurut laporan tersebut, rangkaian peristiwa tersebut dimulai pada bulan Oktober atau November 2020, ketika pihak keamanan Virginia diberitahu tentang kebocoran di ruang penyimpanan di Gedung 22, dekat ujung jalan utama di pintu masuk Campbell Avenue. departemen perpipaan diharuskan mengisolasi uap dari gedung untuk mengurangi asbes. Pekerjaan pengurangan selesai pada tanggal 9 November, dan uap tetap mati. Pada tanggal 13 November, penduduk Danbury dan kontraktor Danbury, Mulvaney Mechanical, perakit uap O'Donnell menyelesaikan perbaikan kebocoran pada pukul 07:45. Pada pukul 8:00, Sims, seorang veteran Angkatan Laut Seabees dan penduduk Milford, memberi tahu atasannya bahwa ia bermaksud mengembalikan uap tersebut Ketiga pria itu menyeberang jalan menuju gedung tersebut, namun supervisor Sims diminta untuk membuka ruangan terpisah di Gedung 22, kata laporan itu. O'Donnell dan Sims dilaporkan melanjutkan ke ruang mesin bawah tanah di Gedung 22 untuk menyalakan lampu. katup uap. Sekitar pukul 8:10, laporan tersebut menyatakan, "Pengawas sistem utilitas mendengar ledakan keras dan melihat aliran uap keluar dari tangga menuju ruang mesin. Hilangnya tekanan uap ... dicatat di pabrik boiler … suhu tinggi Alarm memicu alarm kebakaran, dan seorang spesialis keamanan segera pergi untuk menyelidiki alarm yang dilaporkan di Gedung 22. Selain itu, sekitar waktu ini, pengawas sistem utilitas dan karyawan fasilitas lainnya terluka ketika mencoba memasuki ruang mekanis bawah tanah. ." Pabrik ketel uap di Virginia ditutup, dan Departemen Pemadam Kebakaran West Haven, Kepolisian Negara Bagian Virginia, dan petugas pertolongan pertama merespons. “Setelah tekanan uap dan suhu di dalam ruangan turun, petugas darurat dapat memasuki ruangan, namun saat itu pengawas toko pipa dan kontraktor mekanik sudah meninggal,” kata laporan itu. Hingga sekitar pukul 13.00; sekitar pukul 02.15, korban dibawa pergi. Investigasi terhadap VA oleh Applied Technical Services di Marietta, Georgia, menemukan bahwa pelepasan uap super panas begitu kuat sehingga dua pria yang mencoba membuka pintu ruangan berukuran 8 kali 12 kaki tidak dapat melakukannya. Salah satu kaki mereka tersiram air panas karena air panas, kata laporan itu. Gambar dari memo laporan "Pecahnya Uap West Haven, Dewan Investigasi" Departemen Urusan Veteran AS, tertanggal 15 April 2021, menunjukkan "Konfigurasi Pipa - Waktu Investigasi." "Ketika flensa besi tuang rusak, saluran uap utama 6" mampu dialirkan ke dalam ruangan," kata laporan itu. "Ruangan itu diberi tekanan dengan uap ketika uap mulai mengalir ke dalam ruangan dari saluran uap yang tidak dibatasi. Tekanan ini menciptakan kekuatan ribuan pon di bagian dalam pintu, memaksanya untuk menutup. Pada titik ini, tidak mungkin membuka pintu tanpa alat berat." Periode dua minggu antara laporan pertama kebocoran uap di Gedung 22 dan tanggal kecelakaan, ditambah dengan pipa tetesan yang tidak dipasang dengan benar, kemungkinan besar menjadi penyebab kematiannya, kata laporan itu. Uap telah dimatikan, "mengakibatkan penumpukan kondensat dalam jumlah besar dan mendinginkan pipa, yang mungkin telah menjadi faktor penyebab kecelakaan itu," katanya. Dengan sekitar tiga perempat galon air di dalam pipet, tidak diperlukan katup pembuangan atau katup pembuangan. Penyelidik mengatakan flensa yang retak itu dipasang pada flensa kosong di ujung pipa. penetes dan seharusnya dilas, bukan diulir, ke pipa. Flensa tersebut pecah setelah "momen water hammer yang berdampak tinggi," kata laporan itu. Water hammer adalah gelombang kejut hidrolik yang disebabkan oleh air atau uap yang tiba-tiba dipaksa berhenti atau berubah arah dan kemudian terbanting ke katup atau penghalang lainnya. Biasanya disebabkan oleh penumpukan air di dalam pipa steam. Ketika katup terbuka dan uap memasuki pipa di ruang mekanis, uap tersebut mengenai air yang lebih dingin di dalam pipet dan menimbulkan konsekuensi yang sangat buruk. Aliran uap yang diperbarui ini dapat menyebabkan pemanasan mendadak dan semburan kondensat yang stagnan atau tidak terbuang di bagian uap utama yang tidak terdrainase. perpipaan," kata laporan itu. ” dan “adalah penyebab paling mungkin dari kegagalan mendadak flensa besi cor kelabu”. “Flensa target mengalami kegagalan kelebihan beban karena beban melebihi apa yang dapat ditanganinya,” kata laporan itu. Gambar dari memo laporan Departemen Urusan Veteran AS "Pecahnya Uap West Haven, Dewan Penyelidikan" yang menunjukkan "kerusakan flensa" di Gedung 22. "Waktu yang berlalu antara memasuki ruang dan membuka katup ke posisi yang mereka temukan menunjukkan bahwa sistem tidak diberi energi kembali dengan benar. Sistem jenis ini memerlukan keseimbangan suhu dan tekanan yang lambat dan bertahap,” katanya. “Pekerja telah membuka 75% katup uap #1. Mereka juga membuka katup bola yang terletak di filter saluran balik kondensat saluran uap utama,” kata laporan itu. Dua katup lainnya juga terbuka, satu 5% hingga 6%, yang lainnya terbuka 11%. Gambar dari memo laporan "Pecahnya Uap West Haven, Dewan Penyelidikan" Departemen Urusan Veteran AS, tertanggal 15 April 2021, menunjukkan "Sambungan Pipa Berulir, Dasar Tetes". “Pembukaan katup bola harus segera memberikan umpan balik kepada pekerja berupa aliran uap dan aliran kondensat untuk membuktikan kerjanya,” kata peneliti. "Urutan pasti pembukaan setiap katup tidak jelas, tetapi yang terbaik adalah membuka saluran kondensat terlebih dahulu." Katup bola kecil." Namun, meskipun laporan menyatakan bahwa membuka katup bola akan mengalirkan kondensat dari saluran atau lebih tinggi, hal itu tidak akan mengalirkan semua air di saluran tetesan "dan area saluran uap utama ini masih berisi 3 /4 galon kondensat." Laporan tersebut mengatakan bahwa pipa di Gedung 22 melanggar beberapa kode. Flensa besi cor tidak lagi diizinkan pada sistem perpipaan uap berdasarkan kode ini, tetapi tidak dilarang oleh kode VA atau ASME, kata laporan itu."Ada tidak ada bukti bahwa Virginia pernah mengarahkan siapa pun di masa lalu untuk melepas atau mengganti flensa," katanya. Selain itu, steam trap dipasang terlalu dekat dengan bagian bawah pipa tetesan, "katup isolasi adalah katup kupu-kupu, yaitu tidak diperbolehkan berdasarkan kode VA,” kata laporan itu. Masalah lainnya, kata laporan itu, adalah “ketidakmampuan untuk mengisolasi salah satu dari tiga jalur uap utama, sehingga pabrik ketel uap tidak mungkin menjamin keselamatan seluruh pabrik ketel uap” Kampus West Haven Sistem Perawatan Kesehatan VA Connecticut dilihat dari West Springs Street pada 20 Juli 2021. Penyelidik juga menuduh VA kurang memiliki prosedur yang dirancang untuk melindungi pekerja dalam situasi material berbahaya. Sistem lockout/tagout mencegah uap diputar kembali. oleh siapa pun selain orang yang mematikannya. Menurut laporan: “Kunci dan rantai VA ditemukan di ruang dekat katup ruangan, menunjukkan bahwa sistem mungkin telah terkunci. Namun, tidak ada log lockout tagout (LOTO), izin atau prosedur LOTO untuk sistem. Tidak ada pencarian di kantor yang menemukan log LOTO atau prosedur untuk katup atau bangunan ini." Komunikasi antara keselamatan, pipa ledeng, dan teknik juga gagal: "Pabrik boiler tidak diberitahu tentang penutupan ini, juga tidak diberitahu tentang penutupan yang berkelanjutan. Tidak jelas apakah pimpinan teknik atau keamanan mengetahui hari ini. pekerjaan sedang berlangsung,” kata laporan itu. “Tim tidak dapat menentukan mengapa kontraktor ada di ruangan itu. Tim tidak menemukan bukti adanya penguncian tambahan yang diberlakukan oleh kontraktor." Pada tanggal 12 Mei, OSHA mengeluarkan sembilan pemberitahuan mengenai kondisi kerja yang tidak aman atau tidak sehat di Connecticut, termasuk memberi tahu operator pabrik boiler untuk log off/tag out pada jalur produksi; gagal memberi tahu Mulvaney Prosedur mekanis LOTO-nya; atau penghentian peralatan secara teratur" sehingga kondensat dapat dialirkan dari sistem. Dikatakan "prosedur belum dikembangkan, didokumentasikan dan digunakan untuk mengendalikan energi yang berpotensi berbahaya" atau teknologi yang digunakan untuk mengoperasikan katup. Selain itu, OSHA menemukan bahwa VA tidak memastikan bahwa tempat kerja bebas dari bahaya yang dapat mengakibatkan kematian atau cedera, dan bahwa supervisor tidak dilatih tentang cara mengenali dan mengurangi bahaya di wilayah tanggung jawabnya. Gambar dari memo laporan "Pecahnya Uap West Haven, Dewan Penyelidikan" Departemen Urusan Veteran AS, tertanggal 15 April 2021, menunjukkan "Skema Jalur Uap, Ruang Bawah Tanah 22." OSHA sebelumnya menyebutkan tiga pelanggaran pada tahun 2015: Memeriksa prosedur pengendalian energi setidaknya setiap tahun; gagal memberikan pelatihan setelah memasang katup saluran uap baru di Gedung 22; dan kegagalan dalam memasangkan peralatan LOTO pribadi ke peralatan LOTO grup oleh karyawan. “Kematian ini bisa dihindari jika pengusaha mengikuti standar keselamatan yang dirancang untuk mencegah pelepasan uap yang tidak terkendali,” kata direktur regional OSHA Steven Biassi pada saat itu. “Sedihnya, perlindungan yang sudah dikenal luas ini tidak diterapkan dan dua pekerja kehilangan nyawa mereka. tidak perlu." Pintu masuk Campbell Avenue dari kampus VA Connecticut Health Care System West Haven, difoto pada 20 Juli 2021. Pamela Redmond, juru bicara West Haven Medical Center di Virginia, mengatakan dalam email bahwa sistem Virginia di Connecticut "telah berada dalam kondisi yang buruk." keadaan terus berubah sejak peristiwa tragis 13 November 2020. Kerja keras telah dilakukan untuk meningkatkan keselamatan dan pembaruan besar-besaran telah dilakukan pada prosedur keselamatan." Kampus VA Connecticut Healthcare System West Haven dilihat dari Spring Street pada 20 Juli 2021. Layanan Manajemen Fasilitas "sedang dalam proses mendesain ulang atau membongkar sistem uap di Gedung 22. Setelah sistem baru dipasang, LO/TO baru Prosedurnya akan dikembangkan," tulisnya. Dia juga mengatakan: “Pada tanggal 20 Desember 2020, sistem katup penutup ganda dan katup pembuangan dipasang di pabrik boiler di saluran utama uap Gedung 22 tempat kecelakaan terjadi. Sistem katup baru memungkinkan pelepasan energi yang tersimpan atau berlebih, misalnya dari sistem air kental yang dibuang dari Redmond, kata dua bangunan besar sedang menjalani proyek peningkatan uap, dan sistem tersebut telah dikontrak untuk menggantikan steam trap di Gedung 22. “Negara Bagian Virginia Connecticut terus bekerja sama dengan kantor regional kami, Administrasi Kesehatan Veteran dan OSHA untuk memastikan keselamatan semua orang di lokasi perawatan kami,” tulis Redmond. Senator Richard Blumenthal, D-Conn., anggota Komite Urusan Veteran Senat AS, mengatakan dia menganjurkan dana infrastruktur untuk "membangun kembali dan membangun kembali fasilitas West Haven Virginia" dan beberapa rumah sakit Virginia lainnya di seluruh negeri. Rencana lapangan kerja Amerika senilai $2,65 triliun yang dicanangkan oleh Presiden Joe Biden mencakup $18 miliar untuk memodernisasi rumah sakit dan klinik VA. “Tragedi 13 November hanyalah kegagalan infrastruktur terburuk yang terjadi baru-baru ini,” kata Blumenthal. “Laporan ini sangat persuasif; Hal ini meyakinkan tidak hanya [menyoroti] kekurangan pada fasilitas yang ada, namun juga pentingnya merenovasi bangunan dan membawa struktur ke abad ke-21, dibandingkan hanya menggunakan metode yang lebih baik. Lan dan perbaikan jangka pendek lainnya untuk menambal kekurangan tersebut. Virginia harus berinvestasi dalam struktur yang benar-benar baru.” Blumenthal mengatakan Pusat Medis West Haven di Virginia perlu dibangun kembali, namun dia tidak dapat memperkirakan secara terbuka berapa biaya yang diperlukan. tindakan segera,” katanya.