2008년 9월 5일 아침, 브리티시 컬럼비아 주 랭글리에 있는 A-1 Mushroom Substratum Ltd.로 배관공 한 명이 전화를 받았습니다. 며칠에 걸쳐 이번이 두 번째였습니다. 그곳에서 그는 펌프장 바닥의 흡입 파이프가 완전히 막혀 있는 것을 발견했습니다…
2008년 9월 5일 아침, 브리티시 컬럼비아 주 랭글리에 있는 A-1 Mushroom Substratum Ltd.로 배관공 한 명이 전화를 받았습니다. 며칠 만에 두 번째였다. 그곳에서 그는 펌프장 바닥의 흡입관이 완전히 막힌 것을 발견하고, 버섯 퇴비화 시설 감독관에게 하수 펌핑 전문 업체가 필요하다고 알렸다.
대신 감독관의 지도 하에 두 명의 작업자가 파이프라인의 버터플라이 밸브 막힘을 제거하려고 했습니다. 플랜지를 들어 올린 지 몇 초도 지나지 않아 작업자 한 명이 창고 바닥의 물 속으로 얼굴이 아래로 떨어졌습니다. 산소가 부족한 환경에서 황화수소(H2S) 가스가 갑자기 방출되어 사망하게 됩니다.
다음 몇 분 안에 다중 고용주 버섯 재배 및 가공 사업의 잠재적인 구조자 두 명이 비슷한 운명을 맞이하게 될 것입니다. 다행히 나머지 두 명의 작업자는 거의 치명적이고 돌이킬 수 없는 뇌 손상을 입을 것입니다.
WorkSafeBC는 11월 말에 발표된 조사 보고서에서 시설의 설계, 건설, 운영에 있어 일련의 실패를 지적할 예정입니다. 이사회는 이번 조사가 “WorkSafeBC 역사상 가장 복잡한 조사일 수 있다”고 밝혔습니다. ” “작업 현장의 주요 구역을 방문하는 데는 몇 달이 걸릴 것입니다. 관련된 산업 프로세스와 5년 이내에 일어나는 사건을 완전히 이해하려면 몇 달이 걸릴 것입니다. 발생하는 사건과 결정의 연대순 순서.q
그 9월 날, 두 명의 작업자가 움푹 들어간 펌프 창고에서 막힌 배관을 청소하려고 하고 있었고, 감독자는 건물 입구에서 약 3m 높이에서 관찰하고 있었습니다. 작업자들은 약 40m 정도 쌓인 공정수와 슬러지 속에 서 있었습니다. cm 바닥에 밸브 플랜지에서 부식된 볼트 8개를 제거하고 새 볼트 4개를 느슨하게 설치하여 밸브를 제자리에 고정했습니다.
오후 5시쯤 작업자 중 한 명이 드라이버를 사용해 밸브 상단 플랜지를 들어낸 뒤 다른 드라이버를 이용해 밸브에 붙어 있는 짚, 슬러지, 기타 이물질을 제거했다.” 소량의 액체가 흘러나오기 시작했다. ”라고 브리티시 컬럼비아 주 리치몬드의 WorkSafeBC 조사 보고서는 언급했습니다.
작업자는 빨대를 떼어냈을 때 냄새가 난다고 감독관에게 불평했고, 감독자는 작업자를 창고에서 내보내도록 했습니다.
밸브 작업자가 한걸음 걷다가 물과 슬러지 속에 엎드려 넘어졌습니다. 감독자는 내려와 두 번째 작업자가 의식이 없는 직원을 창고 벽에 기대어 앉힐 수 있도록 도와주었습니다. 이후 감독자는 소유주에게 긴급 지원을 요청했습니다. .
오후 5시 20분경 구급대원들이 도착했을 때 창고 밖에 있던 감독관이 길을 잃은 채 호흡 곤란을 겪고 있는 것을 발견했다.” 구급대원들은 불쾌한 냄새를 인지하고 위험한 분위기를 의심한 뒤 후퇴하기로 결정했다. WorkSafeBC는 사다리를 들고 접근하는 다른 근로자가 창고에 들어가는 것을 막았다고 보고했습니다.
가공 시설인 A-1 Mushroom Substratum, HV Truong Ltd.(버섯 재배 회사) 및 Farmers' Fresh Mushrooms Inc.(포장 및 마케팅 회사)를 구성하는 3개 회사에서 총 5명의 직원이 해고되었습니다. 보호소 .Ut Van Tran(35세), Chi Wai Chan(55세), Han Duc Pham(47세)이 사망했습니다. Tchen Phan은 아직 휠체어를 타고 있고 Michael Phan은 혼수상태에 빠져 있습니다.
WorkSafeBCos 보고서는 다음과 같은 많은 단점을 지적했습니다. 현장에 안전보건 시스템이 없다는 것; 파이프라인을 통해 물을 펌핑하는 공정 탱크에서 생성된 혐기성(혐기성) 조건을 교정하지 못하여 유입 파이프에 H2S가 축적됩니다. 파이프라인으로 유입되는 고체에 대한 보호 부족 엔지니어링 제어; 규제 준수 부족; 2004년 이후 시설의 설계, 건설, 운영상의 결함.
WorkSafeBC 조사국장 Jeff Dolan은 다음과 같이 말했습니다: p우리는 이 가족들이 사랑하는 사람에게 무슨 일이 일어났는지 더 자세히 알기 위해 오랜 시간을 기다려야 한다는 것을 알고 있습니다. 이유는 이해된다”고 보도자료를 통해 밝혔다.
2010년 8월 A-1 Mushroom Substratum, HV Truong 및 4명은 29건의 산업안전보건 혐의를 받았습니다. 이듬해 5월에는 2개 회사와 3명의 개인이 건강 및 안전을 보장하지 못한 총 10건에 대해 유죄를 인정했습니다. 근로자의 안전; 근로자에게 정보, 지도, 훈련 및 감독을 제공합니다. 밀폐공간의 위험을 제거하거나 최소화하고 관련 작업을 안전하게 수행합니다.
지난 11월 판결은 A-1 Mushroom Substratum(현재 파산)에 대해 20만 달러, HV Truong에 대해 12만 달러, 3개에 대해 15,000달러, 10,000달러, 5,000달러의 벌금으로 끝났습니다.
브리티시컬럼비아 신민주당의 노동평론가인 라지 추한(Raj Chouhan)은 더 강한 형벌을 요구하는 목소리 중 하나다. 추한은 최종 처벌이 손목을 때리는 것이라고 묘사했다. 그는 이 가족들이 정말로 그것으로부터 다른 가족과 다른 근로자들에게 도움이 될 무언가를 얻기를 희망한다고 보고했습니다.q
사망사고가 발생한 정황을 설명하기 위해서는 시설 내에서 버섯을 퇴비화하는 과정을 고찰할 필요가 있다. 3D 애니메이션 모델에서 WorkSafeBC는 담수와 공정수를 공급하기 위한 배관 시스템을 구축했다고 지적했다. 울타리가 있는 지역의 대형 독립 물 탱크에서. 혼합된 물은 일련의 파이프를 통해 펌핑됩니다. 먼저 퇴비 통에 넣은 다음 짚, 닭 배설물 및 농업용 석고가 들어 있는 퇴비 더미에 뿌립니다.
그러나 운영상의 문제와 퇴비 생산량 감소로 인해 공정수 탱크와 밀봉된 공간에는 공정수, 짚, 슬러지가 채워져 있습니다. 겨울철 펌프와 배관의 동결을 방지하기 위해 2007년에 격납벽에 창고를 건설했습니다.
또한 탱크 바닥에서 유입 파이프로 공정수를 끌어들이는 공정수 순환 시스템의 설계 및 구축도 관련이 있습니다. WorkSafeBC 보고서는 이로 인해 배관 시스템이 막히고 혐기성 상태가 발생했다고 밝혔습니다.
보고서는 다음과 같이 결론지었습니다. p짚과 슬러지가 탱크 바닥에 침전되었으므로 이러한 물질은 필연적으로 파이프라인으로 유입되어 물의 흐름을 차단하거나 막힘을 형성합니다.q
처리수에 대한 수요 감소와 함께 Langley 타운은 규제 위반으로 인해 2007년 말 퇴비화 헛간을 폐쇄했습니다. 이는 시스템에 유입되는 물이 더 오래 머무르고 파이프를 통해 흐르는 빈도가 감소 및 증가함을 의미합니다. 기회가 생기면 수분 성장이 정체되고 무산소 활동이 지원됩니다.
보고서는 다음과 같이 설명합니다. p문제를 더욱 악화시키는 것은 [공정] 탱크로 유입되는 산소수와 탱크 바닥에 축적된 물, 슬러지 및 고형물의 순환과 균일한 혼합을 촉진하는 수단이 부족하다는 것입니다.”
피고측 변호인인 Les Mackoff는 소유주들이 매일 이 사람들과 일하며 이런 일이 일어나는 것에 대해 끔찍하다고 말했습니다.q
Mackoff는 치명적인 사고가 발생하기 전에 소유자가 전문가를 고용하고 악취 가능성을 최소화하기 위해 바이오필터 설치 방법에 대한 엔지니어링 조언을 구했다고 보고했습니다. 그러나 그는 “건물에 결함이 있습니다. 시설이 심각하게 파손됐다”고 말했다.
Neil McManus는 밴쿠버의 NorthWest Occupational Health & Safety에서 인증받은 산업 위생사입니다. 그는 엔지니어들이 "그들의 설계가 다른 사람들에게 영향을 미치는 작업 조건을 만들기" 때문에 산업 안전을 통제한다고 생각한다고 말했습니다.
McManus는 자신의 경험을 바탕으로 대부분의 퇴비화 작업에는 수중 펌프와 탈착식 펌프가 있다고 말했습니다. 그는 이러한 펌프가 없으면 사람들이 “펌프나 이를 막고 있는 것을 수리하기 위해 방”에 들어가야 한다고 덧붙였습니다.
브리티시컬럼비아주 랭글리에 있는 농장 및 목장 안전보건협회(FARSHA)의 농업 보건 및 안전 전문가인 David Nguyen은 이번 사건이 "이 특정 산업에 종사하는 모든 사람의 눈을 뜨게 만들었다"고 말했습니다. .Nguyen은 사고 발생 후 직장을 방문하여 고용주와 협력하여 업무 관련 건강 및 안전을 개선했다고 보고했습니다.
그는 엔지니어링 문제가 문제라고 말했지만 밀폐공간 위험 평가, 위험 식별 및 노출 제어와 관련된 예방 조치와 같은 다른 것들이 사고 예방에 도움이 될 수 있다고 생각한다고 덧붙였습니다.
이러한 표지판을 읽는 것도 예방에 도움이 될 수 있습니다. 치명적인 날이 오기 약 두 달 전인 2008년 7월 15일, 브리티시 컬럼비아 농업 산업 검토 위원회는 시의원 찰리 폭스(Charlie Fox)와 그의 아내로부터 퇴비화 작업에서 발생하는 냄새와 폐수에 대한 불만 사항을 접수했습니다.
마을은 두 번째로 시설을 폐쇄하는 등 법적 조치에 나섰다. 실제로 두 번째 고소에 대한 법원 심리는 사고 발생 사흘 뒤 열릴 예정이다.
폭스는 “비극은 냄새가 난다는 것을 알았던 곳에서 일어났다”고 폭스는 주장했다. “내 생각에는 슬러지가 나중에 나와서 이 거대한 개방형 퇴적물에 머무르는 것이 문제”라고 그는 주장했다. 탱크.”
McManus는 Langley 사건이 발생한 지 1년도 채 되지 않아 브리티시 컬럼비아의 또 다른 버섯 농장을 방문하여 동일한 "작동 메커니즘"을 보았고 펌프장에서 "놀라울 정도로 높은 농도"를 발견했다고 보고했습니다. “H2S.
그는 “즉시 그곳을 떠나야 한다”고 회상했다. 변경 전 냄새는 전혀 나지 않았다. 내 코는 여기에 H2S가 있다고 말했고 주위를 둘러보았지만 무슨 일이 일어나고 있는지 설명할 만한 어떤 변화도 볼 수 없었습니다. 그게 바로 펌프였어요. 바닥에 거품이 있는 것을 볼 수 있었습니다.”라고 McManner는 말했습니다.
그는 "액체 위에 떠 있는 거품은 적어도 1기압을 포착할 수 있으며" 그 중 일부는 H2S일 수 있다고 추측했습니다. 이는 매우 제한적인 시스템이며 매우 불안정합니다. 따라서 농축된 유체의 거품에 H2S 분자를 가두어 약간의 순수한 힘을 가하고 유체를 느슨하게 하면 거품에는 용액이 배출됩니다”라고 그는 말했습니다. “범인은 곧 통과되었습니다… 사망 원인은 아무것도 찾지 못했습니다.”
WorkSafeBCos 보고서에 따르면 타운오스 소방서장이 오후 5시 30분쯤 창고 안의 공기를 측정했을 때 황화수소 함량은 36ppm, 산소 함량은 각각 15%로 너무 높았고 너무 높았습니다. 낮음.단 22분 후 가스 함량은 6ppm으로 떨어졌고 일반 산소 함량은 20.9%였습니다.
이러한 농도는 밸브를 제거하고 밸브 아래 흡입 파이프의 공기를 측정한 2009년 1월 29일(5개월 후)의 WorkSafeBC 수치와 뚜렷한 대조를 이룹니다.pH2S 함량은 500ppm을 초과합니다. 모니터), 이는 파이프라인의 혐기성 조건으로 인해 H2S 함량이 무의식과 급속한 사망을 유발할 만큼 높아질 수 있음을 나타냅니다. q 조사 보고서는 언급했습니다.
왜 창고의 한 작업자는 H2S가 방출된 후 몇 초 내에 반응이 없어 나중에 사망하고 다른 작업자는 살아남았습니까?
Halifax Say에 있는 Nova Scotia 노동고등교육부의 직업 위생사인 Shirley Gray는 "산업 위생을 살펴보면 모든 사람이 동일한 물질에 동일한 방식으로 영향을 받는 것은 아닙니다."라고 설명합니다. 거기. 모든 사람이 폐암에 걸리는 것은 아닙니다.” 그레이가 한 예를 들었습니다.
그녀는 노출에 대한 반응에 영향을 미칠 수 있는 요인으로는 환기, 방출 지점에 대한 근접성, 호흡률 등이 있다고 말했습니다. “[근로자는] 옆에 있는 다른 사람보다 더 많은 일을 하고 더 많은 환경에 적극적으로 통합될 수 있었습니다.”라고 그녀는 지적했습니다. 밖으로.
그레이는 모든 가스가 산소를 대체하지만 이를 위해서는 농도가 매우 높아야 한다고 보고했습니다. “산소의 1%를 대체하려면 농도가 매우 높아야 합니다.”라고 그녀는 말했습니다. 또 다른 가능성은 산소일 수도 있습니다. 청소부, "실제로 산소를 결합하여 대기에서 빼앗아갑니다."
McManus는 15% 산소에서는 "사람의 생존 능력에 심각한 영향을 미치지 않을 것"이라고 말했습니다. "이것이 H2S가 이런 일을 한 가능성이 높은 이유입니다"라고 그는 추측했습니다.
이러한 사망으로 인해 밴쿠버 신민주당과 브리티시컬럼비아 노동연맹(BCFL)은 검시관에 대한 조사를 거듭 촉구했습니다. 리사 라포인테 검시관은 지난해 12월 이에 응답했습니다.
“WorkSafeBCos 보고서를 포함하여 사건에서 이용 가능한 모든 정보를 검토한 후 [Lapointe]는 유사한 상황에서 향후 사망을 방지하기 위해 사건의 더 광범위한 상황을 조사하는 조사를 수행하는 것이 유익할 것이라고 결론지었습니다. “밴쿠버에 본부를 둔 브리티시 컬럼비아 검시관은 성명을 통해 다음과 같이 밝혔습니다. 5월 7일 시작될 예정인 조사 기간 동안 검시관 노름 리벨(Norm Liebel)과 배심원단은 수많은 증인의 증언을 듣게 될 것입니다.
신민주당의 Raj Chouhan은 몇 가지 제안이 “미래에 그러한 비극을 예방하는 데 도움이 될 수 있기를 바란다”고 말했습니다.
BCFL 회장 짐 싱클레어(Jim Sinclair)도 주의 조사를 환영하고 성명을 통해 브리티시 컬럼비아 농장의 보안이 강화될 것이라는 희망을 가져왔다고 지적했습니다.q
WorkSafeBC 보고서에 따르면 사고 이전에는 시스템의 나머지 부분이 호기성 상태로 유지되더라도 공정 용수 회수 시스템의 일부를 구성하는 파이프라인에서 혐기성 조건이 발생할 가능성에 대해 어느 누구도 우려하는 것 같지 않았습니다.q
“업계와 규제 기관은 가스 생산이 이러한 작업의 부산물이라는 것을 인식하고 있지만 업계 문헌은 이러한 가스 생산 중에 발생하는 잠재적인 위험보다는 환경 보호와 악취 제거에 더 초점을 맞추고 있습니다.”라고 보고서는 덧붙였습니다.
FARSHA 프로젝트 책임자인 Scott Fraser는 사고 이전에는 버섯 퇴비화 작업의 위험성에 대한 인식 수준이 제한적이었다는 점에 동의했습니다. 이러한 것들로부터 유출될 수 있는 황화물이 발생한다고 프레이저는 말했습니다.
그는 사건 이후 서면 정보가 유사한 사업장에 배포되었으며 버섯 퇴비에 대한 노출 관리 계획이 수립되었다고 보고했습니다.
Nguyen은 Langley 공장의 직원들이 베트남어를 사용하고 자신도 베트남어를 제2외국어로 사용한다고 말했습니다. “[농업]에서 일하는 사람들은 종종 1세대 이민자이기 때문에 영어가 항상 모국어는 아닙니다.”
게시 시간: 2021년 12월 23일
