レポート：バージニア州ウェストヘブンで労働者2名が死亡した日に何が起こったのか

2021年7月20日、ウェスト・スプリングス・ストリートから見たVAコネチカット・ヘルス・ケア・システムのウェスト・ヘブン・キャンパス。ウェストポート - 連邦調査により、2020年11月13日、退役軍人医療センターの建物の老朽化した蒸気ラインの単純な鋳鉄フランジが突然壊れたことが判明した。 4つの破片に折れ、高圧蒸気が放出され、2人の男性が死亡した。 退役軍人省の事故調査では、パイプラインの漏れを修復するために雇われた請負業者ジョセフ・オドネルが、配管工事のユーエル・シムズ・ジュニアに付き添われて、修復後に22号棟の地下室に入った様子について、朝の出来事が詳しく語られた。それ以来、バージニア州は蒸気アップグレードプロジェクトを含む多くの変更を行ったり、計画したりしてきました。 しかし報告書によると、2020年の事件の要因としては、配管が古く現行の材料基準を満たしていないこと、バルブやパイプが不適切に設置されて水が滞留していること、男性の安全を守るための手順に従わなかったことなどが挙げられるという。 VA コネチカット ヘルス ケア システムのウェスト ヘブン キャンパスのウェスト スプリングス ストリート入口、2021 年 7 月 20 日に撮影。最終的に男性たちがパイプを開けると、蒸気が 6 インチのパイプを通って勢いよく吹き出し、圧力が非常に高かったためフランジが破損した垂直スポイトの底にねじ込まれ、4 つの部分にパチンと折れ、部屋に蒸気が吹き込みました。報告します。 4月15日に発表されたVAの調査報告書は、情報公開請求を通じてニューヘブン登録局が入手したもので、すべての職員名は編集されている。 この事件はバージニア州ウェストヘイブンの失敗の見直しにつながり、その結果9件のOSHA通知が出され、医療センターの再建を議会に要請された。 報告書によると、一連の出来事は2020年10月か11月に始まり、バージニア州の治安当局がキャンベルアベニュー入口の幹線道路の終点近くにあるビル22の保管室で漏水が発生していると知らされた。アスベストを削減するため、配管部門は建物から蒸気を隔離することが義務付けられていた。除去作業は11月9日に完了し、現在も蒸気は止められている。 11月13日、ダンベリー居住者でダンベリーの請負業者であるマルバニー機械式蒸気組立業者のオドネル氏が午前7時45分に漏れの修理を完了した。午前8時、海軍シービーズ退役軍人でミルフォード在住のシムズ氏が上司に蒸気を元に戻すつもりであることを伝えた。報告書によると、3人は通りを渡って建物に向かったが、シムズの上司は22号館の別室を開けるよう求められたという。オドネルさんとシムズさんは、電源を入れるため22号館の地下機械室に向かったと伝えられている。蒸気バルブ。 報告書には、約8時10分に「公共設備の監督者は大きな衝撃音を聞き、機械室に通じる階段から蒸気が流れ出ているのを見た。蒸気圧力の損失…ボイラー工場で記録された」と述べている。 ... 高温 この警報により火災警報器が作動し、警備専門家は報告された警報を調査するためにビル 22 から直ちに出発しました。さらに、この頃、ユーティリティ システムの監督者と別の施設従業員が地下の機械室に入ろうとして負傷しました。 。」 バージニア州のボイラー工場は停止し、ウェストヘブン消防署、バージニア州警察、初期対応者らが対応した。 「室内の蒸気の圧力と温度が低下した後、救急隊員が部屋に入ることができたが、この時までに配管工場の監督者と機械請負業者が死亡した」と報告書は述べている。 2時15分頃、被害者は連行された。 ジョージア州マリエッタのアプライド・テクニカル・サービスによるVAの調査では、過熱蒸気の放出が非常に強力で、8×12フィートの部屋のドアを2人の男性が押し開けようとしても開けられなかったことが判明した。報告書によると、彼らは彼の足を熱湯で火傷したという。 米国退役軍人省の「ウェストヘブン蒸気爆発、調査委員会の調査」報告メモ、2021年4月15日付の画像。「パイプの構成 - 調査の時間」が示されている。 報告書には、「鋳鉄製のフランジが故障したとき、6インチの主蒸気ラインが室内に排出できた。制限されていない蒸気ラインから室内に蒸気が流入し始めたとき、室内は蒸気で加圧された」と述べられている。ドアの内側に数千ポンドの力がかかり、強制的にドアが閉まります。現時点では、重機がなければドアを開けることは不可能です。」 22 号館の蒸気漏れに関する最初の報告から次の 2 週間。報告書は、事故の発生日と、不適切に設置された点滴パイプが死亡の原因である可能性が高いと述べた。蒸気は停止されており、「その結果、大量の凝縮水が蓄積し、パイプが冷却される可能性がある」としている。スポイトには約4分の3ガロンの水が入っているため、ドレンやドレンバルブは必要ありません。捜査官らによると、ひび割れたフランジは先端のブランクフランジに取り付けられていたという。スポイトをパイプにねじ込むのではなく、溶接する必要がありました。 報告書によると、フランジは「典型的なウォーターハンマーの強い衝撃の瞬間」の後に破断したという。ウォーターハンマーとは、水または蒸気が突然停止または方向転換を強いられ、バルブやその他の障害物に衝突することによって引き起こされる油圧衝撃波である。これは通常、蒸気パイプ内に水が溜まることによって発生します。 バルブが開き、蒸気が機械室の配管に入ると、スポイト内の冷たい水に当たり、壊滅的な結果をもたらします。この新たな蒸気の流れにより、主蒸気の排水されていない部分で停滞した、または除去されなかった凝縮水が突然加熱され、フラッシュする可能性があります。配管している」と報告書は述べている。 」および「ねずみ鋳鉄フランジの突然の破損の最も可能性の高い原因」です。 「ターゲット フランジは、処理できる限界を超えた負荷により、過負荷故障が発生しました」と報告書には記載されています。 2021年4月15日の米国退役軍人省「ウェストヘイブン蒸気爆発、調査委員会」報告メモからの画像で、建物22の「フランジ損傷」が示されている。「空間に入ってからバルブが発見された位置まで開くまでの経過時間このタイプのシステムでは、ゆっくりと段階的に温度と圧力の平衡化が必要であることを示しています。」 「作業員は蒸気バルブ #1 の 75% を開けた。主蒸気ラインの復水戻りラインのフィルターにあるボールバルブも開けた」と報告書は述べている。 他の 2 つのバルブも開いており、1 つは 5 % ～ 6% 開き、もう 1 つは 11% 開きました。 2021年4月15日付の米国退役軍人省「ウェストヘイブン蒸気爆発、調査委員会」報告メモからの画像で、「ねじ付きパイプ接続、ドリップボトム」が示されている。 「ボールバルブが開くと、ボールバルブが作動していることを証明するために、蒸気の流れと凝縮水の流れの形で作業員に即座にフィードバックが提供されるはずだ」と捜査関係者は述べた。 「各バルブが開く正確な順序は不明ですが、最初に凝縮水ラインを開くのが最善です。」 小さなボールバルブ。」 しかし、報告書では、ボールバルブを開けるとライン以上の凝縮水を排出できると述べていますが、ドリップライン内のすべての水を排出するわけではありません。また、主蒸気ラインのこの領域には依然として3つのバルブが含まれています。報告書は、建物22の配管が複数の規定に違反していると述べた。鋳鉄フランジは、これらの規定に基づく蒸気配管システムではもはや許可されていないが、VAまたはASME規定では禁止されていないと報告書は述べている。バージニア州が過去に誰かにフランジの取り外しや交換を指示したという証拠はない」とし、さらに、スチームトラップが点滴管の底に近づきすぎて設置され、「遮断弁はバタフライバルブで、報告書は、もう一つの問題は「3つの主蒸気ラインのいずれも隔離できず、ボイラー工場全体の安全性を確保することが不可能になる」ことだと報告書は述べている。 2021年7月20日、ウェスト・スプリングス・ストリートから見たVAコネチカット・ヘルス・ケア・システムのウェスト・ヘブン・キャンパス。捜査当局はまた、危険物状況で労働者を保護するための手順が欠如しているとVAを非難した。ロックアウト/タグアウト・システムにより、蒸気が戻されるのを防ぐことができる。オフにした人以外の人がオンにします。 報告書によると、「ルームバルブ付近のスペースからVAロックとチェーンが発見され、システムがロックされていた可能性があることが判明した。 ただし、システムにはロックアウト タグアウト (LOTO) ログ、許可、または LOTO 手順がありません。 オフィスの捜索では、これらのバルブや建物に関する LOTO ログや手順は見つかりませんでした。」 安全、配管、エンジニアリングの間のコミュニケーションも失敗し、「ボイラー工場は今回の停止について通知されておらず、継続的な停止についても通知されていませんでした。 エンジニアリングのリーダーシップやセキュリティがこの日を認識していたかどうかは不明です。 作業は進行中だ」と報告書は述べている。「チームは請負業者がなぜ部屋にいたのかを特定できなかった。 5月12日、OSHAは、ボイラープラントのオペレーターに生産ラインからログオフ/タグアウトするよう通知するなど、コネチカット州の危険または不健康な労働条件に関して9件の通知を出し、マルバニー氏に通知しなかった。凝縮水をシステムから排出できるように、LOTO手順を機械的に行うか、または装置を秩序正しく停止する。「潜在的に危険なエネルギーを制御するための手順が開発、文書化されておらず、使用されていない」、またはバルブの操作に使用される技術についても述べた。 さらにOSHAは、退役軍人庁が職場に死亡や傷害を引き起こす可能性のある危険が存在しないことを保証しておらず、監督者が責任範囲内の危険を認識し軽減する方法について訓練を受けていなかったことを明らかにした。 米国退役軍人省「ウェストヘイブン蒸気爆発、調査委員会」報告メモ、2021年4月15日付の画像、「地下22番の蒸気ラインの概略図」。 OSHA は以前、2015 年に 3 つの違反を挙げました。エネルギー管理手順を少なくとも年 1 回チェックすること。 22 号館に新しい蒸気ラインバルブを設置した後、トレーニングを提供しなかった。 従業員が個人の LOTO 機器をグループの LOTO 機器に取り付けることを怠った。 「雇用主が制御されない蒸気の放出を防ぐために設計された安全基準に従っていれば、これらの死亡事故は回避できたはずだ」とOSHAの地域局長スティーブン・ビアッシ氏は当時述べた。「残念なことに、これらのよく知られた保護措置は導入されておらず、労働者2名が命を落とした」不必要に。」 VA Connecticut Health Care System West Havenキャンパスのキャンベル・アベニュー入口、2021年7月20日に撮影。バージニア州ウェストヘイブン医療センターの広報担当パメラ・レドモンド氏は電子メールで、コネチカット州のバージニア・システムは「深刻な状態にある」と述べた。 2020年11月13日の悲劇的な出来事以来、状況は流動的です。安全性を向上させるために多大な努力が払われ、安全手順に大幅な更新が加えられました。」 2021 年 7 月 20 日、スプリング ストリートから見た VA コネチカット ヘルスケア システムのウェスト ヘブン キャンパス。施設管理サービスは、22 号館の蒸気システムの再設計または解体を行っているところです。新しいシステムが設置されたら、新しい LO/TO が設置されます。手順は開発されるだろう」と彼女は書いた。 彼女はまた、「2020年12月20日、事故が起きたビル22の蒸気本管にあるボイラープラントに二重遮断弁システムとブリード弁システムが設置された。 新しいバルブシステムは、貯蔵されたエネルギーや余剰エネルギーの放出を可能にし、例えば、レドモンドから排出される凝縮水などをシステムから放出することができる。同システムは、2つの主要なビルで蒸気アップグレードプロジェクトが進行中であり、このシステムはビル22のスチームトラップを交換する契約を結んでいると述べた。 「バージニア・コネチカット州は、引き続き地域事務所、退役軍人保健局、OSHAと緊密に連携し、医療施設にいる全員の安全を確保する」とレドモンド氏は書いた。 米上院退役軍人委員会の委員であるリチャード・ブルーメンソール上院議員（民主党、コネチカット州）は、「バージニア州ウエストヘイブン施設」や全米のバージニア州病院数か所の再建・再建のためのインフラ基金の設立を主張していると述べた。 ジョー・バイデン大統領の2兆6500億ドルの米国雇用計画には、退役軍人の病院と診療所の近代化に180億ドルが含まれている。「米国の私立病院の年齢の中央値は約11歳であるのに対し、退役軍人の病院ポートフォリオの年齢の中央値は58歳である」とホワイトハウスのファクトシートには記載されている。 「11月13日の悲劇は、最近のインフラ障害の中でも最悪のものでした」とブルメンタール氏は語った。「この報告書は非常に説得力がある。 それは、既存の施設の欠陥を[強調]するだけでなく、単により良い方法を使用するのではなく、建物を改修し、構造を21世紀に持ち込むことの緊急性についても説得力を持っています。 Lan およびその他の短期的な修正で欠陥を修正します。 バージニア州は全く新しい構造に投資すべきだ。」 ブルーメンソール氏は、バージニア州のウェストヘブン医療センターは再建する必要があるが、それにどれだけの費用がかかるか公に見積もることはできないと語った。「私はデニス・マクドノー退役軍人省長官と何度も個人的に話しており、彼も再建の必要性をよく認識している」緊急の措置を講じる」と述べた。