Að morgni 5. september 2008 var pípulagningamaður kallaður til A-1 Mushroom Substratum Ltd. í Langley, Bresku Kólumbíu. Þetta var í annað skiptið á nokkrum dögum. Þar fann hann að inntaksrörið neðst í dæluskýli var algjörlega stíflað...
Að morgni 5. september 2008 var pípulagningamaður kallaður til A-1 Mushroom Substratum Ltd. í Langley, Bresku Kólumbíu. Þetta var í annað skiptið á nokkrum dögum. Þar komst hann að því að inntaksrörið neðst í dæluskúrnum var algjörlega stíflað og tilkynnti umsjónarmanni sveppajarðgerðar að fyrirtæki með sérþekkingu á skólpdælingu væri þörf.
Þess í stað reyndu tveir starfsmenn, undir leiðsögn yfirmanns, að losa um stífluna á fiðrildalokanum í leiðslunni. Innan nokkurra sekúndna eftir að hafa hnýtt upp flansinn féll starfsmaður á andlitið niður í vatnið neðst í skúrnum, sem talið er að hafi verið vegna skyndilegrar losunar brennisteinsvetnis (H2S) gass í súrefnissnauðu umhverfi. Hann mun deyja.
Á næstu mínútum munu tveir hugsanlegir björgunarmenn frá gróðursetningu og vinnslu sveppa sem starfa með mörgum vinnuveitendum hljóta svipuð örlög. Hinir tveir starfsmenn munu - sem betur fer - verða fyrir næstum banvænum, óafturkræfum heilaskaða.
Í rannsóknarskýrslunni sem gefin var út í lok nóvember mun WorkSafeBC benda á röð bilana í hönnun, byggingu og rekstri aðstöðunnar. Stjórnin sagði að rannsóknin gæti verið „flóknasta í sögu WorkSafeBC. ” „Það mun taka mánuði að heimsækja lykilsvæði vinnusvæðisins; það mun taka nokkra mánuði að skilja til fulls iðnaðarferlana sem um ræðir og atburðina innan fimm ára. Tíðaröð atburða og ákvarðana sem koma við sögu.q
Þennan septemberdag voru tveir starfsmenn að reyna að hreinsa stíflaða rör í innfelldri dæluskúr á meðan yfirmaður þeirra fylgdist með úr um þriggja metra hæð frá inngangi hússins. Starfsmenn stóðu í vinnsluvatni og seyru sem hafði safnast upp um 40 cm neðst í skúrnum, fjarlægðu 8 ryðgaðir boltar af flans ventilsins og settu lauslega 4 nýja bolta til að halda ventilnum á sínum stað.
Um 17:00 notaði einn verkamannanna skrúfjárn til að hnýta efsta flansinn úr lokanum og notaði svo annan skrúfjárn til að fjarlægja hálmi, seyru og önnur efni sem festust í lokanum.“ Lítið magn af vökva fór að streyma út. “ sagði WorkSafeBC rannsóknarskýrslan í Richmond, Bresku Kólumbíu.
Þegar starfsmaðurinn tók af sér hálmstráið kvartaði hann við yfirmanninn yfir lyktinni sem varð til þess að hann lét starfsmanninn fara úr skúrnum.
Starfsmaðurinn við lokann tók skref og datt síðan á andlitið niður í vatnið og seyru. Umsjónarmaðurinn klifraði niður og hjálpaði öðrum starfsmanninum að styðja starfsmanninn sem svaraði ekki í sitjandi stöðu við skúrvegginn. Umsjónarmaðurinn hringdi síðan í eigandann til að fá neyðaraðstoð .
Þegar sjúkraflutningamenn komu á vettvang um klukkan 17:20 komust þeir að því að umsjónarmaður fyrir utan skúrinn hafði villst af leið og þjáðist af öndunarerfiðleikum.“ Sjúkraflutningamenn tóku eftir óþægilegri lykt, grunaði hættulegt andrúmsloft og ákvað að hörfa frá flugstöðinni. skúrasvæði,“ sagði WorkSafeBC og kom í veg fyrir að aðrir starfsmenn sem náðu með stiga gætu farið inn í skúrinn.
Alls voru fimm starfsmenn frá þremur fyrirtækjum sem mynda vinnslustöðina-A-1 Mushroom Substratum, HV Truong Ltd. (svepparæktunarfyrirtæki) og Farmers' Fresh Mushrooms Inc. (pökkunar- og markaðsfyrirtæki) fjarlægðir frá skjól .Ut Van Tran, 35, Chi Wai Chan, 55, og Han Duc Pham, 47, dóu; Tchen Phan er enn í hjólastól og Michael Phan er í dái.
WorkSafeBCos skýrsla benti á marga galla: skortur á heilbrigðiskerfi á staðnum; misbrestur á að leiðrétta loftfirrt (loftfirrt) skilyrði sem myndast í vinnslutankinum sem dælir vatni í gegnum leiðsluna, sem leiðir til uppsöfnunar H2S í inntaksrörinu; skortur á vörn gegn því að fast efni komist inn í leiðsluna Verkfræðieftirlit; skortur á að farið sé að reglum; annmarka á hönnun, byggingu og rekstri mannvirkja síðan 2004.
Jeff Dolan, rannsóknarstjóri WorkSafeBC, sagði: pVið gerum okkur grein fyrir því að þessar fjölskyldur þurfa að bíða lengi eftir að fá að vita meira um hvað varð um ástvini þeirra. Ástæðurnar eru skildar,“ segir í fréttatilkynningu.
Í ágúst 2010 fengu A-1 Mushroom Substratum, HV Truong og 4 einstaklingar 29 vinnuverndargjöld. Í maí árið eftir játuðu fyrirtækin tvö og þrír einstaklingar sekt sína í 10 ákæruliðum um að hafa ekki tryggt heilsu og öryggi starfsmanna; veita starfsmönnum upplýsingar, leiðbeiningar, þjálfun og eftirlit; og tryggja að hættum af lokuðum rýmum sé útrýmt eða lágmarkað Og sinna skyldri vinnu á öruggan hátt.
Dómnum í nóvember síðastliðnum lauk með sekt upp á $200.000 fyrir A-1 Mushroom Substratum (nú gjaldþrota), $120.000 fyrir HV Truong og $15.000, 10.000 og $5.000 fyrir þremenningana.
Raj Chouhan, verkalýðsgagnrýnandi Nýja demókrataflokksins í Bresku Kólumbíu, er einn af kórunum sem krefjast harðari dóms. Hann greindi frá því að þessar fjölskyldur vonist virkilega til að fá eitthvað til að hjálpa öðrum fjölskyldum og öðrum starfsmönnum frá því.q
Til að útskýra aðstæðurnar sem leiddu til dauðaatviksins þarf að huga að ferlinu við jarðgerð sveppa í aðstöðunni. Í 3-D hreyfimyndalíkani benti WorkSafeBC á að lagnakerfið væri smíðað til að veita fersku vatni og vinnsluvatni úr stórum sjálfstæðum vatnsgeymi á afgirtu svæðinu. Blandaða vatninu er síðan dælt í gegnum röð af rörum; fyrst í moltuboxið og síðan úðað á moltuhauginn sem inniheldur hálmi, kjúklingaskít og landbúnaðargips.
Vegna rekstrarvanda og minnkaðrar rotmassaframleiðslu eru vinnsluvatnstankar og lokuð svæði fyllt af vinnsluvatni, hálmi og seyru. Til að koma í veg fyrir að dælur og rör frjósi á veturna var skúrinn byggður við innilokunarvegginn árið 2007.
Einnig skiptir máli hönnun og smíði vinnsluvatns hringrásarkerfisins, sem dregur vinnsluvatn frá botni tanksins inn í inntaksrörið. Í WorkSafeBC skýrslunni kom fram að þetta leiddi til stíflna og loftfirrtra aðstæðna í lagnakerfinu.
Niðurstaða skýrslunnar var: pÞar sem hálmi og eðja hefur sest á botn tanksins munu þessi efni óhjákvæmilega fara inn í leiðsluna og hindra vatnsrennsli eða mynda stíflun.q
Samhliða minni eftirspurn eftir vinnsluvatni lokaði Langley bær jarðgerðarhlöðu seint á árinu 2007 vegna brota á reglugerðum - þetta þýðir að vatnið sem fer inn í kerfið helst lengur og tíðni flæðis í gegnum rörin minnkar og aukist til að takast á við tækifæri, vatnsvöxtur staðnar og styður við loftfirrta virkni.
Skýrslan útskýrir: pÞað sem gerir vandamálið verra er skortur á aðferðum til að stuðla að dreifingu og samræmdri blöndun hvers kyns súrefnisríkt vatn sem fer inn í [vinnslu] tankinn við uppsafnað vatn, seyru og fast efni neðst í tankinum.
Les Mackoff, verjandi stefnda, sagði að eigendurnir vinni með þessu fólki á hverjum degi og þeim líði hræðilegt að þetta gerist.q
Mackoff greindi frá því að fyrir banvæna atvikið hafi eigandinn ráðið sérfræðinga og leitað til verkfræðiráðgjafar um hvernig eigi að setja upp lífsíur til að hjálpa til við að lágmarka möguleikann á lykt. Hins vegar benti hann á að „byggingin væri gölluð. Aðstaðan hefur orðið fyrir alvarlegu bilun."
Neil McManus er löggiltur iðnhreinsifræðingur frá NorthWest Occupational Health & Safety í Vancouver. Hann sagði að skoðun hans væri sú að verkfræðingar stjórni vinnuöryggi vegna þess að „hönnun þeirra skapar vinnuaðstæður sem hafa áhrif á aðra.
McManus sagði að byggt á reynslu sinni væru flestar jarðgerðaraðgerðir með dælur sem hægt er að fjarlægja í kaf og færanlegar dælur. Hann bætti við að án þeirra þyrfti fólk að fara inn í „herbergið til að gera við dæluna eða eitthvað sem hindrar hana.
David Nguyen, landbúnaðarheilbrigðis- og öryggissérfræðingur hjá Farm and Ranch Safety and Health Association (FARSHA) í Langley, Bresku Kólumbíu, sagði að atvikið „opnaði augu allra í þessum tiltekna iðnaði“. .Nguyen greindi frá því að hann hafi heimsótt vinnustaðinn og unnið með vinnuveitendum eftir atvikið til að bæta vinnutengda heilsu og öryggi.
Hann sagði verkfræðivandamál vera vandamál, en hann bætti við að hann telji að aðrir hlutir eins og fyrirbyggjandi aðgerðir í tengslum við áhættumat í lokuðu rými, auðkenning á hættu og váhrifaeftirlit gætu hjálpað til við að koma í veg fyrir slys.
Lestur þessara merkja gæti einnig hjálpað til við að koma í veg fyrir. Um tveimur mánuðum fyrir þann banvæna dag, þann 15. júlí 2008, barst endurskoðunarnefnd breska Kólumbíu búgreinaiðnaðarins kvartanir frá bæjarfulltrúanum Charlie Fox og eiginkonu hans vegna lyktarinnar og frárennslisvatnsins frá moltugerðinni.
Bærinn hefur hafið málssókn og lokar aðstöðunni í annað sinn. Reyndar er áætlað að dómsmeðferð vegna seinni kærunnar verði haldin þremur dögum eftir slysið.
„Harmleikurinn átti sér stað þar sem við vissum að lyktin kom út, vegna þess að þetta var í grundvallaratriðum afhjúpað sighol,“ sagði Fox. skriðdreka."
McManus greindi frá því að innan við ári eftir atvikið í Langley hafi hann heimsótt annan sveppabú í Bresku Kólumbíu, þar sem hann sá sama „stýribúnað“ og fann „furðulega mikinn styrk“ í dælustöðinni. „H2S.
„Við verðum að fara þaðan strax,“ rifjaði hann upp.“ Fyrir breytinguna var lyktin núll. Nefið á mér sagði mér að það væri H2S hérna og ég leit í kringum mig og sá engar breytingar til að útskýra hvað var að gerast. Það var dælan. Við sáum froðuna neðst,“ sagði McManner.
Hann velti því fyrir sér að „froða sem svífur yfir vökvanum geti fanga að minnsta kosti eitt loftþrýstingsloft“, sem sumt gæti verið H2S.“ Þetta er mjög takmarkað kerfi og mjög óstöðugt. Þannig að ef þú fangar H2S sameindir í loftbólu í þykknum vökva, og beitir einhverjum hreinum krafti á hann og losar vökvann, þá er lausnin rekin út úr kúluna,“ sagði hann.“ Sökudólgurinn fór fljótlega yfir… orsök dauðans, þeir gátu ekki fundið neitt."
Í skýrslu WorkSafeBCos kom fram að þegar slökkviliðsstjóri bæjarins mældi loftið í skúrnum um klukkan 17:30 var brennisteinsvetnisinnihaldið 36 ppm og súrefnisinnihaldið 15%-of hátt og of hátt, í sömu röð. Lágt. Eftir aðeins 22 mínútur fór gasinnihaldið niður í 6 ppm og eðlilegt súrefnisinnihald var 20,9%.
Þessi styrkur er í mikilli andstöðu við WorkSafeBC talninguna 29. janúar 2009 (fimm mánuðum síðar), þegar lokinn var fjarlægður og loftið í inntaksrörinu fyrir neðan lokann mælt.pH2S innihaldið fer yfir 500 ppm (hámarksmæling á skjárinn), sem gefur til kynna að loftfirrðar aðstæður í leiðslum geti valdið því að H2S-innihaldið sé nógu hátt til að valda meðvitundarleysi og skjótum dauða,q segir í rannsóknarskýrslunni.
Af hverju svaraði einn starfsmaður skúrsins ekki innan nokkurra sekúndna eftir að H2S var sleppt og lést síðar, en hinn lifði af?
„Þegar þú horfir á hreinlæti á vinnustöðum verða ekki allir fyrir áhrifum af sömu efnunum á sama hátt,“ útskýrir Shirley Gray, vinnuþrifafræðingur við vinnu- og háskóladeild Nova Scotia í Halifax Say. „Það eru margir sem reykja. þar. Það munu ekki allir fá lungnakrabbamein,“ sagði Gray dæmi.
Hún sagði að þættir sem gætu haft áhrif á viðbrögð við útsetningu eru loftræsting, nálægð við losunarstað og öndunartíðni. út.
Grey greinir frá því að allar lofttegundir muni koma í stað súrefnis, en til að gera þetta þarf styrkurinn að vera mjög hár.“Til að skipta um 1% af súrefninu þarftu að hafa mjög háan styrk,“ sagði hún, þó annar möguleiki gæti verið súrefni. hreinsiefni, „það bindur í raun súrefnið og tekur það frá andrúmsloftinu.
McManus sagði að í 15% súrefni, "þú munt ekki hafa alvarleg áhrif á lífvænleika fólks." "Þess vegna er líklegt að H2S hafi gert þetta," vangaveltur hann.
Þessi dauðsföll urðu til þess að Nýir demókratar í Vancouver og bresku Kólumbíu verkalýðssamtökin (BCFL) kölluðu ítrekað eftir rannsókn á dánardómstjóra. Lisa Lapointe, yfirlæknir, svaraði kallinu í desember á síðasta ári.
„Eftir að hafa skoðað allar tiltækar upplýsingar í málinu, þar á meðal WorkSafeBCos skýrslu, komst [Lapointe] að þeirri niðurstöðu að það væri hagkvæmt að framkvæma rannsókn til að kanna nokkrar af víðtækari kringumstæðum atviksins til að koma í veg fyrir dauða í framtíðinni við svipaðar aðstæður. „Í yfirlýsingu frá dánardómgæslunni í Bresku Kólumbíu, með höfuðstöðvar í Vancouver, kom fram. Á meðan rannsókn á að hefjast 7. maí munu Norm Liebel yfirlögregluþjónn og kviðdómurinn heyra vitnisburð frá fjölmörgum vitnum.
Raj Chouhan frá Nýja demókrataflokknum sagðist vona að einhverjar tillögur „getu hjálpað okkur að koma í veg fyrir slíka harmleik í framtíðinni.
Jim Sinclair, stjórnarformaður BCFL, fagnaði einnig héraðsrannsókninni og benti á í yfirlýsingu að hún veki von um aukið öryggi fyrir bæi í Bresku Kólumbíu.q
Í skýrslu WorkSafeBC kom fram að fyrir atvikið virtist enginn hafa áhyggjur af hugsanlegri þróun loftfirrtra aðstæðna í leiðslum sem eru hluti af endurheimtarkerfi vinnsluvatns, jafnvel þótt restin af kerfinu haldist loftháð.q
„Þrátt fyrir að iðnaðurinn og eftirlitsstofnanir viðurkenna að gasframleiðsla sé aukaafurð þessarar starfsemi, þá einblínir iðnaðarritið meira á umhverfisvernd og lyktareyðingu, frekar en hugsanlega hættu sem myndast við framleiðslu þessara lofttegunda,“ bætti skýrslan við.
Scott Fraser, FARSHA verkefnisstjóri, var sammála því að fyrir slysið væri meðvitund um hættuna af jarðgerð sveppum takmörkuð.“ Þegar það gerðist fyrst held ég að enginn hafi vitað hvað raunverulega gerðist eða magn vetnis súlfíð sem gæti losnað úr þessum hlutum,“ sagði Fraser.
Hann greindi frá því að frá atvikinu hafi skriflegum upplýsingum verið dreift til sambærilegra aðgerða og áætlun um váhrifavarnir fyrir sveppamoltu hafi verið sett.
Nguyen sagði að starfsmenn Langley verksmiðjunnar tali víetnömsku og hann talaði víetnömsku sem sitt annað tungumál.“ Fólk sem vinnur í [landbúnaði] er oft fyrstu kynslóðar innflytjendur, svo enska er ekki alltaf fyrsta tungumál þeirra.“
Birtingartími: 23. desember 2021
