Отчет: Вирджиния штатынын Вест-Хейвен шаарында эки жумушчу каза болгон күнү эмне болду

VA Коннектикут Саламаттыкты сактоо системасынын Вест-Хейвен кампусу 2021-жылдын 20-июлунда Вест Спрингс көчөсүнөн көрүнүш. Вестпорт - Федералдык иликтөө 2020-жылдын 13-ноябрында Ветерандар иштери боюнча медициналык борбордун имаратындагы эскирген буу линиясында жөнөкөй чоюн фланец капысынан пайда болгонун аныктады. төрт бөлүккө бөлүнүп, жогорку басымдагы буу чыгып, эки киши каза болду. VAнын кырсык боюнча иликтөөсү эртең менен болгон окуяларды айтып, түтүктөгү агып кеткен жерди оңдоо үчүн жалданган подрядчы Джозеф О'Доннелл оңдоодон кийин 22-имараттын жертөлөсүнө кантип кирип кеткендигин сүрөттөп берди. супервайзер, жана алардын өлүмүнө алып келген жабдуулардын жана коопсуздук чараларынын бузулушу. Ошондон бери Вирджиния көптөгөн өзгөртүүлөрдү киргизди же пландаштырды, анын ичинде буу жаңыртуу долбоору. Бирок отчетто 2020-жылдагы окуяга себеп болгон факторлордун арасында эскилиги жеткен жана учурдагы материалдык стандарттарга жооп бербеген сантехника, туура эмес орнотулган клапандар жана түтүктөр суу токтоп калышына алып келген жана эркектердин коопсуздугун сактоо процедураларын аткарбаганы айтылган. Вест-Спрингс көчөсүндөгү VA Коннектикут Саламаттыкты сактоо системасынын Вест Хейвен кампусунун кире бериши, 2021-жылдын 20-июлунда тартылган. Акыры, адамдар түтүктөрдү ачканда, 6 дюймдук түтүктөн буу өтүп, фланецтин басымы ушунчалык чоң болгон. вертикалдуу тамчылаткычтын түбүнө жип төрт бөлүккө бөлүнүп, бөлмөгө буу үйлөп кирди. Отчет. 15-апрелде жарыяланган VA иликтөө отчетун Нью-Хейвен реестри маалымат эркиндигинин өтүнүчү аркылуу алган. Бардык кызматкерлердин аты-жөнү түзөтүлгөн. Окуя Батыш Хейвен Вирджиниясынын ийгиликсиздигин карап чыгууга алып келди, натыйжада тогуз OSHA эскертүүсү жана Конгрессти медициналык борборду кайра курууга чакырды. Отчетко ылайык, окуялар чынжырчасы 2020-жылдын октябрь же ноябрь айларында, Вирджиния коопсуздук кызматкерлерине Кэмпбелл проспектисинин кире беришиндеги негизги жолдун аягына жакын жайгашкан 22- корпустагы сактоочу жайдан агып кеткендиги тууралуу кабарланганда башталган. 6-ноябрда, Асбестти азайтуу үчүн сантехника бөлүмү имараттан бууну изоляциялоону талап кылган. Ал эми тазалоо иштери 9-ноябрда аяктап, буу токтоп турат. 13-ноябрда Данберинин тургуну жана Данберинин подрядчысы Малвани Механикалык буу жыйноочу О'Доннелл саат 7:45те саат 8:00дө, Симс, Navy Seabees ардагери жана Милфорддун тургуну өзүнүн жетекчисине бууну кайра кайтарууну көздөп жатканын билдирет. Үч киши имаратты көздөй көчөнү кесип өтүштү, бирок Симстин жетекчисинен 22- корпуста өзүнчө бөлмө ачууну суранышкан, деп айтылат маалыматта. О'Доннелл менен Симс 22- корпустагы жер төлөдөгү техника бөлмөсүнө кирип, электр энергиясын күйгүзүшкөн. буу клапаны. Болжол менен саат 8:10до отчетто мындай деп айтылат: "Коммуналдык системанын жетекчиси катуу жарылган үндү угуп, тепкичтен машина бөлмөсүнө алып бара жаткан буу агымын көрдү. Буунун басымынын жоголушу ... казан заводунда катталган. … жогорку температура Сигнал өрт сигналын иштетип, коопсуздук боюнча адис 22-имараттагы кабарланган сигналды иликтөө үчүн дароо кетип калды. Кошумчалай кетсек, ушул маалда инженердик системанын жетекчиси жана башка мекеменин кызматкери жер төлөдөгү механикалык бөлмөгө кирүүгө аракет кылып жатып жаракат алышкан. ." Вирджиния казан заводу жабылып, Батыш Хейвен өрт өчүрүү бөлүмү, Вирджиния штатынын полициясы жана биринчи жардамчылар жооп беришти. "Боонун басымы жана бөлмөдөгү температура төмөндөгөндөн кийин, тез жардам кызматкерлери бөлмөгө кире алышкан, бирок бул убакта сантехникалык цехтин жетекчиси жана механикалык подрядчы каза болушкан", — деп айтылат билдирүүдө. Саат 13:00гө чейин; саат 02:15 чамасында жабырлануучуну алып кетишкен. Мариеттадагы (Джорджия штаты) Колдонмо техникалык кызматтардын VA боюнча иликтөөсү өтө ысып кеткен буу ушунчалык күчтүү болгондуктан, 8х12 фут бөлмөнүн эшигин түртүүгө аракет кылган эки киши ача албаганын аныктады.Бири Алар анын бутун ысык суудан күйгүзүшкөн, деп айтылат маалыматта. АКШнын Ардагерлер иштери боюнча департаментинен алынган "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" отчетунун 2021-жылдын 15-апрелиндеги сүрөтү, "Трубанын конфигурациясы - Иликтөө убактысы" көрсөтүлгөн. "Чоюн фланец иштебей калганда, 6" негизги буу линиясы бөлмөгө агып кете алган", - деп айтылат билдирүүдө. "Бөлмө буу менен кысымга алынган, качан чектөөсүз буу линиясынан бөлмөгө буу агып баштаган. Бул басым эшиктин ички тарабында миңдеген фунт күч пайда кылып, аны жабууга мажбурлайт. Бул учурда оор жабдууларсыз эшикти ачуу мүмкүн эмес." 22- корпуста буу агып жаткандыгы тууралуу биринчи билдирүүнүн ортосундагы эки жумалык мезгил. жана кырсыктын датасы туура эмес орнотулган тамчылатуучу түтүктөр менен айкалышып, өлүмдүн ыктымал себеби болгон, деп айтылат билдирүүдө. Буу өчүрүлгөндүктөн, конденсат көп топтолуп, түтүктөр муздашы мүмкүн. "Кырсыкка себеп болгон", - деп айтылат маалыматта. Тамчылаткычта бир галлондун төрттөн үч бөлүгүнө жакын суу бар болгондуктан, дренаждык же дренаждык клапан талап кылынбайт. Тергөөчүлөрдүн айтымында, жарака кеткен фланецтин аягындагы бош фланецке бекитилген. тамчы жана түтүккө жип эмес, ширетүү керек болчу. Фланецтер "суу балкасынын кадимки жогорку таасирдүү учурунан" кийин жарылып кеткен, деп айтылат билдирүүдө. Суу балка - бул суунун же буунун капысынан токтоп же багытын өзгөртүүгө аргасыз болуп, андан кийин клапанга же башка тоскоолдукка урунуп калган гидравликалык сокку толкуну. Көбүнчө буу түтүктөрүндө суунун топтолушу себеп болот. Клапан ачылып, механикалык бөлмөдөгү түтүккө буу киргенде, ал тамчылаткычтагы муздак сууга тийип, кыйратуучу кесепеттерге алып келет."Бул жаңыланган буу агымы капыстан ысып, негизги буунун ар кандай дренаждалбаган бөлүгүндө токтоп калган же алынбаган конденсаттын жаркылдап чыгышына алып келиши мүмкүн. түтүк», - деп айтылат маалыматта. ” жана “боз чоюн фланецтеринин капыстан иштебей калышынын эң ыктымал себеби болуп саналат”. "Бута фланеци көтөрө албаган жүктөн улам ашыкча жүктөө бузулган", - деп айтылат билдирүүдө. 2021-жылдын 15-апрелинде АКШнын Ардагерлер иштери боюнча департаментинин "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" отчетунун эстутумунан алынган сүрөт, 22-корпуста "фланецтин бузулушу" көрсөтүлгөн. "Боштукка кирүү менен клапандарды алар тапкан абалга чейин ачуунун ортосундагы өткөн убакыт Бул системанын туура энергия менен камсыз кылынбаганын көрсөтүп турат, бул системанын жай жана акырындык менен температура менен басымдын тең салмактуулугун талап кылат», - деп белгиледи. "Жумушчулар №1 буу клапанын 75% ачышты. Ошондой эле негизги буу линиясынын конденсатын кайтаруу линиясынын чыпкасында жайгашкан шар клапанын ачышты", — деп айтылат маалыматта. Дагы эки клапан дагы ачык болчу, бири 5% дан 6%ке чейин, экинчиси 11%га чейин ачылды. 2021-жылдын 15-апрелиндеги "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" отчетунун эстутумунда АКШнын Ардагерлер иштери боюнча департаментинин сүрөтү, "Жиптүү түтүктүн туташуу, тамчы түбү" көрсөтүлгөн. "Шарктуу клапандын ачылышы жумушчуларга буу агымы жана конденсат агымы түрүндө анын иштеп жатканын далилдөө үчүн дароо пикирди камсыз кылышы керек", - дешти тергөөчүлөр. "Ар бир клапан ачылуучу так ырааттуулугу түшүнүксүз, бирок адегенде конденсат линиясын ачкан жакшы." Чакан шар клапан." Бирок, отчетто шар клапанын ачуу конденсатты линиядан же андан жогору агызып жиберээри айтылат, бирок ал тамчылатуучу линиядагы бардык сууну агызбайт "жана негизги буу линиясынын бул аймагы дагы эле 3 камтыйт. /4 галлон конденсат." Отчетто 22-имараттагы сантехника бир нече коддорду бузганы айтылат. Бул коддор боюнча буу түтүк системаларында чоюн фланецтерге мындан ары уруксат берилбейт, бирок VA же ASME коддору тарабынан тыюу салынган эмес." Вирджиния мурда эч кимге фланецти алып салууга же алмаштырууга көрсөтмө бергендигине эч кандай далил жок" деп айтылат маалыматта. Мындан тышкары, буу каптоочу тамчылатуучу түтүктүн түбүнө өтө жакын орнотулган, "изоляциялык клапан көпөлөктүү клапан болуп саналат. VA кодексине ылайык жол берилбейт", - деп айтылат билдирүүдө. Дагы бир көйгөй, деп айтылат отчетто, "үч негизги буу линиясынын бирин да изоляциялоо мүмкүн эместиги, бул казан заводунун бүт казан ишканасынын коопсуздугун камсыздай албайт". VA Коннектикут Саламаттыкты сактоо системасынын Батыш Хейвен кампусу 2021-жылдын 20-июлунда Вест Спрингс көчөсүнөн. Тергөөчүлөр ошондой эле VAны кооптуу материалдык кырдаалдарда жумушчуларды коргоо үчүн иштелип чыккан жол-жоболордун жоктугун айыпташты. Локаут/белгилөө системасы бууну артка кайтарууга жол бербейт. аны өчүргөн адамдан башка бирөө тарабынан күйгүзүлгөн. Билдирүүгө ылайык: «Бөлмө клапанынын жанындагы боштукта VA кулпусу жана чынжыр табылды, бул системанын кулпуланган болушу мүмкүн экенин көрсөтүп турат. Бирок, система үчүн эч кандай lockout tagout (LOTO) журналдары, уруксаттар же LOTO процедуралары жок. Эч кандай кеңсе тинтүүлөрү бул клапандар же имараттар үчүн LOTO журналдарын же жол-жоболорун тапкан жок." Коопсуздук, сантехника жана инженерия ортосундагы байланыш да ишке ашпай калды: "От казан заводуна бул өчүрүү жөнүндө кабарланган эмес, ошондой эле өчүрүүнүн уланып жатканы жөнүндө да кабарланган эмес. Инженердик жетекчилик же коопсуздук кызматкерлери бул күндү билишкенби, белгисиз. аткарылып жаткан иштер," деп белгиленген отчетто."Команда подрядчы эмне үчүн бөлмөдө болгонун аныктай алган жок. Команда подрядчы тарабынан кошумча бөгөт коюу боюнча эч кандай далил таба алган жок." 12-майда OSHA Коннектикут штатындагы кооптуу же ден-соолукка жараксыз эмгек шарттарына байланыштуу тогуз эскертүү берди, анын ичинде казан заводунун операторлоруна өндүрүш линияларынан чыгууга/чыгууга эскертүү берилди; Мулваниге билдирбей анын LOTO жол-жоболорун механикалык же жабдууларды иреттүү өчүрүү" конденсатын системадан агызып болот. Бул жол-жоболор иштелип чыккан эмес, документтештирилген жана мүмкүн болгон кооптуу энергияны башкаруу үчүн колдонулган" же клапанды иштетүү үчүн колдонулган технология. Мындан тышкары, OSHA VA жумуш ордунда өлүмгө же жаракатка алып келиши мүмкүн болгон коркунучтардан таза эмес экенин жана жетекчилер өздөрүнүн жоопкерчилик чөйрөсүндөгү коркунучтарды кантип таануу жана азайтуу боюнча үйрөтүлгөн эмес деп тапты. 2021-жылдын 15-апрелиндеги "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" отчетунун эстутумунда АКШнын Ардагерлер иштери боюнча департаментинин сүрөтү, "Steam Line Schematic, Подвал 22" көрсөтүлгөн. OSHA мурда 2015-жылы үч мыйзам бузууну келтирген: Энергияны көзөмөлдөө процедураларын жок дегенде жылына бир жолу текшерүү; 22- корпуска жаңы буу линиясынын клапаны орнотулгандан кийин окутууну камсыз кылбаган; жана кызматкерлердин жеке ЛОТО жабдууларын группалык ЛОТО жабдууларына бекитпей коюу. "Эгерде иш берүүчүлөр буунун көзөмөлсүз чыгышына жол бербөө үчүн иштелип чыккан коопсуздук стандарттарын сактаса, бул өлүмдөрдүн алдын алса болмок", - деди OSHA аймактык директору Стивен Биасси. керексиз». VA Коннектикут Саламаттыкты сактоо системасынын West Haven кампусунун Кэмпбелл проспектисинин кире бериши, 2021-жылдын 20-июлунда тартылган сүрөт. Памела Редмонд, Вирджиниядагы West Haven медициналык борборунун басма сөз катчысы, электрондук катында Коннектикуттагы Вирджиния системасы "бир аз убакытта болгон" деп билдирди. 2020-жылдын 13-ноябрындагы трагедиялуу окуялардан берки абал. Коопсуздукту жакшыртуу үчүн катуу иштер аткарылды жана коопсуздук процедураларына негизги жаңыртуулар киргизилди." VA Коннектикут Саламаттыкты сактоо системасы West Haven кампусу Спринг-стриттен 20-июль, 2021-жыл. Объекттерди башкаруу кызматтары "22- корпустагы буу тутумун кайра долбоорлоо же демонтаждоо процессинде. Жаңы система орнотулгандан кийин, жаңы LO/TO жол-жобосу иштелип чыгат», - деп жазган ал. Ал ошондой эле: «2020-жылдын 20-декабрында авария болгон 22- корпустун буу түтүгүндөгү отканада кош өчүрүү жана кан чыгаруучу клапан системасы орнотулган. Жаңы клапан системасы сакталган же ашыкча энергияны чыгарууга мүмкүндүк берет, мисалы, системадан конденсацияланган суу Редмонддун айтымында, эки ири имарат буу жаңыртуу долбоорлорунан өтүп жатат жана система анын 22 корпусундагы буу кармагычтарды алмаштыруу үчүн келишим түзүлгөн. "Виржиния Коннектикут штаты биздин аймактык кеңсебиз, Ардагерлердин Саламаттыкты сактоо башкармалыгы жана OSHA менен тыгыз кызматташууну улантууда", - деп жазган Редмонд. Сенатор Ричард Блументал, Д-Конн., Сенатынын Ардагерлер иштери боюнча комитетинин мүчөсү, ал "Вест Хейвен Вирджиния мекемесин кайра куруу жана калыбына келтирүү" үчүн инфраструктуралык фондду жана өлкө боюнча Виржиния штатындагы бир нече башка ооруканаларды жактап жатканын айтты. Президент Джо Байдендин 2,65 триллион долларлык америкалык жумуш планы VA ооруканаларын жана клиникаларын модернизациялоого 18 миллиард долларды камтыйт. "АКШнын жеке менчик ооруканаларындагы орточо жаш курагы 11ге жакын болсо, VA ооруканасынын портфелиндеги медианалык жаш 58 жашты түзөт", - деп айтылат Ак үйдүн маалымат баракчасында. "13-ноябрдагы трагедия акыркы инфраструктурадагы катачылыктардын эң жаманы болду" деди Блументал. "Бул отчет өтө ынандырарлык; ал иштеп жаткан объектилердеги кемчиликтерди гана эмес, жакшыраак ыкмаларды колдонуунун ордуна, имараттарды реконструкциялоонун жана курулмаларды 21-кылымга киргизүүнүн актуалдуулугун да ынандырат. Лан жана башка кыска мөөнөттүү оңдоолор кемчиликтерди жоюу. Вирджиния жаңы структурага инвестиция салышы керек. Блументал Вирджиния штатындагы Вест-Хейвен медициналык борборун кайра куруу керектигин айтты, бирок ал канча чыгым кетерин ачык айта алган жок."Мен Ветерандар иштери боюнча катчы Деннис Макдоноф менен бир нече жолу сүйлөштүм жана ал зарыл экенин абдан жакшы билет. шашылыш чара көрүү», - деди ал.