דיווח: מה קרה ביום שבו שני עובדים מתו בווסט הייבן, וירג'יניה

קמפוס West Haven של VA Connecticut Health Care System כפי שנצפה מרחוב ווסט ספרינגס ב-20 ביולי 2021. ווסטפורט - חקירה פדרלית מצאה שב-13 בנובמבר 2020, אוגן פשוט של ברזל יצוק בקו קיטור מזדקן בבניין של Veterans Affairs Medical Center נתקע לארבעה חלקים, משחרר קיטור בלחץ גבוה והורג שני גברים מתים. חקירת התאונה של VA שיחזרה את אירועי הבוקר, שתיארה כיצד ג'וזף אודונל, קבלן שנשכר לתיקון הדליפה בצנרת, נכנס למרתף בניין 22 לאחר התיקון, מלווה באיואל סימס ג'וניור, הצנרת. מפקח, וכישלון הציוד ואמצעי הבטיחות שהובילו למותם. מאז, וירג'יניה ביצעה או תכננה שינויים רבים, כולל פרויקט שדרוג בקיטור. אך בדו"ח נאמר כי גורמים שתרמו לתקרית 2020 כללו צנרת שהייתה ישנה ואינה עומדת עוד בתקני החומר הנוכחיים, שסתומים וצינורות שהותקנו בצורה לא נכונה המובילה למים עומדים, ולכאורה אי הקפדה על נהלים כדי לשמור על בטיחות הגברים. הכניסה לרחוב ווסט ספרינגס של קמפוס VA Connecticut Health Care System West Haven, צולמה ב-20 ביולי 2021. בסופו של דבר, כשהגברים פתחו את הצינורות, קיטור חלש דרך הצינור בגודל 6 אינץ', והלחץ היה כה גדול עד שהאוגן מושחל לתחתית הטפטפת האנכית נקרע לארבעה חלקים, נושף אדים לחדר. דווח. דו"ח החקירה של VA, שפורסם ב-15 באפריל, הושג על ידי רישום ניו הייבן באמצעות בקשת חופש מידע. כל שמות העובדים נערכו. התקרית הובילה לסקירה של הכישלון של ווסט הייבן וירג'יניה, וכתוצאה מכך תשע הודעות OSHA וקריאות לקונגרס לבנות מחדש את המרכז הרפואי. על פי הדיווח, שרשרת האירועים החלה באוקטובר או בנובמבר 2020, כאשר הביטחון של וירג'יניה נודע על דליפה בחדר אחסון בבניין 22, סמוך לקצה הכביש הראשי בכניסה לשדרת קמפבל. ב-6 בנובמבר, מחלקת האינסטלציה נדרשה לבודד את הקיטור מהבניין על מנת להפחית את האסבסט. עבודות ההפחתה הסתיימו ב-9 בנובמבר, והקיטור נותר כבוי. ב-13 בנובמבר, תושב דנבורי וקבלן הקיטור המכני של דנברי, Mulvaney Mechanical O'Donnell, השלימו את התיקונים לדליפה בשעה 7:45 בבוקר בשעה 8:00, סימס, מוותיק בחיל הים סיבי ותושב מילפורד, מודיע לממונה עליו שהוא מתכוון להחזיר קיטור בחזרה. על. שלושת הגברים חצו רחוב לבניין, אך הממונה על סימס התבקש לפתוח חדר נפרד בבניין 22, נכתב בדו"ח. על פי הדיווחים, אודונל וסימס המשיכו לחדר המכונות במרתף בבניין 22 כדי להפעיל את שסתום קיטור. בסביבות השעה 8:10 נכתב בדו"ח, "מפקח מערכת השירות שמע חבטה חזקה וראה זרם קיטור יוצא מחדר המדרגות המוביל לחדר המכונות. אובדן לחץ הקיטור... נרשם במפעל הדוודים ... טמפרטורה גבוהה האזעקה הפעילה אזעקת שריפה, ומומחה אבטחה עזב מיד לחקור את האזעקה המדווחת בבניין 22. בנוסף, בסביבות הזמן הזה, המפקח על מערכות השירות ועובד נוסף במתקן נפצעו בזמן שניסו להיכנס לחדר המכני במרתף. ." מפעל הדוודים בווירג'יניה הושבת, ומכבי האש של ווסט הייבן, משטרת מדינת וירג'יניה והמגיבים הראשונים הגיבו. "לאחר ירידת לחץ הקיטור והטמפרטורה בחדר, הצליחו צוותי החירום להיכנס לחדר, אך בשלב זה נהרגו הממונה על האינסטלציה וקבלן המכונות", נכתב בדו"ח. עד השעה 13:00 לערך; בסביבות השעה 2:15, הקורבן נלקח. חקירה של VA על ידי Applied Technical Services במרייטה, ג'ורג'יה, מצאה ששחרור קיטור מחומם היה כל כך חזק עד ששני גברים שניסו לפתוח את הדלת לחדר בגובה 8 על 12 רגל לא הצליחו. הם צרפו את רגלו מהמים החמים, נכתב בדיווח. תמונה מהמשרד לענייני חיילים משוחררים בארה"ב, מזכר דו"ח "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation", מיום 15 באפריל 2021, המציגה "תצורת צינור - זמן החקירה". "כאשר אוגן הברזל היצוק כשל, קו הקיטור הראשי בגודל 6" הצליח להתנקז לחדר", נכתב בדו"ח. "החדר היה בלחץ אדים כאשר אדים החלו לזרום לחדר מקו הקיטור הבלתי מוגבל. לחץ זה יוצר אלפי ק"ג של כוח בחלק הפנימי של הדלת, ומאלץ אותה להיסגר. בשלב זה, אי אפשר לפתוח את הדלת ללא ציוד כבד". פרק הזמן של שבועיים בין הדיווח הראשון על דליפת הקיטור בבניין 22 ותאריך התאונה, בשילוב עם צינורות טפטוף שהותקנו בצורה לא נכונה, היו הסיבה הסבירה למוות, נכתב בדו"ח. הקיטור הושבת, "כתוצאה מכך הצטברות גדולה של עיבוי וקירור הצינורות, שעלולות להיות היו גורם בתאונה", נכתב. עם כשלושה רבעי ליטר מים בטפטפת, אין צורך בשסתום ניקוז או ניקוז. החוקרים אמרו שהאוגן הסדוק הוצמד לאוגן ריק בקצהו של הטפטפת והיה צריך להיות מרותך, לא מושחל, לצינור. האוגנים נקרעו לאחר "מומנט אופייני של פטיש מים", נכתב בדו"ח. פטיש מים הוא גל הלם הידראולי הנגרם על ידי מים או קיטור שנאלצו לפתע לעצור או לשנות כיוון ואז נחבט בשסתום או מכשול אחר. זה נגרם בדרך כלל מהצטברות מים בצינורות הקיטור. כאשר השסתום נפתח וקיטור חודר לצנרת בחדר המכני, הוא פוגע במים הקרים יותר בטפטפת עם השלכות הרסניות." זרימת קיטור מחודשת זו עלולה לגרום לחימום פתאומי והבהוב של עיבוי עומד או לא הוסר בכל חלק לא מנוקז של הקיטור הראשי. צנרת", נכתב בדו"ח. " ו"היא הסיבה הסבירה ביותר לכשל פתאומי של אוגני ברזל יצוק אפורים". "אוגן המטרה חווה כשל בעומס יתר עקב עומס מעבר למה שהוא יכול להתמודד", נכתב בדו"ח. תמונה ממזכר דו"ח ה-15 באפריל 2021 של המחלקה האמריקאית לענייני חיילים משוחררים "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" המציג "נזק אוגן" בבניין 22. "הזמן שחלף בין הכניסה לחלל לפתיחת השסתומים למצב שהם מצאו מצביע על כך שהמערכת לא הופעלה מחדש כראוי מערכת מסוג זה דורשת איזון טמפרטורה ולחץ איטי והדרגתי", צוין. "העובדים פתחו 75% משסתום הקיטור מס' 1. הם גם פתחו את השסתום הכדורי הממוקם על מסנן קו החזרת קו הקיטור הראשי", נכתב בדו"ח. שני שסתומים אחרים היו פתוחים אף הם, אחד 5% עד 6%, השני נפתח 11%. תמונה מהמשרד לענייני חיילים משוחררים בארה"ב, מזכר דו"ח "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry", מתאריך 15 באפריל 2021, המציגה "חיבור צינור מושחל, טפטוף תחתון". "פתיחת השסתום הכדורי אמורה לספק משוב מיידי לעובדים בצורה של זרימת קיטור וזרימת קונדנסט כדי להוכיח שהוא פועל", אמרו החוקרים. "הרצף המדויק שבו כל שסתום נפתח אינו ברור, אבל עדיף לפתוח קודם את קו הקונדנסט". שסתום כדורי קטן". עם זאת, בעוד שהדו"ח קובע כי פתיחת השסתום הכדורי תנקז עיבוי מהקו או גבוה יותר, היא לא תנקז את כל המים בקו הטפטוף "ואזור זה של קו הקיטור הראשי עדיין מכיל 3 בדו"ח נאמר כי הצנרת בבניין 22 הפרה מספר קודים. אוגני ברזל יצוק אינם מותרים יותר במערכות צנרת קיטור תחת הקודים הללו, אך אינם אסורים על פי קודי VA או ASME, נכתב בדו"ח. אין הוכחה לכך שווירג'יניה הורתה למישהו בעבר להסיר או להחליף את האוגן", נכתב. בנוסף, מלכודת קיטור הותקנה קרוב מדי לתחתית צינור הטפטוף, "שסתום הבידוד הוא שסתום פרפר, שהוא אסור לפי קוד ה-VA", נכתב בדו"ח. בעיה נוספת, נכתב בדו"ח, היא "חוסר היכולת לבודד אף אחד משלושת קווי הקיטור העיקריים, מה שהופך את מפעל הדוודים לבלתי אפשרי להבטיח את בטיחות מפעל הדוודים כולו". קמפוס West Haven של מערכת הבריאות של VA קונטיקט, כפי שנצפה מרחוב ווסט ספרינגס ב-20 ביולי 2021. החוקרים האשימו את VA גם בהיעדר נהלים שנועדו להגן על עובדים במצבי חומר מסוכנים. מערכת נעילה/תיוג מונעת את החזרת הקיטור לאחור. מופעל על ידי כל אחד מלבד האדם שכיבה אותו. על פי הדיווח: "בחלל הסמוך לשסתום החדר נמצאו מנעול ושרשרת VA המעידים כי ייתכן שהמערכת ננעלה. עם זאת, אין יומנים, אישורים או נהלי LOTO (LOTO) עבור המערכת. לא נמצאו בחיפושים משרדיים יומנים או נהלים של LOTO עבור שסתומים או מבנים אלה". גם התקשורת בין בטיחות, אינסטלציה והנדסה נכשלה: "מפעל הדוודים לא קיבל הודעה על השבתה זו, וגם לא על המשך השבתה. לא ברור אם מנהיגות הנדסית או אבטחה היו מודעים ליום הזה. עבודות בתהליך", צוין בדו"ח. הצוות לא הצליח לקבוע מדוע הקבלן נמצא בחדר. הצוות לא מצא ראיות לנעילה נוספת שהוטלה על ידי הקבלן." ב-12 במאי, OSHA פרסמה תשע הודעות בנוגע לתנאי עבודה לא בטוחים או לא בריאים בקונטיקט, כולל הודעה למפעילי מפעלי דוודים להתנתק/תייגו בקווי ייצור; אי יידוע את Mulvaney מכאני של נהלי LOTO שלה; או כיבוי מסודר של ציוד" כך שניתן יהיה לנקז את הקונדנסט מהמערכת. הוא אמר ש"הנהלים לא פותחו, תועדו ושימשו לשליטה באנרגיה שעלולה להיות מסוכנת" או בטכנולוגיה המשמשת להפעלת השסתום. בנוסף, OSHA מצא כי ה-VA לא הבטיח שמקום העבודה נקי מסכנות שעלולות לגרום למוות או לפציעה, וכי המפקחים לא הוכשרו כיצד לזהות ולהפחית סיכונים בתחום אחריותם. תמונה מתוך המחלקה לענייני חיילים משוחררים בארה"ב, תזכיר דו"ח "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry", מיום 15 באפריל 2021, המציג את "Steam Line Schematic, Basement 22". OSHA ציטט בעבר שלוש הפרות ב-2015: בדיקת נהלי בקרת אנרגיה לפחות מדי שנה; אי מתן הדרכה לאחר התקנת שסתום קו קיטור חדש בבניין 22; ואי הצמדת ציוד LOTO אישי לקבוצת ציוד LOTO על ידי עובדים. "ניתן היה למנוע מקרי מוות אלה אם מעסיקים היו פועלים בתקני בטיחות שנועדו למנוע שחרור בלתי מבוקר של קיטור", אמר אז מנהל אזור OSHA, סטיבן ביאסי. למרבה הצער, ההגנות הידועות הללו לא היו במקום ושני עובדים איבדו את חייהם שלא לצורך." הכניסה לקמפבל אווניו של מערכת הבריאות של VA קונטיקט קמפוס ווסט הייבן, צולמה ב-20 ביולי 2021. פמלה רדמונד, דוברת המרכז הרפואי ווסט הייבן בווירג'יניה, אמרה בדוא"ל שמערכת וירג'יניה בקונטיקט "נמצאת במצב מצב הזרימה מאז האירועים הטרגיים של 13 בנובמבר 2020. נעשתה עבודה קשה לשיפור הבטיחות ועדכונים גדולים בוצעו בנהלי הבטיחות". קמפוס VA Connecticut Healthcare System West Haven כפי שנראה מרחוב ספרינג ב-20 ביולי 2021. שירותי ניהול מתקנים "נמצאים בתהליך של תכנון מחדש או פירוק של מערכת הקיטור בבניין 22. לאחר התקנת המערכת החדשה, LO/TO חדש נוהל יפותח", כתבה. היא אמרה גם: "ב-20 בדצמבר 2020, הותקנה מערכת שסתומי כיבוי ודימום כפולה במפעל הדוודים במרכז הקיטור של בניין 22 בו התרחשה התאונה. מערכת השסתומים החדשה מאפשרת שחרור של אנרגיה מאוחסנת או עודפת, למשל מהמערכת מים מעובים שהוזרמו מרדמונד, אמרו ששני בניינים מרכזיים עוברים פרויקטים של שדרוג קיטור, והמערכת סומנה להחליף את מלכודות הקיטור בבניין 22 שלה. "מדינת וירג'יניה קונטיקט ממשיכה לעבוד בשיתוף פעולה הדוק עם המשרד האזורי שלנו, מינהל הבריאות הוותיקים ו-OSHA כדי להבטיח את שלומם של כולם במקומות הטיפול שלנו", כתב רדמונד. הסנאטור ריצ'רד בלומנטל, D-Conn., חבר בוועדה לענייני ותיקי הסנאט האמריקאי, אמר שהוא תומך בקרן תשתית ל"בנייה מחדש ולבנייה מחדש של המתקן בווסט הייבן וירג'יניה" ועוד כמה בתי חולים בווירג'יניה ברחבי המדינה. תוכנית המשרות האמריקאית של הנשיא ג'ו ביידן בסך 2.65 טריליון דולר כוללת 18 מיליארד דולר למודרניזציה של בתי חולים ומרפאות VA." בעוד שהגיל החציוני בבתי חולים פרטיים בארה"ב הוא בערך 11, הגיל החציוני בתיק בתי החולים של VA הוא 58", נכתב בגיליון המידע של הבית הלבן. "הטרגדיה של 13 בנובמבר הייתה רק הגרועה ביותר מבין כשלי התשתית האחרונים", אמר בלומנטל. "הדוח הזה משכנע ביותר; זה משכנע לא רק [מדגיש] ליקויים במתקנים קיימים, אלא גם את הדחיפות של שיפוץ מבנים והכנסת מבנים למאה ה-21, במקום להשתמש רק בשיטות טובות יותר. Lan ותיקונים קצרי טווח אחרים לתיקון הפגמים. וירג'יניה צריכה להשקיע במבנה חדש לגמרי". בלומנטל אמר שצריך לבנות מחדש את המרכז הרפואי ווסט הייבן בווירג'יניה, אבל הוא לא יכול להעריך בפומבי כמה זה יעלה." דיברתי באופן אישי עם השר לענייני חיילים משוחררים דניס מקדונו במספר הזדמנויות, והוא מודע מאוד לצורך פעולה דחופה", אמר.