Есеп: Вирджиния штатының Вест-Хейвен қаласында екі жұмысшы қайтыс болған күні не болды

VA Коннектикут денсаулық сақтау жүйесінің Вест-Хейвен кампусы 2021 жылдың 20 шілдесінде Вест-Спрингс көшесінен көрініс. Вестпорт - Федералдық тергеу 2020 жылдың 13 қарашасында ардагерлер істері медициналық орталығының ғимаратындағы ескірген бу құбырындағы қарапайым шойын фланецтің кенеттен пайда болғанын анықтады. төрт бөлікке бөлініп, жоғары қысымды буды шығарып, екі адамды өлтірді. VA-ның апатқа қатысты тергеуі құбырдағы ағып кетуді жөндеу үшін жалданған мердігер Джозеф О'Доннеллдің жөндеуден кейін сантехника кіші Эуэль Симспен бірге 22-ғимараттың жертөлесіне қалай кіргенін сипаттай отырып, таңертеңгі оқиғаларды баяндады. супервайзер және олардың өліміне әкеп соққан жабдықтың және қауіпсіздік шараларының істен шығуы. Содан бері Вирджиния көптеген өзгерістер жасады немесе жоспарлады, соның ішінде бумен жаңарту жобасы. Бірақ есепте 2020 жылғы оқиғаға ықпал еткен факторларға ескі және қазіргі материалдық стандарттарға сәйкес келмейтін сантехника, судың тұрып қалуына әкелетін дұрыс орнатылмаған клапандар мен құбырлар және ер адамдардың қауіпсіздігін қамтамасыз ету процедураларын орындамау бар делінген. VA Коннектикут денсаулық сақтау жүйесінің Вест-Хейвен кампусының Вест Спрингс көшесінің кіреберісі, 2021 жылдың 20 шілдесінде суретке түсірілген. Ақырында, адамдар құбырларды ашқанда, 6 дюймдік құбырдан бу өтіп, фланецтің қысымы соншалықты күшті болды. тік тамызғыштың түбіне бұрап төрт бөлікке бөлініп, бөлмеге буды жіберді.Есеп. 15 сәуірде жарияланған VA тергеу есебін Нью-Хейвен тізілімі ақпарат еркіндігі сұрауы арқылы алды. Барлық персонал аты-жөні өңделді. Оқиға Батыс Хейвен Вирджиниясының сәтсіздігін қарауға әкелді, нәтижесінде OSHA тоғыз ескертуі және Конгрессті медициналық орталықты қайта құруға шақырды. Есепке сәйкес, оқиғалар тізбегі 2020 жылдың қазанында немесе қарашасында басталды, Вирджиния қауіпсіздігіне Кэмпбелл даңғылының кіреберісіндегі негізгі жолдың соңына жақын 22-ғимараттағы сақтау бөлмесінде су ағып жатқаны туралы хабарланған. 6 қарашада, Асбестті азайту үшін сантехника бөлімі ғимараттан буды оқшаулауды талап етті. 9 қарашада тазарту жұмыстары аяқталды, ал бу өшіп қалды. 13 қарашада Данбери тұрғыны және Данбери мердігері Мулвани Механикалық бу құрастырушы О'Доннелл таңғы сағат 7:45-те ағып кетуді жөндеуді аяқтады, 8:00-де Симс, Navy Seabees ардагері және Милфорд тұрғыны, басшысына буды кері қайтарғысы келетінін хабарлайды. Үш ер адам көшені кесіп өтіп, ғимаратқа келді, бірақ Симс супервайзерінен 22-ғимаратта бөлек бөлме ашуды сұрады, делінген хабарламада. О'Доннелл мен Симс 22-ғимараттағы жертөледегі техника бөлмесіне өтіп, электр қуатын қосу үшін барған. бу клапаны. Хабарламада шамамен сағат 8:10-да былай делінген: "Коммуналдық жүйе жетекшісі қатты соққыны естіп, машина бөлмесіне апаратын баспалдақ алаңынан шығып жатқан бу ағынын көрді. Бу қысымының жоғалуы ... қазандық зауытында тіркелді. … жоғары температура Дабыл өрт дабылын іске қосты және қауіпсіздік маманы 22-ғимараттағы хабарланған дабылды тексеру үшін дереу кетіп қалды. Оған қоса, осы уақытта инженерлік жүйелердің жетекшісі мен басқа мекеме қызметкері жертөледегі механикалық бөлмеге кіруге әрекеттену кезінде жарақат алды. . Вирджиния қазандық зауыты жабылды, ал Вест-Хейвен өрт сөндіру бөлімі, Вирджиния штатының полициясы және алғашқы көмекшілер жауап берді. «Бөлмедегі будың қысымы мен температурасы төмендегеннен кейін төтенше жағдай қызметкерлері бөлмеге кіре алды, бірақ бұл уақытта сантехникалық цехтың бастығы мен механикалық мердігер қайтыс болды», - делінген хабарламада. Шамамен 13:00-ге дейін; сағат 2:15 шамасында жәбірленушіні алып кетті. Джорджия штатының Мариетта қаласындағы Қолданбалы техникалық қызметтердің VA зерттеуі қатты қызған будың шығуы соншалықты күшті болғаны соншалық, 8х12 футтық бөлменің есігін итеріп ашпақ болған екі ер адам аша алмағанын анықтады.Біреуі Олар оның аяғын ыстық судан күйдіріп алған», - делінген хабарламада. АҚШ Ардагерлер істері департаментінен алынған «West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation» есеп жазбасының 2021 жылғы 15 сәуірдегі суреті, «Құбыр конфигурациясы - тергеу уақыты» көрсетілген. "Шойын фланец істен шыққан кезде, 6" негізгі бу құбыры бөлмеге ағып кете алды", - делінген хабарламада. "Бөлмеге шектеусіз бу құбырынан бу ағыла бастағанда, бөлме бумен қысымда болды. Бұл қысым. есіктің ішкі бөлігінде мыңдаған фунт күш жасап, оны жабуға мәжбүр етеді. Бұл кезде ауыр жабдықсыз есікті ашу мүмкін емес." 22 корпустағы будың ағуы туралы бірінші хабарлама арасындағы екі апталық кезең. және апат күні, дұрыс орнатылмаған тамшы құбырларымен біріктірілген, өлімнің ықтимал себебі болды, делінген хабарламада. Бу тоқтатылды, «нәтижесінде конденсаттың көп жиналуы және құбырлардың салқындауы мүмкін. апатқа себеп болды», - делінген хабарламада. Тамшылағышта шамамен төрттен үш галлон су болса, су төгетін немесе төгетін клапан қажет емес. Тергеушілер жарылған фланецтің соңында бос фланецке бекітілгенін айтты. тамызғыш және құбырға бұрандалы емес, дәнекерленген болуы керек. Фланецтер «су балғасының әдеттегі жоғары соғу сәтінен» кейін жарылған», - делінген хабарламада. Су балғасы - судың немесе будың кенеттен тоқтатуға немесе бағытты өзгертуге мәжбүрлеп, содан кейін клапанға немесе басқа кедергіге соғылуынан туындаған гидравликалық соққы толқыны. Әдетте бұл бу құбырларында судың жиналуынан болады. Клапан ашылып, механикалық бөлмедегі құбырларға бу кіргенде, ол тамшылатқыштағы салқындатқыш суға тиіп, жойқын зардаптарға әкеледі."Бұл жаңартылған бу ағыны негізгі будың кез келген ағызылмаған бөлігіндегі тұрып қалған немесе алынбаған конденсаттың кенет қызып, жыпылықтауын тудыруы мүмкін. құбырлар», - делінген хабарламада. » және «сұр шойын фланецтерінің кенет істен шығуының ең ықтимал себебі». «Нысаналы фланец көтере алмайтын жүктемеге байланысты шамадан тыс жүктелу сәтсіздігіне ұшырады», - делінген есепте. 2021 жылғы 15 сәуірдегі АҚШ Ардагерлер істері департаментінің «West Haven Steam Rupture, Inquiry Board» есеп жазбасынан алынған сурет 22-ғимараттағы «фланецтің зақымдалуын» көрсетеді. «Кеңістікке кіру мен клапандарды олар тапқан орынға ашу арасындағы өткен уақыт Бұл жүйенің дұрыс қайта қуатталмағанын көрсетеді. «Жұмысшылар №1 бу клапанының 75 пайызын ашты. Сондай-ақ олар негізгі бу құбырының конденсатын қайтару желісінің сүзгісінде орналасқан шар клапанын ашты», - делінген хабарламада. Басқа екі клапан да ашық болды, біреуі 5% - 6%, екіншісі 11% ашылды. АҚШ Ардагерлер істері департаментінің 2021 жылғы 15 сәуірдегі «West Haven Steam Rupture, Inquiry Board» есеп жазбасы суреті, «Бұрандалы құбыр қосылымы, тамшы түбі» көрсетілген. «Шарлы клапанның ашылуы оның жұмыс істеп тұрғанын дәлелдеу үшін бу ағыны мен конденсат ағыны түріндегі жұмысшыларға дереу кері байланысты қамтамасыз етуі керек», - деді тергеушілер. «Әр клапанның ашылуының нақты реті түсініксіз, бірақ алдымен конденсат желісін ашқан дұрыс». Кіші шарикті клапан." Дегенмен, есепте шар клапанын ашу желіден немесе одан жоғары конденсатты ағызатыны айтылғанымен, ол тамшы құбырындағы барлық суды ағызбайды "және негізгі бу құбырының бұл аймағында әлі де 3 бар. /4 галлон конденсат." Есепте 22-ғимараттағы су құбыры бірнеше кодтарды бұзғаны айтылған. Шойын фланецтеріне бұл кодтар бойынша бу құбырлары жүйесінде енді рұқсат етілмейді, бірақ VA немесе ASME кодтарымен тыйым салынбайды, делінген хабарламада." Вирджинияның бұрын ешкімге фланецті алып тастауға немесе ауыстыруға нұсқау бергеніне ешқандай дәлел жоқ", - делінген хабарламада. Бұған қоса, бу ұстағышы тамшылататын құбырдың түбіне тым жақын орнатылған, "оқшаулағыш клапан - бұл көбелек клапан. VA коды бойынша рұқсат етілмейді», - делінген хабарламада. Тағы бір мәселе, делінген хабарламада, «қазандық зауыттың бүкіл қазандық қондырғысының қауіпсіздігін қамтамасыз ете алмайтындай етіп, үш негізгі бу желісінің ешқайсысын оқшаулау мүмкін еместігі». VA Коннектикут денсаулық сақтау жүйесінің Вест-Хейвен кампусы 2021 жылдың 20 шілдесінде Вест-Спрингс көшесінен. Тергеушілер сонымен қатар VA-ны қауіпті материалдық жағдайларда жұмысшыларды қорғауға арналған процедуралар жоқ деп айыптады. Құлыптау/тагу жүйесі будың кері бұрылуына жол бермейді. оны өшірген адамнан басқа кез келген адам қосады. Есепке сәйкес: «Бөлме клапанының жанындағы кеңістікте VA құлпы мен тізбегі табылды, бұл жүйенің құлыпталған болуы мүмкін екенін көрсетеді. Дегенмен, жүйе үшін құлыптау тегтері (LOTO) журналдары, рұқсаттар немесе LOTO процедуралары жоқ. Ешқандай кеңсе тінтулері осы клапандар немесе ғимараттар үшін LOTO журналдарын немесе процедураларын таппады." Қауіпсіздік, су құбыры және инженерия арасындағы байланыс та сәтсіз аяқталды: "Қазандық зауытқа бұл өшіру туралы хабарланбады және одан әрі тоқтау туралы хабарланбады. Инженерлік басшылық немесе қауіпсіздік бұл күннен хабардар болды ма, белгісіз. Жұмыс аяқталуда», - делінген хабарламада. «Команда мердігердің неліктен бөлмеде болғанын анықтай алмады. Команда мердігердің қосымша құлыптауы туралы ешқандай дәлел таппады." 12 мамырда OSHA Коннектикуттағы қауіпті немесе денсаулыққа зиянды жұмыс жағдайларына қатысты тоғыз хабарлама шығарды, соның ішінде қазандық зауытының операторларына өндірістік желілерде жүйеден шығу/белгілеу туралы ескерту; Мулваниге хабарламау Жүйеден конденсатты ағызу үшін оның LOTO процедураларының механикалық немесе жүйелі түрде өшірілуі. Онда «әлеуетті қауіпті энергияны басқару үшін процедуралар әзірленбеген, құжатталмаған және пайдаланылмаған» немесе клапанды басқару үшін қолданылатын технология айтылған. Сонымен қатар, OSHA VA жұмыс орнында өлімге немесе жарақатқа әкелуі мүмкін қауіптердің жоқтығына кепілдік бермейтінін және жетекшілер өздерінің жауапкершілік аймағындағы қауіптерді тану және азайту бойынша оқытылмағанын анықтады. АҚШ Ардагерлер істері департаментінің суреті «West Haven Steam Rupture, Inquiry Board» есеп жазбасы, 2021 жылғы 15 сәуірде, «Steam Line схемасы, жертөле 22» көрсетілген. OSHA бұрын 2015 жылы үш бұзушылықты атады: Жыл сайын кемінде энергияны бақылау процедураларын тексеру; 22 корпуста жаңа бу құбырының клапанын орнатқаннан кейін оқытуды қамтамасыз етпеу; және қызметкерлердің жеке LOTO жабдығын топтық LOTO жабдығына бекітпеу. «Егер жұмыс берушілер будың бақылаусыз шығарылуын болдырмайтын қауіпсіздік стандарттарын сақтаса, бұл өлімді болдырмауға болар еді», - деді сол кезде OSHA аймақтық директоры Стивен Биасси. «Өкінішке орай, бұл белгілі қорғаныс шаралары орындалмады және екі жұмысшы қайтыс болды. қажетсіз». VA Коннектикут денсаулық сақтау жүйесінің West Haven кампусының Кэмпбелл даңғылындағы кіреберісі, 2021 жылдың 20 шілдесінде түсірілген. Вирджиниядағы Вест-Хейвен медициналық орталығының өкілі Памела Редмонд электрондық хатта Коннектикуттағы Вирджиния жүйесі "бұрынғы уақытта жұмыс істеді" деді. 2020 жылғы 13 қарашадағы қайғылы оқиғалардан кейінгі жағдай. Қауіпсіздікті жақсарту үшін үлкен жұмыс атқарылды және қауіпсіздік процедураларына негізгі жаңартулар енгізілді. VA Коннектикут денсаулық сақтау жүйесінің West Haven кампусы 2021 жылдың 20 шілдесінде Спринг-стриттен қаралған. Объектілерді басқару қызметтері 22-ғимараттағы бу жүйесін қайта жобалау немесе бөлшектеу процесінде. Жаңа жүйе орнатылғаннан кейін жаңа LO/TO процедурасы әзірленетін болады», - деп жазды ол. Ол сондай-ақ: «2020 жылдың 20 желтоқсанында апат орын алған 22 корпустың бу магистраліндегі қазандық зауытында қос өшіру және босату клапан жүйесі орнатылды. Жаңа клапан жүйесі жинақталған немесе артық энергияны босатуға мүмкіндік береді, мысалы, жүйеден ағызылатын конденсацияланған су Редмондтың айтуынша, екі негізгі ғимарат бумен жаңарту жобаларынан өтіп жатыр және жүйе 22 корпусындағы бу ұстағыштарын ауыстыруға келісім-шарт жасалған. «Виргиния Коннектикут штаты біздің аймақтық кеңсемізбен, Ардагерлер денсаулық сақтау басқармасымен және OSHA-мен біздің қамқорлық орындарындағы барлығының қауіпсіздігін қамтамасыз ету үшін тығыз жұмыс істеуді жалғастыруда», - деп жазды Редмонд. Сенатор Ричард Блументал, АҚШ Сенатының ардагерлер істері жөніндегі комитетінің мүшесі, ол «Вест-Хейвен Вирджиния мекемесін қайта құру және қалпына келтіру» үшін инфрақұрылымдық қорды және бүкіл ел бойынша Вирджиния штатының бірнеше басқа ауруханаларын қолдайтынын айтты. Президент Джо Байденнің 2,65 триллион долларлық американдық жұмыс жоспары VA ауруханалары мен клиникаларын модернизациялауға 18 миллиард долларды қамтиды. «АҚШ жекеменшік ауруханаларындағы орташа жас шамамен 11 жасты құраса, VA ауруханалар портфолиосындағы орташа жас 58», - делінген Ақ үйдің ақпараттық парағында. «13 қарашадағы қайғылы оқиға инфрақұрылымдағы соңғы сәтсіздіктердің ең сорақысы болды», - деді Блументал. «Бұл есеп өте сенімді; бұл бар нысандардағы кемшіліктерді [ерекшелеу] ғана емес, сонымен қатар жақсы әдістерді қолданудың орнына, ғимараттарды жөндеу және құрылымдарды 21 ғасырға енгізудің өзектілігін дәлелдейді. Кемшіліктерді түзету үшін Lan және басқа қысқа мерзімді түзетулер. Вирджиния мүлдем жаңа құрылымға инвестиция салуы керек ». Блументал Вирджиниядағы Вест-Хейвен медициналық орталығын қайта құру қажет екенін айтты, бірақ ол қанша тұратынын ашық есептей алмады.«Мен ардагерлер істері жөніндегі хатшы Деннис Макдонофпен бірнеше рет жеке сөйлестім және ол қажет екенін өте жақсы біледі. шұғыл шара», - деді ол.