Bericht: Wat geschitt ass den Dag wou zwee Aarbechter am West Haven, Virginia gestuerwen sinn

VA Connecticut Health Care System's West Haven Campus wéi gekuckt vun der West Springs Street den 20. Juli 2021. Westport - Bundesuntersuchung huet festgestallt datt den 13. November 2020 en einfache Gossflens an enger alternd Damplinn an engem Veterans Affairs Medical Center Gebai op eemol a véier Stécker geschnappt, Héichdrockdamp fräigelooss an zwee Männer ëmbruecht stierwen. D'VA-Enquête iwwer den Accident huet d'Evenementer vum Moien erzielt, a beschreift wéi de Joseph O'Donnell, en Optraghueler, dee fir d'Leck an der Pipeline ze reparéieren, an de Keller vum Gebai 22 no der Reparatur erakomm ass, begleet vum Euel Sims Jr., der Sanitär Supervisor, and The failure of equipment and safety measurements that led to their deaths.Zënterhier huet Virginia vill Ännerungen gemaach oder geplangt, dorënner en Dampfer Upgrade Projet. Awer de Bericht sot datt Faktoren, déi zum Tëschefall 2020 bäidroen, enthalen Sanitär déi al war an net méi aktuell Materialnormen entspriechen, falsch installéiert Ventile a Päifen, déi zu stagnéiert Waasser féieren, an angeblech net Prozedure verfollegen fir Männer sécher ze halen. D'West Springs Street Entrée vum VA Connecticut Health Care System West Haven Campus, fotograféiert den 20. Juli 2021. Schlussendlech, wéi d'Männer d'Päifen opgemaach hunn, huet den Damp duerch d'6-Zoll Päif geschloen, an den Drock war sou grouss datt de Flange op de Buedem vun der vertikaler dropper threaded a véier Stécker geschnappt, Damp an de Raum blosen.Rapport. D"VA Enquête Rapport, verëffentlecht Abrëll 15, gouf vun der New Haven Registry duerch eng Fräiheet vun Informatiounen Ufro kritt. All Personal Nimm goufen geännert. Den Tëschefall huet zu enger Iwwerpréiwung vum Versoen vum West Haven Virginia gefouert, wat zu néng OSHA Notifikatiounen resultéiert an de Kongress opgeruff huet de medizinesche Zentrum opzebauen. Laut dem Bericht huet d'Kette vun Eventer am Oktober oder November 2020 ugefaang, wéi d'Virginia Sécherheet informéiert gouf iwwer e Leck an engem Lagerraum am Gebai 22, no um Enn vun der Haaptstrooss an der Campbell Avenue Entrée. Sanitär Departement war verlaangt den Damp aus dem Gebai ze isoléieren fir Asbest ze reduzéieren.Abatement Aarbecht war fäerdeg op November 9, an Damp bleift aus. Den 13. November, Danbury Awunner an Danbury Optraghueler Mulvaney Mechanical Dampversammlung O'Donnell ofgeschloss Reparaturen un der Leck um 7:45 Auer Um 8:00, Sims, e Navy Seabees Veteran a Milford Awunner, informéiert säi Supervisor datt hien wëlles den Damp zréckzekréien. op.Déi dräi Männer sinn duerch eng Strooss an d'Gebai gekräizt, awer de Sims Supervisor gouf gefrot fir e separaten Zëmmer am Gebai 22 opzemaachen, sot de Bericht.O'Donnell an d'Sims hu gemellt an de Keller Maschinneraum am Gebai 22 fir op d' Dampventil. Um ongeféier 8:10 huet de Bericht festgehalen: "Den Utility System Supervisor huet e haart Knall héieren an huet e Stroum vun Damp gesinn aus der Trap, déi an de Maschinneraum féiert. De Verloscht vum Dampdrock ... gouf op der Kesselanlag opgeholl. ... héich Temperatur Den Alarm huet e Feieralarm ausgeléist, an e Sécherheetsspezialist ass direkt fortgaang fir de gemellten Alarm am Gebai 22 z'ënnersichen. Zousätzlech, ronderëm dës Zäit, goufen den Utility System Supervisor an en aneren Employé blesséiert beim Versuch an de mechanesche Raum anzegoen. ". D'Virginia Kesselanlag gouf zougemaach, an d'West Haven Fire Department, Virginia State Police an déi éischt Reaktiounen hunn geäntwert. "Nodeems den Dampdrock an d'Temperatur am Raum erofgaange sinn, konnten d'Noutpersonal an d'Zëmmer erakommen, awer zu dëser Zäit waren de Sanitärgeschäft an de mechaneschen Entrepreneur dout", seet de Bericht. Bis ongeféier 13:00 Auer; géint 2:15 Auer gouf d'Affer ewechgeholl. Eng Enquête vun der VA vun Applied Technical Services zu Marietta, Georgia, huet festgestallt datt d'Verëffentlechung vum iwwerhëtzten Damp sou staark war datt zwee Männer, déi probéiert hunn d'Dier op den 8-bis-12-Fouss Raum opzedrécken, net konnten.Ee vun si hunn de Fouss vum waarme Waasser gebrannt, heescht et am Rapport. Bild vum US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Enquiry Investigation" Bericht Memo, vum 15. Abrëll 2021, weist "Pipe Configuration - Time of Investigation." "Wann de Goss Eisen Flange gescheitert, der 6" Haaptrei Dampzuch konnt an de Sall drain, sot de Rapport. "De Sall war mat Damp pressurized wann Damp ugefaang an de Raum vun der onbeschränkt Damp Linn ze fléien. Dësen Drock. schaaft dausende vu Pounds vu Kraaft op der Innere vun der Dier, an zwéngt se zou ze maachen. Zu dësem Zäitpunkt ass et onméiglech d'Dier opzemaachen ouni schwéier Ausrüstung. an den Datum vum Accident, kombinéiert mat falsch installéiert Drëpsleitungen, war déi wahrscheinlech Doudesursaach, sot de Bericht. Den Damp gouf ofgeschalt, "wat zu enger grousser Opbau vu Kondensat an Ofkillung vun de Päifen resultéiert, wat kann e Faktor am Accident gewiescht," sot et. Mat ongeféier dräi Véierel vun engem Gallone Waasser am Drëpsen ass et keen Drain- oder Drainventil erfuerderlech. Enquêteure soten datt de gekrackte Flange um Enn vun engem eidele Flange befestegt gouf. den Dropper a sollt an d'Päif geschweest ginn, net threaded. D"Flanges ruptured no "eng typesch High-Impact Moment vum Waasser Hammer,"De Rapport gesot. Waasser Hammer ass eng hydraulesch Schock Welle vun Waasser oder Damp ëmmer op eemol gezwongen ze stoppen oder Richtung änneren an dann géint e Krunn oder aner Hindernis geschloen. Et gëtt normalerweis duerch d'Akkumulation vu Waasser an den Dampleitungen verursaacht. Wann de Ventil opmaacht an den Damp an d'Päif an de mechanesche Raum erakënnt, trefft et dat méi killt Waasser am Dropper mat zerstéierende Konsequenzen. Piping, "sot de Bericht. " an "ass déi héchstwahrscheinlech Ursaach fir plötzlech Versoen vu groe Goss-Flanges". "Den Zilfläns huet en Iwwerlaaschtfehler erlieft wéinst enger Belaaschtung iwwer dat wat et konnt handhaben", seet de Bericht. Bild vum 15. Abrëll 2021 US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" Bericht Memo déi "Flangeschued" am Gebai 22 weist. weist datt de System net richteg nei energesch war Dës Aart vu System erfuerdert eng lues a graduell Temperatur an Drock Equilibratioun. "Aarbechter hunn opgemaach 75% vun Damp Krunn # 1. Si opgemaach och de Ball Krunn läit op der Haaptrei Dampzuch Linn Kondensat Retour Linn Filter,"De Rapport gesot. Zwee aner Ventile waren och op, een 5% bis 6%, deen aneren huet 11% opgemaach. Bild vum US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" Bericht Memo, vum 15. Abrëll 2021, weist "Threaded Pipe Connection, Drip Bottom." "D'Ouverture vum Kugelventil soll direkt Feedback un d'Aarbechter a Form vun Dampfloss a Kondensatfluss ubidden fir ze beweisen datt et funktionnéiert", soten d'Enquêteuren. "Déi genee Sequenz an där all Ventil opmaacht ass onkloer, awer et ass am beschten d'Kondensatlinn als éischt opzemaachen." Kleng Kugelventil." Wéi och ëmmer, wärend de Bericht seet datt d'Ouverture vum Kugelventil Kondensat aus der Linn oder méi héich ass, wäert et net all d'Waasser an der Drëpsleitung drainéieren "an dëst Gebitt vun der Haaptdamplinn enthält nach ëmmer 3 /4 Gallonen Kondensat." De Bericht sot datt d'Sanéierung am Gebai 22 verschidde Coden verletzt huet. Gossflänse sinn net méi erlaabt op Dampleitsystemer ënner dëse Coden, awer sinn net duerch VA oder ASME Coden verbueden, seet de Bericht." ass kee Beweis datt Virginia iergendeen an der Vergaangenheet opgefuerdert huet de Flange ze läschen oder ze ersetzen," sot et. Zousätzlech gouf eng Dampffall ze no um Enn vum Drëpspipe installéiert, "den Isolatiounsventil ass e Schmetterlingsventil, deen ass net ënner dem VA Code erlaabt," sot de Bericht. En anere Problem, sot de Bericht, war "d'Onméiglechkeet fir eng vun den dräi Haapt Damplinnen ze isoléieren, sou datt et onméiglech ass fir d'Kesselanlag d'Sécherheet vun der ganzer Kesselanlag ze garantéieren". VA Connecticut Health Care System's West Haven Campus wéi gekuckt vun der West Springs Street den 20. Juli 2021. Enquêteuren hunn och d'VA beschëllegt fir Prozeduren ze feelen, entwéckelt fir Aarbechter a geféierleche Materialsituatiounen ze schützen. op vun engem anere wéi déi Persoun déi et ausgeschalt huet. Laut dem Bericht: "Eng VA-Schloss a Kette goufen am Raum nieft dem Raumventil fonnt, wat beweist datt de System gespaart ka sinn. Wéi och ëmmer, et gi keng Lockout Tagout (LOTO) Logbicher, Genehmegungen oder LOTO Prozedure fir de System. Keng Bürosuchungen hunn LOTO Logbicher oder Prozedure fir dës Ventile oder Gebaier fonnt." Kommunikatioun tëscht Sécherheet, Sanitär an Ingenieur huet och gescheitert: "D'Kesselanlag gouf net vun dësem Ausschalt informéiert, an och net vun engem weideren Ausschalten. Et ass net kloer ob d'Ingenieursleitung oder d'Sécherheet vun dësem Dag bewosst waren. Aarbecht amgaang," de Bericht bemierkt." D'Team konnt net bestëmmen firwat den Optraghueler am Raum war. D'Team huet keng Beweiser fonnt fir zousätzlech Sperrung, déi vum Optraghueler imposéiert gouf." Den 12. Mee huet OSHA néng Notifikatiounen iwwer onsécher oder ongesonde Aarbechtskonditiounen zu Connecticut erausginn, dorënner d'Informatioun vun de Kesselanlagebetreiber fir sech op d'Produktiounslinnen auszeginn / auszeginn; net de Mulvaney z'informéieren. Mechanesch vu senge LOTO Prozeduren; oder uerdentlech Ausschaltung vun Ausrüstung" sou datt Kondensat aus dem System drainéiert ka ginn. Zousätzlech huet OSHA festgestallt datt d'VA net gesuergt huet datt d'Aarbechtsplaz fräi vu Gefore war, déi zum Doud oder Verletzung kéinte féieren, an datt d'Supervisoren net trainéiert goufen fir d'Gefore an hirem Verantwortungsberäich z'erkennen an ze reduzéieren. Bild vum US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Enquiry" Bericht Memo, vum 15. Abrëll 2021, weist "Steam Line Schematic, Basement 22." OSHA zitéiert virdrun dräi Violatioune an 2015: Kontroll Energie Kontroll Prozeduren op d'mannst jäerlech; versoen Training no der Installatioun vun engem neien Dampferleitungsventil am Gebai 22; a versoen perséinlech LOTO Equipement ze Grupp LOTO Equipement vun Mataarbechter. "Dës Fatalitéite kéinte vermeit ginn wann d'Patronen d'Sécherheetsnormen gefollegt hunn, entwéckelt fir déi onkontrolléiert Verëffentlechung vum Damp ze verhënneren," sot de OSHA Regionaldirekter Steven Biassi zu där Zäit. onnéideg." D'Campbell Avenue Entrée vum VA Connecticut Health Care System West Haven Campus, fotograféiert den 20. Juli 2021. Pamela Redmond, eng Spriecherin vum West Haven Medical Center zu Virginia, sot an enger E-Mail datt de Virginia System zu Connecticut "an engem Staat vu Flux zënter den trageschen Eventer vum 13. November 2020. Haart Aarbecht gouf gemaach fir d'Sécherheet ze verbesseren a gréisser Updates goufen u Sécherheetsprozeduren gemaach." De VA Connecticut Healthcare System West Haven Campus wéi aus der Spring Street den 20. Juli 2021. Facilities Management Services "ass amgaang den Dampsystem am Gebai 22 nei ze designen oder ofzebauen. Wann den neie System installéiert ass, en neien LO / TO Prozedur wäert entwéckelt ginn, "huet si geschriwwen. Si sot och: "Den 20. Dezember 2020 gouf en duebelen Ofschloss- a Bleedventilsystem an der Kesselanlag an der Dampmain vum Gebai 22 installéiert, wou den Accident geschitt ass. Den neie Ventilsystem erlaabt d'Verëffentlechung vu gespäichert oder iwwerschësseg Energie, zum Beispill aus dem System kondenséiert Waasser aus dem Redmond entlooss, sot datt zwee grouss Gebaier Damp Upgrade Projete maachen, an de System gouf vertrag fir d'Dampffäll a sengem Gebai ze ersetzen 22. "De Virginia Connecticut State schafft weider mat eisem Regionalbüro, der Veterans Health Administration an OSHA zesummen fir d'Sécherheet vu jidderengem op eise Fleegeplazen ze garantéieren", huet Redmond geschriwwen. De Sen. Richard Blumenthal, D-Conn., Member vum US Senat Veterans Affairs Committee, sot, datt hie fir en Infrastrukturfong plädéiert fir "d'West Haven Virginia Ariichtung opzebauen an opzebauen" a verschidde aner Virginia Spideeler am ganze Land. Dem President Joe Biden säin $ 2.65 Billioun amerikaneschen Aarbechtsplang enthält $ 18 Milliarde fir VA Spideeler a Kliniken ze moderniséieren. "D'Tragedie vum 13. November war just déi schlëmmst vun de rezenten Infrastrukturfehler", sot Blumenthal. "Dëse Bericht ass extrem iwwerzeegend; et iwwerzeegt net nëmmen Mängel an existéierenden Ariichtungen, mee och d'Urgence fir Gebaier ze renovéieren a Strukturen an d'21. Joerhonnert ze bréngen, anstatt nëmme besser Methoden ze benotzen. Lan an aner kuerzfristeg Fixer fir d'Feeler ze flécken. Virginia soll an eng ganz nei Struktur investéieren. De Blumenthal sot de West Haven Medical Center zu Virginia muss nei opgebaut ginn, awer hie konnt net ëffentlech schätzen wéi vill dat géif kaschten." dréngend Aktioun, "sot hien.