2008 年 9 月 5 日の朝、ブリティッシュ コロンビア州ラングレーにある A-1 Mushroom Substratum Ltd. に配管工が呼ばれました。 数日ぶりに二度目の訪問となるが、そこでポンプ小屋の底にある吸気管が完全に詰まっていることに気づいた…。
2008 年 9 月 5 日の朝、ブリティッシュ コロンビア州ラングレーにある A-1 Mushroom Substratum Ltd. に配管工が呼ばれました。 この数日で２回目となるが、そこでポンプ小屋の底にある吸気管が完全に詰まっているのを発見し、キノコ堆肥化施設の監督者に下水ポンプの専門知識を持った業者が必要であると伝えた。
代わりに、監督者の指導の下、2人の作業員がパイプライン内のバタフライバルブの詰まりを取り除こうとした。フランジをこじ開けてから数秒以内に、作業員1人が小屋の底の水にうつ伏せに落ちた。酸素欠乏環境で硫化水素（H2S）ガスが突然放出され死亡する。
今後数分以内に、複数の雇用主を抱えるキノコの植林と加工事業で救助に携わる可能性のある 2 人も同様の運命をたどるでしょう。他の 2 人の作業員は、幸いなことに、ほぼ致死的かつ不可逆的な脳損傷を被るでしょう。
WorkSafeBCは11月末に発表する調査報告書で施設の設計、建設、運営における一連の失敗を指摘する予定で、取締役会は調査が「WorkSafeBCの歴史の中で最も複雑になる可能性がある」と述べた。 」 「作業現場の主要エリアを訪問するには何か月もかかります。 関連する産業プロセスと 5 年以内の出来事を完全に理解するには、数か月かかるでしょう。 関係する出来事と決定の時系列順。q
9月のあの日、2人の作業員が埋め込み式のポンプ小屋でパイプの詰まりを解消しようとしていたが、その上司は建物の入り口から約3メートルの高さから監視していた。作業員は約40個溜まった工程水とスラッジの中に立っていた。小屋の底部の位置を cm まで下げ、バルブのフランジから腐食したボルト 8 本を取り外し、新しいボルト 4 本を緩く取り付けてバルブを所定の位置に固定しました。
午後5時頃、作業員の1人がドライバーを使ってバルブの上部フランジをこじ開け、さらに別のドライバーを使ってバルブに詰まったわらやスラッジなどを取り除いたところ、少量の液体が流出し始めた。 」とブリティッシュコロンビア州リッチモンドのWorkSafeBC調査報告書は述べている。
作業員がストローを外した際、臭いについて監督者に苦情を申し立て、監督者は作業員を小屋から出させた。
バルブのところにいた作業員が一歩踏み出した後、水とヘドロの中にうつぶせに倒れた。監督者は降りて、2人目の作業員が反応しない作業員を支えて小屋の壁に座るのを手伝った。その後、監督者は所有者に緊急援助を求めた。 。
午後5時20分頃に救急隊員が到着したところ、小屋の外にいる監督者が道に迷い、呼吸困難に陥っていることが判明した。救急隊員は異臭に気づき、危険な雰囲気を察知し、小屋から撤退することを決めた。 WorkSafeBC は、はしごを使って到達した他の作業員が小屋に入るのを妨げたと、WorkSafeBC が報告した。
加工施設を構成する 3 社、A-1 Mushroom Substratum、HV Truong Ltd. (キノコ栽培会社)、および Farmers' Fresh Mushrooms Inc. (包装および販売会社) の合計 5 人の労働者が工場から排除されました。避難所のウート・ヴァン・トランさん（35歳）、チーワイ・チャンさん（55歳）、ハン・ドゥク・ファムさん（47歳）が死亡した。 チェン・ファンさんは今も車椅子に乗っており、マイケル・ファンさんは昏睡状態にある。
WorkSafeBCos の報告書では、多くの欠点が指摘されています。現場に OH&S システムが存在しないこと。 パイプラインを通して水を汲み上げるプロセスタンク内で生成される嫌気性（嫌気性）条件を修正できず、その結果、入口パイプ内に H2S が蓄積します。 パイプラインへの固形物侵入に対する保護の欠如 エンジニアリング制御。 規制遵守の欠如。 2004年以来、施設の設計、建設、運営に欠陥があった。
ワークセーフBCのジェフ・ドーラン捜査部長は次のように述べた： p私たちは、これらの家族が愛する人たちに何が起こったのかを知るために長い時間を待たなければならないことを認識している。 理由は理解できました」とプレスリリースで述べた。
2010 年 8 月、A-1 キノコ基材、HV チュオン社、および 4 人の個人が 29 件の労働安全衛生容疑で起訴されました。翌年 5 月、2 社と 3 人の個人が、健康と安全の確保を怠った計 10 件の罪で有罪を認めました。労働者の安全。 労働者に情報、指導、訓練、監督を提供する。 密閉空間の危険性を排除または最小限に抑え、関連作業を安全な方法で実施することを保証します。
昨年11月の判決は、A-1キノコ・サブストラタム（現在は破産）に20万ドル、HVチュオンに12万ドル、3社に1万5000ドル、1万ドル、5000ドルの罰金で終了した。
ブリティッシュコロンビア州新民主党の労働評論家ラージ・チョーハン氏は、より厳しい刑罰を求める声援の一人で、チョーハン氏は最終的な刑罰は手首の平手打ちだったと説明した。 彼は、これらの家族は、他の家族や他の労働者を助けるために何かを得ることを本当に望んでいると報告しました。q
死亡事故に至った状況を説明するには、施設内でキノコを堆肥化するプロセスを考慮する必要がある。WorkSafeBCは、3Dアニメーションモデルで、配管システムが淡水とプロセス水を供給するために構築されていると指摘した。フェンスで囲まれたエリアにある大きな独立した水タンクから混合された水が一連のパイプを通ってポンプで送られます。 最初に堆肥箱に入れ、次にわら、鶏糞、農業用石膏を含む堆肥の山に噴霧します。
しかし、運用上の問題と堆肥生産の減少により、プロセス水タンクと密閉エリアはプロセス水、わら、汚泥で満たされています。冬季のポンプとパイプの凍結を防ぐために、2007 年に格納容器の壁に沿って小屋が建てられました。
プロセス水をタンクの底から入口パイプに引き込むプロセス水循環システムの設計と構築も関連します。WorkSafeBC の報告書では、これにより配管システムの詰まりと嫌気状態が発生すると述べています。
報告書は次のように結論づけています。pタンクの底には藁やスラッジが沈殿しているため、これらの物質は必然的にパイプラインに入り込み、水の流れを遮断したり閉塞を形成したりします。q
プロセス水の需要の減少と相まって、ラングレー町は規制違反により 2007 年後半に堆肥化倉庫を閉鎖しました。これは、システムに流入する水がより長く滞留し、パイプを流れる頻度が減少したり増加したりすることを意味します。機会があれば、水の成長が停滞し、嫌気性活動がサポートされます。
報告書は次のように説明しています：「問題をさらに悪化させているのは、[プロセス]タンクに入る酸素化水と、タンクの底に溜まった水、スラッジ、固形物との循環と均一な混合を促進する手段がないことです。」
被告の弁護人であるレス・マックコフ氏は、所有者たちは毎日これらの人々と仕事をしており、このようなことが起こっていることにひどい思いをしていると述べた。
マックフ氏は、死亡事故が起きる前に、オーナーは専門家を雇い、悪臭の可能性を最小限に抑えるためにバイオフィルターの設置方法について技術的なアドバイスを求めていたと報告した。しかし、同氏は「建物には欠陥がある」と指摘した。 施設は深刻な故障に見舞われました。」
ニール・マクマナスは、バンクーバーのノースウェスト労働安全衛生局の認定産業衛生士です。 同氏は、エンジニアが労働安全を管理するのは「エンジニアの設計が他の人に影響を与える労働条件を作り出す」ためである、との見解を述べた。
マクマナス氏は、自身の経験に基づいて、ほとんどの堆肥化作業には水中ポンプや取り外し可能なポンプが設置されていると述べ、これらがなければ人々は「ポンプや何かを塞いでいる物を修理するために部屋」に入らなければならないだろうと付け加えた。
ブリティッシュコロンビア州ラングレーにある農場牧場安全衛生協会（FARSHA）の農業安全衛生専門家デイビッド・グエン氏は、この事件は「この特定の業界に関わるすべての人の目を開かせた」と述べた。 .グエンさんは、事件後職場を訪問し、労働関連の健康と安全を改善するために雇用主と協力していると報告した。
同氏は、工学的な問題が問題であると述べたが、密閉空間のリスク評価、危険の特定、曝露制御などの予防策など、他のことも事故の防止に役立つかもしれないと付け加えた。
これらの標識を読むことも予防に役立つ可能性があります。その致命的な日の約 2 か月前の 2008 年 7 月 15 日、ブリティッシュ コロンビア州農業検討委員会は、町議会議員チャーリー フォックスとその妻から、堆肥化作業からの臭いと廃水についての苦情を受け取りました。
町は２度目の施設閉鎖に向けて訴訟を開始しており、実際、事故から３日後には２度目の告訴状の公判が開かれる予定だ。
「臭いが出るのが分かっていたところで悲劇が起きた。なぜならそこは基本的に覆われていない陥没穴だったからだ」とフォックス氏は主張した。「私の意見では、問題はヘドロが後から出てきて、この巨大な開いた堆積物の中に留まることだ」と述べたタンク。」
マクマナス氏は、ラングレー事件から1年も経たないうちにブリティッシュコロンビア州の別のキノコ農場を訪れ、そこで同じ「作動メカニズム」を目撃し、ポンプ場で「驚くほど高濃度」であることを発見したと報告した。 「H2S。
「すぐにそこから立ち去らなければなりません」と彼は回想した。「変更前は臭いはゼロだった。 私の鼻はここにH2Sがあることを告げ、周囲を見回しましたが、何が起こっているのか説明できるような変化は見られませんでした。 それがポンプでした。 底に泡が見えました」とマクマナー氏は語った。
同氏は、「液体の上に浮かぶ泡は、少なくとも 1 気圧の圧力を捕捉できる」と推測しており、その一部は H2S である可能性があります。これは非常に制約されたシステムであり、非常に不安定です。 したがって、濃厚な液体の泡の中に H2S 分子を閉じ込め、それに純粋な力を加えて液体を緩めると、泡から溶液が排出されます」と彼は言いました。死因は何も見つかりませんでした。」
WorkSafeBCosの報告書によると、町の消防署長が午後5時30分頃に小屋内の空気を測定したところ、硫化水素含有量は36ppm、酸素含有量は15%で、それぞれ高すぎ、高すぎたという。 低。わずか 22 分後、ガス含有量は 6 ppm に低下し、通常の酸素含有量は 20.9% になりました。
これらの濃度は、バルブが取り外され、バルブの下の吸気管内の空気が測定された 2009 年 1 月 29 日 (5 か月後) の WorkSafeBC カウントとは顕著に対照的です。 p H2S 含有量は 500 ppm を超えています (最大測定値)。モニター）、パイプライン内の嫌気性条件により、H2S 含有量が意識不明や急速な死亡を引き起こすほど高くなる可能性があることを示していると調査報告書には記載されています。
小屋の作業員の 1 人が H2S 放出後数秒以内に反応を失い、その後死亡したのに、もう 1 人は生き残ったのはなぜですか?
「労働衛生を見ると、誰もが同じ物質によって同じように影響を受けるわけではありません」とハリファックス・セイにあるノバスコシア州労働高等教育局の労働衛生士シャーリー・グレイは説明する。」そこには。 誰もが肺がんになるわけではありません」とグレイ氏は例を挙げた。
彼女は、曝露への反応に影響を与える可能性のある要因には、換気、放出点への近さ、呼吸数などがあると述べた。「[労働者は]隣にいる他の労働者よりも、より多くの仕事をこなし、より多くの環境に積極的に溶け込むことができたはずだ」と彼女は指摘した。外。
グレイ氏は、すべてのガスが酸素に置き換わると報告していますが、そのためには濃度が非常に高くなければなりません。「酸素の 1% を置き換えるには、非常に高い濃度が必要です。」と彼女は言いましたが、別の可能性としては酸素が考えられます。スカベンジャー、「実際に酸素を結合し、大気から酸素を奪います。」
マクマナス氏は、15%の酸素では「人々の生存能力に深刻な影響を与えることはない」と述べ、「これが、H2Sがこのようなことをした可能性が高い理由だ」と推測した。
これらの死亡を受けて、バンクーバー新民主党とブリティッシュコロンビア労働総同盟（BCFL）は検死官の捜査を繰り返し要求し、昨年12月に首席検視官リサ・ラポワントがその呼びかけに応じた。
「WorkSafeBCos 報告書を含む、この事件で入手可能なすべての情報を検討した結果、[ラポワント] は、同様の状況での将来の死亡を防ぐために、事件の広範な状況の一部を調査する調査を実施することが有益であると結論付けました。 バンクーバーに本拠を置くブリティッシュ・コロンビア州検視局の声明はこう述べた。5月7日に始まる予定の捜査では、主任検視官ノーム・リーベルと陪審員が多数の証人から証言を聞く予定だ。
新民主党のラージ・チョーハン氏は、いくつかの提案が「将来このような悲劇を防ぐのに役立つ」ことを期待していると述べた。
BCFL のジム・シンクレア会長も州の調査を歓迎し、声明の中でブリティッシュ・コロンビア州の農場にさらなる安全が期待できると指摘した。
WorkSafeBC の報告書には、たとえシステムの残りの部分が好気性のままであっても、プロセス水回収システムの一部を形成するパイプライン内で嫌気性状態が進行する可能性について、事故が起こる前は誰も懸念していないようであったと述べられています。q
「業界と規制当局は、ガス生産がこれらの事業の副産物であることを認識しているが、業界文献は、これらのガスの生産中に発生する潜在的な危険よりも、環境保護と臭気除去に重点を置いている」と報告書は付け加えた。
FARSHAプロジェクトディレクターのスコット・フレイザー氏も、事故前はキノコ堆肥化作業の危険性に対する認識レベルが限られていたことに同意した。「最初に事故が起きたとき、実際に何が起こったのか、水素の量を誰も知らなかったと思う」これらのことから流出する可能性のある硫化物です」とフレーザー氏は語った。
同氏は、事件以来、同様の作業に書面による情報が配布され、キノコ堆肥の暴露管理計画が策定されたと報告した。
グエンさんは、ラングレー工場の労働者はベトナム語を話し、彼も第二言語としてベトナム語を話していると語った。「（農業で）働く人々は移民一世であることが多いため、英語が必ずしも第一言語であるとは限りません。」
投稿時間: 2021 年 12 月 23 日
