მოხსენება: რა მოხდა იმ დღეს, როდესაც ორი მუშა გარდაიცვალა ვესტ ჰევენში, ვირჯინიაში

VA Connecticut Health Care System-ის West Haven-ის კამპუსი, როგორც ჩანს ვესტ სპრინგსის სტრიტიდან 2021 წლის 20 ივლისს. ვესტპორტი - ფედერალურმა გამოძიებამ დაადგინა, რომ 2020 წლის 13 ნოემბერს, ვეტერანთა საქმეთა სამედიცინო ცენტრის შენობაში უეცრად თუჯის ფლანგა მოძველებულ ორთქლის ხაზში. დაიშალა ოთხ ნაწილად, გამოუშვა მაღალი წნევის ორთქლი და დაიღუპა ორი მამაკაცი. VA-ს გამოძიებამ მომხდარი უბედური შემთხვევის შესახებ მოგვითხრობს დილის მოვლენებზე, სადაც აღწერილია, თუ როგორ შევიდა ჯოზეფ ოდონელი, კონტრაქტორი, რომელიც დაქირავებული იყო მილსადენში გაჟონვის შესაკეთებლად, რემონტის შემდეგ 22 კორპუსის სარდაფში შევიდა, ეუელ სიმს უმცროსის, სანტექნიკის თანხლებით. ზედამხედველი და აღჭურვილობისა და უსაფრთხოების ზომების წარუმატებლობა, რამაც გამოიწვია მათი სიკვდილი. მას შემდეგ ვირჯინიამ განახორციელა ან დაგეგმა მრავალი ცვლილება, მათ შორის ორთქლის განახლების პროექტი. მაგრამ მოხსენებაში ნათქვამია, რომ 2020 წლის ინციდენტში ხელშემწყობი ფაქტორები მოიცავდა სანტექნიკას, რომელიც იყო ძველი და აღარ აკმაყოფილებდა მიმდინარე მატერიალურ სტანდარტებს, არასწორად დაყენებულ სარქველებსა და მილებს, რომლებიც წყლის სტაგნაციას იწვევს და, სავარაუდოდ, პროცედურების შეუსრულებლობას მამაკაცების უსაფრთხოების შესანარჩუნებლად. VA Connecticut Health Care System West Haven-ის კამპუსის დასავლეთ სპრინგსის ქუჩის შესასვლელი, გადაღებული 2021 წლის 20 ივლისს. საბოლოოდ, როდესაც კაცებმა მილები გახსნეს, ორთქლი 6-დიუმიან მილში ტრიალებდა და წნევა იმდენად დიდი იყო, რომ ფლანგზე ხრახნიანი ვერტიკალური საწვეთურის ძირში, ოთხ ნაწილად გატეხილი, ორთქლი ოთახში შეჰყავს.მოხსენება. VA გამოძიების დასკვნა, რომელიც გამოქვეყნდა 15 აპრილს, მოიპოვა New Haven Registry-მა ინფორმაციის თავისუფლების მოთხოვნით. ყველა პერსონალის სახელი შესწორებულია. ინციდენტმა გამოიწვია West Haven Virginia-ის წარუმატებლობის განხილვა, რის შედეგადაც OSHA-ს ცხრა შეტყობინება და მოუწოდა კონგრესს, აღედგინა სამედიცინო ცენტრი. მოხსენების თანახმად, მოვლენების ჯაჭვი დაიწყო 2020 წლის ოქტომბერში ან ნოემბერში, როდესაც ვირჯინიის დაცვას აცნობეს გაჟონვის შესახებ 22 კორპუსში, მთავარი გზის ბოლოსკენ, კემპბელის გამზირის შესასვლელთან. 6 ნოემბერს, სანტექნიკის განყოფილებას მოეთხოვა შენობიდან ორთქლის იზოლაცია აზბესტის შემცირების მიზნით. შემცირების სამუშაოები 9 ნოემბერს დასრულდა და ორთქლი გამორთულია. 13 ნოემბერს, დანბერის რეზიდენტმა და დანბერის კონტრაქტორმა Mulvaney Mechanical-ის ორთქლის ასამბლერმა ო'დონელმა დაასრულა გაჟონვის შეკეთება დილის 7:45 საათზე, დილის 8:00 საათზე, სიმსმა, საზღვაო ძალების ვეტერანმა და მილფორდის რეზიდენტმა, აცნობებს თავის ხელმძღვანელს, რომ აპირებს ორთქლის უკან დაბრუნებას. სამმა კაცმა გადაკვეთა ქუჩა შენობისკენ, მაგრამ სიმსის ზედამხედველს სთხოვეს 22 კორპუსში ცალკე ოთახის გახსნა, ნათქვამია მოხსენებაში. ო'დონელი და სიმსი, გავრცელებული ინფორმაციით, წავიდნენ სარდაფის ტექნიკის ოთახში 22 კორპუსში, რათა ჩართოთ შენობა. ორთქლის სარქველი. დაახლოებით 8:10 საათზე, მოხსენებაში ნათქვამია: "კომუნალური სისტემის ზედამხედველმა გაიგონა ხმამაღალი აფეთქება და დაინახა ორთქლის ნაკადი, რომელიც გამოდიოდა კიბეებიდან მანქანათმშენებლობისკენ. ორთქლის წნევის დაკარგვა ... დაფიქსირდა ქვაბის ქარხანაში. ... მაღალი ტემპერატურა სიგნალიზაციამ გამოიწვია ხანძრის სიგნალიზაცია და უსაფრთხოების სპეციალისტი სასწრაფოდ გაემგზავრა 22 კორპუსში არსებული განგაშის გამოსაკვლევად. გარდა ამისა, დაახლოებით ამ დროს, კომუნალური სისტემის ზედამხედველი და დაწესებულების კიდევ ერთი თანამშრომელი დაშავდნენ სარდაფის მექანიკურ ოთახში შესვლის მცდელობისას. ." ვირჯინიის საქვაბე ქარხანა დაიხურა და დასავლეთ ჰევენის სახანძრო დეპარტამენტი, ვირჯინიის შტატის პოლიცია და პირველი რეაგირების თანამშრომლები რეაგირებდნენ. მას შემდეგ, რაც ოთახში ორთქლის წნევა და ტემპერატურა დაეცა, სასწრაფო დახმარების პერსონალმა შეძლო ოთახში შესვლა, მაგრამ ამ დროისთვის სანტექნიკის მაღაზიის ზედამხედველი და მექანიკური კონტრაქტორი გარდაცვლილები იყვნენ“, - ნათქვამია მოხსენებაში. დაახლოებით 13:00 საათამდე; დაახლოებით 2:15 საათზე დაზარალებული წაიყვანეს. VA-ს მიერ გამოყენებითი ტექნიკური სერვისების მიერ მარიეტა, საქართველო, გამოძიებამ დაადგინა, რომ ზედმეტად გახურებული ორთქლის გამოშვება იმდენად ძლიერი იყო, რომ ორმა მამაკაცმა, რომლებიც ცდილობდნენ 8-ზე 12 ფუტი ოთახის კარის გაღებას, ვერ შეძლეს. მოხსენებაში ნათქვამია, რომ მათ ფეხი ცხელი წყლიდან დაუწვავთ. 2021 წლის 15 აპრილით დათარიღებული, 2021 წლის 15 აპრილით დათარიღებული, აშშ-ს ვეტერანთა საქმეთა დეპარტამენტის "West Haven Steam Rupture, Board of Investigation" ანგარიშის სურათი, რომელიც აჩვენებს "მილების კონფიგურაცია - გამოძიების დრო". „როდესაც თუჯის ფლანგმა ვერ მოხერხდა, 6“ ორთქლის მთავარმა ხაზმა შეძლო ოთახში გადინება“, - ნათქვამია მოხსენებაში. „ოთახში იყო ორთქლის ზეწოლა, როდესაც ორთქლმა დაიწყო ოთახში შემოდინება შეუზღუდავი ორთქლის ხაზიდან. ეს წნევა. ქმნის ათასობით ფუნტ ძალას კარის შიგნიდან, აიძულებს მას დახუროს. ამ ეტაპზე შეუძლებელია კარის გაღება მძიმე აღჭურვილობის გარეშე." ორკვირიანი პერიოდი ორთქლის გაჟონვის პირველ ანგარიშს შორის 22 კორპუსში. და ავარიის თარიღი, არასწორად დამონტაჟებულ წვეთოვან მილებთან ერთად, იყო სიკვდილის სავარაუდო მიზეზი, ნათქვამია მოხსენებაში. ორთქლი გათიშულია, „რის შედეგადაც კონდენსატის დიდი დაგროვება გამოიწვია და მილები გაცივდა, რამაც შესაძლოა იყო უბედური შემთხვევის მიზეზი", - ნათქვამია მასში. დაახლოებით სამი მეოთხედი გალონი წყლის საწვეთურში, არ არის საჭირო გადინების ან გადინების სარქველი. გამომძიებლებმა თქვეს, რომ დაბზარული ფლანგა მიმაგრებული იყო ცარიელ ფლანგზე ბოლოში. საწვეთური და უნდა ყოფილიყო შედუღებული და არა ძაფით მილზე. ფლანგები გასკდა „წყლის ჩაქუჩის ტიპიური მაღალი ზემოქმედების მომენტის შემდეგ“, ნათქვამია მოხსენებაში. წყლის ჩაქუჩი არის ჰიდრავლიკური დარტყმის ტალღა, რომელიც გამოწვეულია წყლის ან ორთქლის მოულოდნელად გაჩერების ან მიმართულების შესაცვლელად, შემდეგ კი სარქველს ან სხვა დაბრკოლებას. ეს ჩვეულებრივ გამოწვეულია ორთქლის მილებში წყლის დაგროვებით. როდესაც სარქველი იხსნება და ორთქლი შედის მექანიკურ ოთახში მილსადენში, ის ხვდება საწვეთურში გამაგრილ წყალს, რასაც დამანგრეველი შედეგები მოჰყვება." ორთქლის განახლებულმა ნაკადმა შეიძლება გამოიწვიოს უეცარი გაცხელება და ჩამქრალი ან ამოღებული კონდენსატის მოციმციმე ძირითადი ორთქლის ნებისმიერ ნაწილზე. მილსადენი", - ნათქვამია ანგარიშში. ” და ”არის ნაცრისფერი თუჯის ფლანგების უეცარი უკმარისობის ყველაზე სავარაუდო მიზეზი”. „სამიზნე ფლანგმა განიცადა გადატვირთვის უკმარისობა იმის გამო, რომ დატვირთვა აღემატებოდა იმას, რაც მას შეეძლო“, - ნათქვამია მოხსენებაში. სურათი 2021 წლის 15 აპრილის აშშ-ს ვეტერანთა საქმეთა დეპარტამენტის "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" მოხსენების მემორანდუმიდან, რომელიც აჩვენებს "ფლანტის დაზიანებას" კორპუსში 22. "გასული დრო სივრცეში შესვლასა და სარქველების გახსნას შორის იმ პოზიციაზე, რომელიც მათ იპოვეს. მიუთითებს, რომ სისტემა არ იყო სათანადოდ აღდგენილი ენერგიით, ამ ტიპის სისტემა მოითხოვს ტემპერატურისა და წნევის ნელ და თანდათანობით წონასწორობას. "მუშაკებმა გახსნეს ორთქლის სარქველის 75% #1. მათ ასევე გახსნეს ბურთიანი სარქველი, რომელიც მდებარეობს ორთქლის კონდენსატის დაბრუნების ხაზის ფილტრზე", - ნათქვამია მოხსენებაში. ასევე ღია იყო ორი სხვა სარქველი, ერთი 5%-დან 6%-მდე, მეორე კი 11%-ით. 2021 წლის 15 აპრილით დათარიღებული, 2021 წლის 15 აპრილით დათარიღებული „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry“ მოხსენების მემორანდუმი აშშ-ს ვეტერანთა საქმეთა დეპარტამენტის ვეტერანთა საქმეთა დეპარტამენტიდან. „ბურთიანი სარქვლის გახსნამ უნდა უზრუნველყოს მუშებისთვის დაუყოვნებელი უკუკავშირი ორთქლის ნაკადის და კონდენსატის ნაკადის სახით, რათა დაამტკიცოს, რომ ის მუშაობს“, - აცხადებენ გამომძიებლები. „ზუსტი თანმიმდევრობა, რომლითაც იხსნება თითოეული სარქველი, გაურკვეველია, მაგრამ უმჯობესია, ჯერ კონდენსატის ხაზის გახსნა“. პატარა ბურთულიანი სარქველი." თუმცა, მიუხედავად იმისა, რომ მოხსენებაში ნათქვამია, რომ ბურთულიანი სარქვლის გახსნა გამოიწვევს კონდენსატის გადინებას ხაზიდან ან უფრო მაღლა, იგი არ ამოიღებს მთელ წყალს წვეთოვან ხაზში "და მთავარი ორთქლის ხაზის ეს ტერიტორია კვლავ შეიცავს 3-ს. /4 გალონი კონდენსატი." მოხსენებაში ნათქვამია, რომ 22-ე კორპუსის სანტექნიკა არღვევს მრავალ კოდს. თუჯის ფლანგები აღარ არის ნებადართული ორთქლის მილების სისტემებზე ამ კოდების მიხედვით, მაგრამ არ არის აკრძალული VA ან ASME კოდებით, ნათქვამია მოხსენებაში. არ არის იმის მტკიცებულება იმისა, რომ ვირჯინიას წარსულში უბრძანა ვინმეს ამოეღო ან შეცვალა ფლანგი", - თქვა მან. გარდა ამისა, ორთქლის ხაფანგი დამონტაჟდა წვეთოვანი მილის ძირთან ძალიან ახლოს, "საიზოლაციო სარქველი არის პეპლის სარქველი, რომელიც არის არ არის ნებადართული VA კოდით", - ნათქვამია მოხსენებაში. მოხსენებაში ნათქვამია, რომ კიდევ ერთი პრობლემა იყო "სამი ძირითადი ორთქლის ხაზიდან რომელიმეს იზოლირების შეუძლებლობა, რაც შეუძლებელს ხდის ქვაბის ქარხანას მთელი ქვაბის ქარხნის უსაფრთხოების უზრუნველყოფა". VA Connecticut Health Care System-ის West Haven კამპუსი, როგორც ჩანს დასავლეთის სპრინგსის სტრიტიდან 2021 წლის 20 ივლისს. გამომძიებლებმა ასევე დაადანაშაულეს VA პროცედურების ნაკლებობაში, რომლებიც შექმნილია მუშაკების დასაცავად სახიფათო მატერიალურ სიტუაციებში. ჩაკეტვის/დაბლოკვის სისტემა ხელს უშლის ორთქლის უკან დაბრუნებას. ჩართულია სხვა ვინმეს მიერ, გარდა იმ პირისა, ვინც ის გამორთულია. მოხსენების თანახმად: „ოთახის სარქვლის მახლობლად მდებარე სივრცეში ნაპოვნი იქნა VA საკეტი და ჯაჭვი, რაც მიუთითებს იმაზე, რომ სისტემა შესაძლოა ჩაკეტილი ყოფილიყო. თუმცა, არ არსებობს დაბლოკვის ტაგუტის (LOTO) ჟურნალები, ნებართვები ან LOTO პროცედურები სისტემისთვის. ოფისში არცერთმა ჩხრეკამ არ აღმოაჩინა LOTO-ს ჟურნალები ან პროცედურები ამ სარქველების ან შენობებისთვის." უსაფრთხოების, სანტექნიკისა და ინჟინერიის კომუნიკაცია ასევე ვერ მოხერხდა: "ქვაბის ქარხანა არ იყო შეტყობინებები ამ გამორთვის შესახებ და არც გაგრძელების გამორთვის შესახებ. გაურკვეველია, იცოდნენ თუ არა საინჟინრო ხელმძღვანელობამ თუ უშიშროებამ ეს დღე. მუშაობა მიმდინარეობს", - ნათქვამია მოხსენებაში. "გუნდმა ვერ დაადგინა, რატომ იმყოფებოდა კონტრაქტორი ოთახში. გუნდმა ვერ იპოვა კონტრაქტორის მიერ დაწესებული დამატებითი ჩაკეტვის მტკიცებულება." 12 მაისს, OSHA-მ გამოსცა ცხრა შეტყობინება კონექტიკუტის სახიფათო ან არაჯანსაღი სამუშაო პირობებთან დაკავშირებით, მათ შორის, ქვაბის ქარხნის ოპერატორების შეტყობინებით, რომ გამოსულიყვნენ/მოენიშნოთ საწარმოო ხაზებზე; ვერ აცნობეს Mulvaney-ს. მისი LOTO პროცედურების მექანიკური ან აღჭურვილობის მოწესრიგებული გამორთვა" ისე, რომ კონდენსატის გადინება შესაძლებელი იყოს სისტემიდან. მასში ნათქვამია, რომ "პროცედურები არ არის შემუშავებული, დოკუმენტირებული და გამოყენებული პოტენციურად საშიში ენერგიის გასაკონტროლებლად" ან სარქვლის მუშაობისთვის გამოყენებული ტექნოლოგია. გარდა ამისა, OSHA-მ აღმოაჩინა, რომ VA-მ არ უზრუნველყო, რომ სამუშაო ადგილი თავისუფალი იყო საფრთხისგან, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს სიკვდილი ან დაზიანება, და რომ ზედამხედველები არ იყვნენ გაწვრთნილი იმის შესახებ, თუ როგორ ამოიცნონ და შეამცირონ საფრთხეები თავიანთი პასუხისმგებლობის სფეროში. 2021 წლის 15 აპრილით დათარიღებული, 2021 წლის 15 აპრილით დათარიღებული, აშშ-ს ვეტერანთა საქმეთა დეპარტამენტის სურათი "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" მოხსენების მემორანდუმიდან, რომელშიც ნაჩვენებია "Steam Line Schematic, Basement 22". OSHA-მ ადრე 2015 წელს დაასახელა სამი დარღვევა: ენერგიის კონტროლის პროცედურების შემოწმება ყოველწლიურად მაინც; 22 კორპუსში ორთქლის ხაზის ახალი სარქვლის დამონტაჟების შემდეგ ტრენინგის ვერ უზრუნველყოფა; და თანამშრომლების მიერ LOTO-ს ჯგუფურ აღჭურვილობაზე პერსონალური LOTO-ს აღჭურვილობის დამაგრება. „ამ სიკვდილის თავიდან აცილება შეიძლებოდა, თუ დამსაქმებლები დაიცავდნენ უსაფრთხოების სტანდარტებს, რომლებიც შექმნილია ორთქლის უკონტროლო გამოყოფის თავიდან ასაცილებლად“, - თქვა იმ დროს OSHA-ს რეგიონალურმა დირექტორმა სტივენ ბიასიმ. „სამწუხაროდ, ეს ცნობილი დაცვა არ არსებობდა და ორი მუშა დაიღუპა. ზედმეტად." VA Connecticut Health Care System West Haven კამპუსის კემპბელის გამზირის შესასვლელი, გადაღებული 2021 წლის 20 ივლისს. პამელა რედმონდმა, ვესტ ჰევენის სამედიცინო ცენტრის სპიკერმა ვირჯინიაში, წერილში თქვა, რომ ვირჯინიის სისტემა კონექტიკუტში "იყო ნაკადის მდგომარეობა 2020 წლის 13 ნოემბრის ტრაგიკული მოვლენების შემდეგ. მძიმე სამუშაო გაკეთდა უსაფრთხოების გასაუმჯობესებლად და მნიშვნელოვანი განახლებები იქნა მიღებული უსაფრთხოების პროცედურებში." VA Connecticut Healthcare System West Haven კამპუსი, როგორც ჩანს Spring Street-დან 2021 წლის 20 ივლისს. Facilities Management Services "მიმდინარეობს ორთქლის სისტემის ხელახალი დიზაინის ან დემონტაჟის პროცესში 22 კორპუსში. ახალი სისტემის დამონტაჟების შემდეგ, ახალი LO/TO პროცედურა შემუშავდება“, - წერს იგი. მან ასევე თქვა: „2020 წლის 20 დეკემბერს ორმაგი გამორთვისა და სისხლდენის სარქვლის სისტემა დამონტაჟდა ქვაბის ქარხანაში 22 კორპუსის ორთქლის მაგისტრალში, სადაც მოხდა უბედური შემთხვევა. სარქვლის ახალი სისტემა იძლევა შენახული ან ჭარბი ენერგიის გამოყოფას, მაგალითად, რედმონდიდან გამოშვებული კონდენსირებული წყლის სისტემიდან, თქვა, რომ ორი ძირითადი შენობა გადის ორთქლის განახლების პროექტს და სისტემა დადებულია ორთქლის ხაფანგების ჩანაცვლებაზე მის კორპუს 22-ში. ”ვირჯინიის კონექტიკუტის შტატი აგრძელებს მჭიდრო თანამშრომლობას ჩვენს რეგიონალურ ოფისთან, ვეტერანთა ჯანდაცვის ადმინისტრაციასთან და OSHA-სთან, რათა უზრუნველყოს ყველა ადამიანის უსაფრთხოება ჩვენს მოვლის ადგილებში,” - წერს რედმონდი. სენატორმა რიჩარდ ბლუმენტალმა, აშშ-ის სენატის ვეტერანთა საქმეთა კომიტეტის წევრმა, რიჩარდ ბლუმენტალმა თქვა, რომ ის მხარს უჭერს ინფრასტრუქტურის ფონდს "დასავლეთ ჰევენ ვირჯინიის დაწესებულების აღდგენისა და აღდგენისთვის" და ვირჯინიის რამდენიმე სხვა საავადმყოფოს მთელ ქვეყანაში. პრეზიდენტ ჯო ბაიდენის 2,65 ტრილიონი დოლარის ამერიკული სამუშაო გეგმა მოიცავს 18 მილიარდ აშშ დოლარს VA საავადმყოფოებისა და კლინიკების მოდერნიზებისთვის. ”მიუხედავად იმისა, რომ აშშ-ს კერძო საავადმყოფოებში საშუალო ასაკი დაახლოებით 11 წელია, VA-ს საავადმყოფოების პორტფოლიოში საშუალო ასაკი არის 58”, - ნათქვამია თეთრი სახლის ფაქტებში. „13 ნოემბრის ტრაგედია იყო ყველაზე უარესი ინფრასტრუქტურის ბოლოდროინდელი ავარია“, - თქვა ბლუმენტალმა. „ეს ანგარიში უკიდურესად დამაჯერებელია; ის დამაჯერებელია არა მხოლოდ არსებული ობიექტების ხარვეზებზე, არამედ შენობების განახლებისა და სტრუქტურების 21-ე საუკუნეში შემოტანის აუცილებლობაზე, ვიდრე უბრალოდ უკეთესი მეთოდების გამოყენებით. Lan და სხვა მოკლევადიანი შესწორებები ხარვეზების აღმოსაფხვრელად. ვირჯინიამ უნდა ჩადოს ინვესტიცია სრულიად ახალ სტრუქტურაში. ” ბლუმენტალმა თქვა, რომ ვესტ ჰევენის სამედიცინო ცენტრი ვირჯინიაში საჭიროებს აღდგენას, მაგრამ მას არ შეუძლია საჯაროდ შეაფასოს, რა დაჯდება ეს. ”მე პირადად ვესაუბრე არაერთხელ ვეტერანთა საქმეთა მდივანს, დენის მაკდონოუს, და მან კარგად იცის ამის აუცილებლობა. გადაუდებელი ქმედება“, - განაცხადა მან.