שסתום פרפר מפלדה יציקת אוגן כפול

בבוקר ה-5 בספטמבר 2008 הוזעק אינסטלטור ל-A-1 Mushroom Substratum Ltd בלנגלי, קולומביה הבריטית. זו הייתה הפעם השנייה בתוך כמה ימים. שם, הוא גילה שצינור הכניסה בתחתית סככת משאבות חסום לחלוטין...
בבוקר ה-5 בספטמבר 2008 הוזעק אינסטלטור ל-A-1 Mushroom Substratum Ltd בלנגלי, קולומביה הבריטית. זו הייתה הפעם השנייה בתוך מספר ימים. שם הוא גילה שצינור הכניסה בתחתית סככת המשאבות סתום לחלוטין, והודיע ​​למפקח על מתקן קומפוסט פטריות כי דרושה חברה בעלת מומחיות בשאיבת ביוב.
במקום זאת, בהנחיית הממונה, שני עובדים ניסו לפנות את החסימה של שסתום הפרפר בצנרת. תוך שניות מפתיחת האוגן, עובד נפל עם הפנים כלפי מטה לתוך המים בתחתית הסככה, ככל הנראה עקב שחרור פתאומי של גז מימן גופרתי (H2S) בסביבה חסרת חמצן. הוא ימות.
בדקות הקרובות, שני מחלצים פוטנציאליים מעסקי שתילת ועיבוד פטריות מרובות מעסיקים יהיו בעלי גורל דומה. שני העובדים האחרים - למרבה המזל - יסבלו מנזק מוחי כמעט קטלני ובלתי הפיך.
בדו"ח החקירה שפורסם בסוף נובמבר, WorkSafeBC תצביע על שורה של כשלים בתכנון, בנייה ותפעול של המתקן. הדירקטוריון קבע כי החקירה עשויה להיות "המסובכת ביותר בהיסטוריה של WorkSafeBC. ” "ייקח חודשים לבקר באזורים מרכזיים באתר העבודה; ייקח מספר חודשים להבין היטב את התהליכים התעשייתיים המעורבים ואת האירועים בתוך חמש שנים. הרצף הכרונולוגי של אירועים והחלטות שנכנסים לתמונה. ש
באותו יום בספטמבר שני פועלים ניסו לפנות צינור סתום בסככת משאבות שקועה, בעוד הממונה עליהם תצפית מגובה של כשלושה מטרים מפתח הבניין. עובדים עמדו בתהליך מים ובוצה שהצטברו כ-40 ס"מ בחלק התחתון של הסככה, הוציאו 8 ברגים מושחתים מהאוגן של השסתום, והתקינו בצורה רופפת 4 ברגים חדשים כדי להחזיק את השסתום במקומו.
בסביבות השעה 17:00, אחד העובדים השתמש במברג כדי לחלץ את האוגן העליון מהשסתום, ולאחר מכן השתמש במברג אחר כדי להסיר קש, בוצה וחומרים אחרים שנתקעו בשסתום." כמות קטנה של נוזל החלה לזרום החוצה. ", ציין דו"ח החקירה של WorkSafeBC בריצ'מונד, קולומביה הבריטית.
כשהעובד הוריד את הקש, הוא התלונן בפני המשגיח על הריח, מה שגרם למשגיח לתת לעובד לצאת מהסככה.
העובד ליד השסתום עשה צעד ואז נפל עם הפנים כלפי מטה במים ובבוצה. המפקח טיפס ועזר לעובד השני לתמוך בעובד שאינו מגיב לישיבה מול קיר הסככה. לאחר מכן התקשר הממונה לבעלים לסיוע חירום .
כשהפרמדיקים הגיעו בסביבות השעה 17:20, הם גילו שהפקח מחוץ לסככה איבד את דרכו וסובל ממצוקה נשימתית". צוות האמבולנס הבחין בריח הלא נעים, חשד באווירה המסוכנת והחליט לסגת מהחדר. אזור הסככה", דיווחה WorkSafeBC, ומונעת מעובדים אחרים שהגיעו עם סולם להיכנס לסככה.
בסך הכל הוצאו מהחברה חמישה עובדים משלוש החברות המרכיבות את מתקן העיבוד-A-1 Mushroom Substratum, HV Truong Ltd (חברה לגידול פטריות) ו- Farmers' Fresh Mushrooms Inc. (חברת אריזה ושיווק). מקלט .אוט ואן טראן בן 35, צ'י וואי צ'אן בן 55 והאן דוק פאם בן 47 מתו; צ'ן פאן עדיין בכיסא גלגלים ומייקל פאן בתרדמת.
דוח WorkSafeBCos הצביע על חסרונות רבים: היעדר מערכת שירותי בריאות וביטחון באתר; אי תיקון התנאים האנאירוביים (אנאירוביים) הנוצרים במיכל התהליך השואב מים דרך הצינור, וכתוצאה מכך הצטברות של H2S בצינור הכניסה; חוסר הגנה מפני חדירת מוצקים לצינור בקרות הנדסיות; חוסר ציות לרגולציה; ליקויים בתכנון, בנייה ותפעול של מתקנים מאז 2004.
מנהל החקירות של WorkSafeBC, ג'ף דולן, אמר: אנו מכירים בכך שהמשפחות הללו צריכות לחכות זמן רב כדי ללמוד עוד על מה שקרה ליקיריהם. הסיבות מובנות", נאמר בהודעה לעיתונות.
באוגוסט 2010, A-1 Mushroom Substratum, HV Truong ו-4 אנשים קיבלו 29 תביעות בריאות ובטיחות תעסוקתיות. במאי השנה שלאחר מכן, שתי החברות ושלושה אנשים הודו ב-10 סעיפי אישום הכוללים של אי הבטחת בריאות ובטיחות תעסוקתית. בטיחות העובדים; מתן מידע, הדרכה, הדרכה ופיקוח לעובדים; ולוודא שהסכנות של חללים סגורים בוטלו או ממוזערות ולנהל עבודה הקשורה בצורה בטוחה.
פסק הדין בנובמבר האחרון הסתיים בקנס של 200,000 דולר עבור A-1 Mushroom Substratum (כיום פושט רגל), 120,000 דולר עבור HV Truong ו-15,000, 10,000 ו-5,000 דולר לשלושה.
ראג' צ'והאן, מבקר העבודה של המפלגה הדמוקרטית החדשה של קולומביה הבריטית, הוא אחד מהמקהלות שדורשים עונש חמור יותר. צ'והאן תיאר את העונש הסופי כסטירה על פרק היד. הוא דיווח כי המשפחות הללו באמת מקווים לקבל משהו שיעזור למשפחות אחרות ולעובדים אחרים מזה
על מנת להסביר את הנסיבות שהובילו לאירוע הקטלני, יש לשקול את תהליך הקומפוסטציה של פטריות במתקן. במודל האנימציה התלת מימדית, WorkSafeBC ציינה כי מערכת הצנרת נבנתה לאספקת מים מתוקים ומים לעיבוד. ממיכל מים עצמאי גדול בשטח המגודר. המים המעורבים נשאבים לאחר מכן דרך סדרה של צינורות; תחילה לפח הקומפוסט, ולאחר מכן ריססו על ערימת הקומפוסט המכילה קש, זבל תרנגולות וגבס חקלאי.
עם זאת, בשל בעיות תפעוליות וייצור קומפוסט מופחת, מיכלי מי התהליך והשטחים האטומים מלאים במי תהליך, קש ובוצה. כדי למנוע מהמשאבות והצינורות לקפוא בחורף, נבנתה הסככה כנגד קיר הבלימה בשנת 2007.
רלוונטי גם התכנון והבנייה של מערכת זרימת מי התהליך, השואבת מי תהליך מתחתית המיכל לתוך צינור הכניסה. דו"ח WorkSafeBC קבע כי הדבר גרם לחסימות ולתנאים אנאירוביים במערכת הצנרת.
הדוח הגיע לסיכום: pמאחר שקש ובוצה התיישבו בתחתית המיכל, חומרים אלו יכנסו בהכרח לצנרת ויחסמו את זרימת המים או יהוו סתימה.q
יחד עם הביקוש המופחת לתהליך מים - העיר לנגלי סגרה אסם קומפוסטציה בסוף 2007 עקב הפרות רגולטוריות - המשמעות היא שהמים הנכנסים למערכת נשארים זמן רב יותר, ותדירות הזרימה דרך הצינורות מופחתת ומוגברת כדי להתמודד עם הזדמנות, צמיחת מים עומדת ותומכת בפעילות אנאירובית.
הדו"ח מסביר: מה שמחמיר את הבעיה הוא היעדר אמצעים לקידום זרימת הדם והערבוב האחיד של כל מים מחומצנים הנכנסים למיכל [תהליך] עם המים, הבוצה והמוצקים שהצטברו בתחתית המיכל".
לס מאקוף, עורך הדין של ההגנה של הנתבע, אמר שהבעלים עובדים עם האנשים האלה כל יום והם מרגישים נורא לגבי זה.q
מקוף דיווח כי לפני התקרית הקטלנית, הבעלים שכר מומחים וביקש ייעוץ הנדסי כיצד להתקין פילטרים ביולוגיים כדי לעזור למזער את האפשרות של ריחות. עם זאת, הוא ציין כי "הבניין פגום. המתקן סבל מהתמוטטות קשה".
ניל מקמנוס הוא שינאי תעשייתי מוסמך מ-NorthWest Occupational Health & Safety בוונקובר. לדבריו, השקפתו היא שמהנדסים שולטים בבטיחות בעבודה מכיוון ש"העיצובים שלהם יוצרים תנאי עבודה שמשפיעים על אחרים".
מקמנוס אמר כי בהתבסס על ניסיונו, לרוב פעולות הקומפוסטציה יש משאבות טבולות ומשאבות נשלפות. הוא הוסיף שללא אלו, אנשים יצטרכו להיכנס "לחדר כדי לתקן את המשאבה או משהו שחוסם אותה".
דייוויד נגוין, מומחה לבריאות ובטיחות חקלאית באגודת הבטיחות והבריאות של החווה והחווה (FARSHA) בלנגלי, קולומביה הבריטית, אמר שהתקרית "פתחה לכולם את העיניים בתעשייה הספציפית הזו". .Nguyen דיווח כי הוא ביקר במקום העבודה ועבד עם מעסיקים לאחר התקרית כדי לשפר את הבריאות והבטיחות הקשורים לעבודה.
הוא אמר שבעיות הנדסיות מהוות בעיה, אבל הוא הוסיף שלדעתו דברים אחרים כמו אמצעי מניעה סביב הערכת סיכונים בחלל סגור, זיהוי סיכונים ובקרת חשיפה עשויים לסייע במניעת תאונות.
קריאת סימנים אלו עשויה גם לסייע במניעת. כחודשיים לפני אותו יום קטלני, ב-15 ביולי 2008, הוועדה לביקורת תעשיית החווה בקולומביה הבריטית קיבלה תלונות מחבר מועצת העיר צ'רלי פוקס ואשתו על הריח והפסולת מפעולת הקומפוסטציה.
העירייה החלה בהליכים משפטיים, וסגרה את המתקן בפעם השנייה. למעשה, הדיון בבית המשפט בתלונה השנייה אמור להתקיים שלושה ימים לאחר התאונה.
"הטרגדיה התרחשה במקום שבו ידענו שהריח יצא, כי זה היה בעצם בולען לא מכוסה", טען פוקס. "לדעתי", אמר, "הבעיה היא שהבוצה יוצאת מאוחר יותר ונשארת במשקעים הפתוחים העצומים האלה. טנקים."
מקמנוס דיווח כי פחות משנה לאחר תקרית לנגלי, הוא ביקר בחוות פטריות אחרת בקולומביה הבריטית, שם ראה את אותו "מנגנון הפעלה" ומצא "ריכוז גבוה באופן מפתיע" בתחנת השאיבה. "H2S.
"אנחנו חייבים לעזוב מיד," הוא נזכר. "לפני השינוי, הריח היה אפסי. האף שלי אמר לי שיש כאן H2S, והסתכלתי מסביב ולא ראיתי שום שינויים שיסבירו מה קורה. זו הייתה המשאבה. יכולנו לראות את הקצף בתחתית", אמר מקמאנר.
הוא שיער ש"קצף שצף מעל הנוזל יכול ללכוד לפחות אטמוספירה אחת של לחץ", שחלקה עשויה להיות H2S." זוהי מערכת מוגבלת מאוד ומאוד לא יציבה. אז אם אתה לוכד מולקולות H2S בתוך בועה בנוזל מעובה, ומפעיל עליה כוח טהור ומשחרר את הנוזל, אז לבועה יש פתרון שגורש", אמר." האשם עבר במהרה... כשהחוקרים הלכו למצוא את סיבת המוות, הם לא מצאו דבר".
דו"ח WorkSafeBCos קבע שכאשר מפקד הכבאות העירוני מדד את האוויר בסככה בערך בשעה 17:30, תכולת המימן הגופרית הייתה 36 חלקים למיליון (ppm) ותכולת החמצן הייתה 15%-גבוהה מדי וגבוהה מדי, בהתאמה. נמוך. לאחר 22 דקות בלבד, תכולת הגז ירדה ל-6 ppm, ותכולת החמצן הרגילה הייתה 20.9%.
ריכוזים אלו עומדים בניגוד חריף לספירת WorkSafeBC ב-29 בינואר 2009 (חמישה חודשים לאחר מכן), כאשר השסתום הוסר ונמדד האוויר בצינור היניקה מתחת לשסתום. המוניטור), המצביע על כך שהתנאים האנאירוביים בצנרת עלולים לגרום לתכולת H2S להיות גבוהה מספיק כדי לגרום לאיבוד הכרה ולמוות מהיר, שצוין בדוח החקירה.
מדוע עובד אחד בסככה לא הגיב תוך כמה שניות לאחר שחרורו של H2S ומת מאוחר יותר, בעוד השני שרד?
"כשמסתכלים על היגיינה תעסוקתית, לא כולם מושפעים מאותם חומרים באותה צורה", מסבירה שירלי גריי, היגיינה תעסוקתית במחלקת העבודה וההשכלה הגבוהה של נובה סקוטיה בהליפקס סיי. "יש הרבה מעשנים. שם. לא כולם יקבלו סרטן ריאות", נתן גריי דוגמה.
היא אמרה שגורמים שעשויים להשפיע על התגובה לחשיפה כוללים אוורור, קרבה לנקודת השחרור וקצב הנשימה. הַחוּצָה.
גריי מדווח שכל הגזים יחליפו חמצן, אבל כדי לעשות זאת, הריכוז חייב להיות גבוה מאוד. "כדי להחליף 1% מהחמצן, אתה צריך להיות בריכוז גבוה מאוד", אמרה, אם כי אפשרות אחרת עשויה להיות חמצן. אוכל נבלות, "הוא למעשה קושר את החמצן ומרחיק אותו מהאטמוספרה".
מקמנוס אמר כי ב-15% חמצן, "לא תהיה לך השפעה רצינית על הכדאיות של אנשים." "זו הסיבה שסביר להניח ש-H2S עשה את זה," הוא שיער.
מקרי המוות הללו הניעו את הדמוקרטים החדשים של ונקובר ופדרציה של קולומביה הבריטית של הלייבור (BCFL) לקרוא שוב ושוב לחקור את חוקר מקרי המוות. חוקר מקרי המוות הראשי ליסה לאפוינט ענתה לקריאה בדצמבר אשתקד.
"לאחר בחינת כל המידע הזמין בתיק, כולל דוח WorkSafeBCos, [Lapointe] הגיע למסקנה שמועיל לערוך חקירה כדי לבחון כמה מהנסיבות הרחבות יותר של האירוע כדי למנוע מקרי מוות עתידיים בנסיבות דומות. "בהצהרה משירות מקרי המוות של קולומביה הבריטית, שבסיסה בוונקובר, נאמר. במהלך החקירה המתוכננת להתחיל ב-7 במאי, חוקר מקרי המוות הראשי נורם ליבל והחבר המושבעים ישמעו עדויות של עדים רבים.
ראג' צ'והאן מהמפלגה הדמוקרטית החדשה אמר שהוא מקווה שכמה הצעות "יוכלו לעזור לנו למנוע טרגדיות כאלה בעתיד".
יו"ר BCFL, ג'ים סינקלייר, בירך אף הוא על החקירה המחוזית והצביע בהצהרה כי היא מעוררת תקווה לביטחון רב יותר עבור חוות בקולומביה הבריטית.
דו"ח WorkSafeBC קבע כי לפני התקרית, נראה כי איש אינו מודאג מהתפתחות פוטנציאלית של תנאים אנאירוביים בצינורות המהווים חלק ממערכת החזרת מי התהליך, גם אם שאר המערכת נשארת אירובית.q
"למרות שהתעשייה והסוכנויות הרגולטוריות מכירים בכך שהפקת גז היא תוצר לוואי של פעולות אלו, הספרות בתעשייה מתמקדת יותר בהגנה על הסביבה ובסילוק ריחות, ולא בסכנות הפוטנציאליות הנוצרות במהלך ייצור הגזים הללו", הוסיף הדו"ח.
סקוט פרייזר, מנהל פרויקט FARSHA, הסכים שלפני התאונה, רמת המודעות לסכנות של פעולות קומפוסטציה של פטריות הייתה מוגבלת". כשזה קרה לראשונה, אני לא חושב שמישהו ידע מה באמת קרה או את כמות המימן גופרית שעשוי להישפך מהדברים האלה, "אמר פרייזר.
הוא דיווח כי מאז המקרה הופץ מידע כתוב לפעולות דומות, והוצבה תוכנית בקרת חשיפה לקומפוסט פטריות.
נגוין אמר שהעובדים במפעל לנגלי מדברים וייטנאמית, והוא מדבר וייטנאמית כשפתו השנייה." אנשים שעובדים ב[חקלאות] הם לרוב מהגרים מהדור הראשון, כך שאנגלית היא לא תמיד השפה הראשונה שלהם".