ບົດລາຍງານ: ສິ່ງທີ່ເກີດຂຶ້ນໃນມື້ທີ່ຄົນງານສອງຄົນເສຍຊີວິດໃນ West Haven, Virginia

ວິທະຍາເຂດ West Haven ຂອງລະບົບການດູແລສຸຂະພາບຂອງ VA Connecticut ຕາມທີ່ເບິ່ງຈາກຖະຫນົນ West Springs ໃນວັນທີ 20 ກໍລະກົດ 2021. Westport - ການສືບສວນຂອງລັດຖະບານກາງພົບວ່າໃນວັນທີ 13 ພະຈິກ 2020, ແຜ່ນເຫຼັກກ້າແບບງ່າຍດາຍຢູ່ໃນສາຍໄອນ້ໍາຜູ້ສູງອາຍຸໃນອາຄານສູນການແພດ Veterans Affairs ທັນທີທັນໃດ. snapped ເປັນສີ່ຕ່ອນ, ປ່ອຍອາຍພິດຄວາມກົດດັນສູງແລະຂ້າຜູ້ຊາຍສອງຄົນເສຍຊີວິດ. ການສືບສວນຂອງ VA ກ່ຽວກັບອຸປະຕິເຫດໄດ້ເລົ່າຄືນເຫດການໃນຕອນເຊົ້າ, ອະທິບາຍວ່າໂຈເຊັບ O'Donnell, ຜູ້ຮັບເຫມົາທີ່ຈ້າງເພື່ອສ້ອມແປງທໍ່ຮົ່ວ, ເຂົ້າໄປໃນຊັ້ນໃຕ້ດິນຂອງອາຄານ 22 ຫຼັງຈາກການສ້ອມແປງ, ປະກອບດ້ວຍ Euel Sims Jr., ທໍ່ທໍ່. ຜູ້ຄຸມງານ, ແລະຄວາມລົ້ມເຫຼວຂອງອຸປະກອນແລະມາດຕະການຄວາມປອດໄພທີ່ນໍາໄປສູ່ການເສຍຊີວິດຂອງພວກເຂົາ. ນັບຕັ້ງແຕ່ນັ້ນມາ, Virginia ໄດ້ເຮັດຫຼືວາງແຜນການປ່ຽນແປງຫຼາຍຢ່າງ, ລວມທັງໂຄງການຍົກລະດັບໄອນ້ໍາ. ​ແຕ່​ລາຍ​ງານ​ກ່າວ​ວ່າ ປັດ​ໄຈ​ທີ່​ພາ​ໃຫ້​ເກີດ​ອຸບັດ​ເຫດ​ໃນ​ປີ 2020 ລວມມີ​ທໍ່​ນ້ຳ​ທີ່​ເກົ່າ​ແກ່​ແລະ​ບໍ່​ໄດ້​ມາດຕະຖານ​ວັດຖຸ​ໃນ​ປະຈຸ​ບັນ, ການ​ຕິດ​ຕັ້ງ​ປ່ຽງ​ແລະ​ທໍ່​ບໍ່​ຖືກ​ຕ້ອງ​ເຮັດ​ໃຫ້​ນ້ຳ​ຄົງ​ຄ້າງ, ​ແລະ​ຖືກ​ກ່າວ​ຫາ​ວ່າ​ບໍ່​ໄດ້​ເຮັດ​ຕາມ​ລະບຽບ​ການ​ເພື່ອ​ຮັກສາ​ຄວາມ​ປອດ​ໄພ​ຂອງ​ຜູ້​ຊາຍ. ທາງເຂົ້າທາງ West Springs Street ຂອງ VA Connecticut Health Care System West Haven, ຖ່າຍຮູບໃນວັນທີ 20 ກໍລະກົດ 2021. ໃນທີ່ສຸດ, ເມື່ອພວກຜູ້ຊາຍເປີດທໍ່ນັ້ນ, ໄອນ້ຳພັດຜ່ານທໍ່ຂະໜາດ 6 ນິ້ວ, ແລະແຮງດັນຫຼາຍຈົນແປນ. threaded ກັບລຸ່ມສຸດຂອງ dropper ຕັ້ງ snapped ເປັນສີ່ປ່ຽງ, blowing ໄອນ້ໍາເຂົ້າໄປໃນຫ້ອງ. ບົດລາຍງານການສືບສວນຂອງ VA, ປ່ອຍອອກມາເມື່ອວັນທີ 15 ເດືອນເມສາ, ໄດ້ຮັບໂດຍ New Haven Registry ໂດຍຜ່ານການຮ້ອງຂໍເສລີພາບຂອງຂໍ້ມູນ. ຊື່ບຸກຄະລາກອນທັງຫມົດໄດ້ຖືກດັດແກ້. ເຫດການດັ່ງກ່າວນໍາໄປສູ່ການທົບທວນຄວາມລົ້ມເຫຼວຂອງ West Haven Virginia, ເຮັດໃຫ້ມີການແຈ້ງການຂອງ OSHA 9 ສະບັບແລະຮຽກຮ້ອງໃຫ້ສະພາກໍ່ສ້າງສູນການແພດໃຫມ່. ຕາມ​ຂ່າວ​ແຈ້ງວ່າ, ​ເຫດການ​ຕ່ອງ​ໂສ້​ດັ່ງກ່າວ​ໄດ້​ເລີ່​ມຂຶ້ນ​ໃນ​ເດືອນ​ຕຸລາ​ຫຼື​ເດືອນ​ພະຈິກ 2020, ​ເວລາ​ຄວາມ​ປອດ​ໄພ​ລັດ Virginia ​ໄດ້​ຮັບ​ແຈ້ງ​ການ​ວ່າ​ມີ​ການ​ຮົ່ວ​ໄຫລ​ຢູ່​ຫ້ອງ​ເກັບ​ເຄື່ອງ​ຂອງ​ຕຶກ 22, ​ໃກ້​ກັບ​ທ້າຍ​ຖະໜົນ​ສາຍ​ໃຫຍ່​ທາງ​ເຂົ້າ​ຖະໜົນ Campbell. ວັນ​ທີ 6 ພະຈິກ​ນີ້, ສ. ພະແນກທໍ່ທໍ່ໄດ້ຖືກຮຽກຮ້ອງໃຫ້ແຍກໄອນ້ໍາອອກຈາກອາຄານເພື່ອຫຼຸດຜ່ອນ asbestos. ວຽກງານສະກັດກັ້ນໄດ້ສໍາເລັດໃນວັນທີ 9 ພະຈິກ, ແລະໄອນ້ໍາຍັງຄົງປິດ. ໃນວັນທີ 13 ພະຈິກ, ຜູ້ຢູ່ເມືອງ Danbury ແລະຜູ້ຮັບເຫມົາ Danbury Mulvaney Mechanical steam assembler O'Donnell ສໍາເລັດການສ້ອມແປງການຮົ່ວໄຫລໃນເວລາ 7:45 ໃນເວລາ 8:00, Sims, ນັກຮົບເກົ່າຂອງກອງທັບເຮືອ Seabees ແລະຜູ້ອາໄສຢູ່ Milford, ແຈ້ງໃຫ້ຜູ້ຄຸມງານຂອງລາວວ່າລາວຕັ້ງໃຈທີ່ຈະເຮັດໃຫ້ໄອນ້ໍາກັບຄືນມາ. on. ຜູ້ຊາຍສາມຄົນໄດ້ຂ້າມຖະຫນົນໄປຫາອາຄານ, ແຕ່ຜູ້ເບິ່ງແຍງຂອງ Sims ໄດ້ຖືກຂໍໃຫ້ເປີດຫ້ອງແຍກຕ່າງຫາກໃນອາຄານ 22, ລາຍງານກ່າວວ່າ O'Donnell ແລະ Sims ໄດ້ເດີນທາງໄປຫ້ອງເຄື່ອງຈັກຊັ້ນໃຕ້ດິນໃນອາຄານ 22 ເພື່ອເປີດເຄື່ອງ. ປ່ຽງອາຍ. ເວລາປະມານ 8:10 ໂມງ ລາຍງານລະບຸວ່າ “ຜູ້ຄວບຄຸມລະບົບສາທາລະນູປະໂພກ ໄດ້ຍິນສຽງດັງ ແລະ ເຫັນກະແສນ້ຳໄຫຼອອກມາຈາກຂັ້ນໄດທີ່ນຳໄປສູ່ຫ້ອງເຄື່ອງຈັກ, ການສູນເສຍແຮງດັນຂອງໄອນ້ຳ... ໄດ້ບັນທຶກຢູ່ທີ່ໂຮງງານໝໍ້ຕົ້ມ. . … ອຸນນະພູມສູງ ສັນຍານເຕືອນເຫດໄຟໄໝ້, ແລະ ຜູ້ຊ່ຽວຊານດ້ານຄວາມປອດໄພໄດ້ອອກທັນທີເພື່ອກວດກາເບິ່ງສັນຍານເຕືອນໄພໃນຕຶກ 22. ນອກຈາກນັ້ນ, ໃນໄລຍະນີ້, ຜູ້ຄວບຄຸມລະບົບສາທາລະນູປະໂພກ ແລະ ພະນັກງານໂຮງງານອີກຄົນໜຶ່ງໄດ້ຮັບບາດເຈັບໃນຂະນະທີ່ພະຍາຍາມເຂົ້າໄປໃນຫ້ອງກົນຈັກຊັ້ນໃຕ້ດິນ. ." ໂຮງງານຫມໍ້ນ້ໍາ Virginia ໄດ້ຖືກປິດ, ແລະພະແນກດັບເພີງ West Haven, ຕໍາຫຼວດຂອງລັດ Virginia ແລະຜູ້ຕອບໂຕ້ຄັ້ງທໍາອິດ. ລາຍງານລະບຸວ່າ: ພາຍຫຼັງທີ່ຄວາມກົດດັນໄອນ້ຳ ແລະ ອຸນຫະພູມໃນຫ້ອງຫຼຸດລົງ, ພະນັກງານສຸກເສີນສາມາດເຂົ້າຫ້ອງໄດ້, ແຕ່ມາຮອດເວລານີ້ ຜູ້ເບິ່ງແຍງຮ້ານທໍ່ນ້ຳ ແລະ ຜູ້ຮັບເໝົາເຄື່ອງຈັກກໍ່ເສຍຊີວິດ, ມາຮອດເວລາປະມານ 13:00 ໂມງ; ເວລາປະມານ 2:15 ໂມງ, ຜູ້ເຄາະຮ້າຍຖືກນຳຕົວໄປ. ການສືບສວນຂອງ VA ໂດຍ Applied Technical Services ໃນ Marietta, Georgia, ພົບວ່າການປ່ອຍອາຍພິດ superheated ມີອໍານາດຫຼາຍເຮັດໃຫ້ຜູ້ຊາຍສອງຄົນທີ່ພະຍາຍາມຍູ້ເປີດປະຕູໄປຫາຫ້ອງ 8-x12 ຟຸດບໍ່ສາມາດ. ພວກ​ເຂົາ​ເຈົ້າ​ໄດ້ scalted ຕີນ​ຂອງ​ເຂົາ​ຈາກ​ນ​້​ໍ​າ​ຮ້ອນ​, ລາຍ​ງານ​ເວົ້າ​ວ່າ​. ຮູບພາບຈາກ US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" memo, ລົງວັນທີ 15 ເມສາ 2021, ສະແດງ "ການຕັ້ງຄ່າທໍ່ - ເວລາຂອງການສືບສວນ." ບົດລາຍງານກ່າວວ່າ "ໃນເວລາທີ່ແຜ່ນເຫຼັກຫລໍ່ລົ້ມເຫລວ, ເສັ້ນໄອນ້ໍາຫຼັກ 6" ສາມາດລະບາຍເຂົ້າໄປໃນຫ້ອງໄດ້, "ຫ້ອງໄດ້ຖືກກົດດັນດ້ວຍໄອນ້ໍາໃນເວລາທີ່ໄອນ້ໍາເລີ່ມໄຫຼເຂົ້າໄປໃນຫ້ອງຈາກເສັ້ນໄອນ້ໍາທີ່ບໍ່ຈໍາກັດ. ຄວາມກົດດັນນີ້ ສ້າງແຮງຫຼາຍພັນປອນຢູ່ດ້ານໃນຂອງປະຕູ, ບັງຄັບໃຫ້ມັນປິດ. ໃນຈຸດນີ້, ມັນເປັນໄປບໍ່ໄດ້ທີ່ຈະເປີດປະຕູໂດຍບໍ່ມີອຸປະກອນຫນັກ." ໄລຍະເວລາສອງອາທິດລະຫວ່າງບົດລາຍງານຄັ້ງທໍາອິດຂອງການຮົ່ວໄຫລຂອງອາຍແກັສໃນອາຄານ 22. ແລະວັນທີຂອງອຸປະຕິເຫດ, ບວກໃສ່ກັບທໍ່ drip ທີ່ຕິດຕັ້ງບໍ່ຖືກຕ້ອງ, ລາຍງານກ່າວວ່າອາດຈະເປັນສາເຫດຂອງການເສຍຊີວິດ. ໄອນ້ໍາໄດ້ຖືກປິດລົງ, "ສົ່ງຜົນໃຫ້ທໍ່ນ້ໍາ condensate ເພີ່ມຂຶ້ນແລະເຮັດໃຫ້ຄວາມເຢັນຂອງທໍ່ດັ່ງກ່າວ, ເຊິ່ງອາດຈະເກີດຂຶ້ນ. ມັນໄດ້ເປັນປັດໃຈຂອງອຸປະຕິເຫດ, "ມັນເວົ້າວ່າ, ດ້ວຍປະມານສາມສ່ວນສີ່ຂອງກາລອນນ້ໍາໃນ dropper, ບໍ່ມີທໍ່ລະບາຍນ້ໍາຫຼືທໍ່ລະບາຍນ້ໍາທີ່ຕ້ອງການ, ນັກສືບສວນກ່າວວ່າ flange ມີຮອຍແຕກແມ່ນຕິດກັບ flange ຫວ່າງເປົ່າໃນຕອນທ້າຍຂອງ. dropper ແລະຄວນຈະໄດ້ຮັບການເຊື່ອມ, ບໍ່ threaded, ກັບທໍ່. ລາຍງານກ່າວວ່າ flanges ໄດ້ ruptured ຫຼັງຈາກ "ປັດຈຸບັນຜົນກະທົບສູງປົກກະຕິຂອງ hammer," ບົດລາຍງານກ່າວວ່າ. hammer ນ້ໍາເປັນຄື້ນຊ໊ອກບົບໄຮໂດຼລິກທີ່ເກີດຈາກນ້ໍາຫຼືໄອນ້ໍາໄດ້ຖືກບັງຄັບໃຫ້ຢຸດຫຼືປ່ຽນທິດທາງໃນທັນທີທັນໃດແລ້ວຕີກັບວາວຫຼືອຸປະສັກອື່ນໆ. ມັນມັກຈະເກີດມາຈາກການສະສົມຂອງນ້ໍາໃນທໍ່ໄອນ້ໍາ. ເມື່ອປ່ຽງເປີດແລະໄອນ້ໍາເຂົ້າໄປໃນທໍ່ຢູ່ໃນຫ້ອງກົນຈັກ, ມັນຈະຕີນ້ໍາເຢັນໃນ dropper ໂດຍຜົນສະທ້ອນທີ່ຮ້າຍກາດ. "ການໄຫຼຂອງໄອນ້ໍາໃຫມ່ນີ້ອາດຈະເຮັດໃຫ້ເກີດຄວາມຮ້ອນແລະກະພິບຂອງ condensate ຄົງທີ່ຫຼືບໍ່ໄດ້ໂຍກຍ້າຍອອກຢູ່ໃນສ່ວນໃດນຶ່ງທີ່ບໍ່ມີການລະບາຍນ້ໍາຂອງໄອນ້ໍາຕົ້ນຕໍ. ທໍ່, "ບົດລາຍງານກ່າວວ່າ. ” ແລະ “ເປັນສາເຫດທີ່ອາດຈະເກີດຂຶ້ນຢ່າງກະທັນຫັນຂອງແຜ່ນເຫຼັກແກມສີຂີ້ເຖົ່າ”. ບົດລາຍງານກ່າວວ່າ "Flange ເປົ້າຫມາຍປະສົບກັບຄວາມລົ້ມເຫຼວຂອງ overload ເນື່ອງຈາກການໂຫຼດເກີນກວ່າທີ່ມັນສາມາດຈັດການໄດ້," ບົດລາຍງານກ່າວວ່າ. ຮູບພາບຈາກ 15 ເດືອນເມສາປີ 2021 ຂອງກະຊວງ Veterans ສະຫະລັດ "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" memo ສະແດງໃຫ້ເຫັນ "ຄວາມເສຍຫາຍ flange" ໃນອາຄານ 22. "ເວລາຜ່ານໄປລະຫວ່າງເຂົ້າໄປໃນຊ່ອງແລະເປີດປ່ຽງກັບຕໍາແຫນ່ງທີ່ເຂົາເຈົ້າພົບເຫັນ. ຊີ້ໃຫ້ເຫັນວ່າລະບົບດັ່ງກ່າວບໍ່ໄດ້ຮັບການພະລັງງານໃຫມ່ຢ່າງຖືກຕ້ອງ, ລະບົບປະເພດນີ້ຕ້ອງການຄວາມສົມດຸນຂອງອຸນຫະພູມແລະຄວາມກົດດັນທີ່ຊ້າແລະຄ່ອຍໆ. "ຄົນງານໄດ້ເປີດ 75% ຂອງປ່ຽງໄອນ້ໍາ #1. ພວກເຂົາເຈົ້າຍັງໄດ້ເປີດວາວບານທີ່ຕັ້ງຢູ່ໃນສາຍນ້ໍາອາຍແກັສຕົ້ນຕໍການກັ່ນຕອງເສັ້ນກັບຄືນ condensate," ບົດລາຍງານກ່າວວ່າ. ອີກສອງປ່ຽງເປີດ, ອັນໜຶ່ງ 5% ຫາ 6%, ອີກອັນໜຶ່ງເປີດ 11%. ຮູບພາບຈາກ US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" memo, ລົງວັນທີ 15 ເມສາ 2021, ສະແດງ "ການເຊື່ອມຕໍ່ທໍ່ threaded, Drip Bottom." "ການເປີດປ່ຽງບານຄວນໃຫ້ຄໍາຄຶດຄໍາເຫັນທັນທີທັນໃດກັບພະນັກງານໃນຮູບແບບຂອງການໄຫຼອາຍແລະ condensate flow ເພື່ອພິສູດວ່າມັນເຮັດວຽກ," ນັກສືບສວນກ່າວວ່າ. "ລໍາດັບທີ່ແນ່ນອນທີ່ແຕ່ລະປ່ຽງເປີດແມ່ນບໍ່ຊັດເຈນ, ແຕ່ມັນດີທີ່ສຸດທີ່ຈະເປີດສາຍ condensate ກ່ອນ." ປ່ຽງບານຂະຫນາດນ້ອຍ. "ຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ໃນຂະນະທີ່ບົດລາຍງານກ່າວວ່າການເປີດປ່ຽງບານຈະລະບາຍ condensate ຈາກສາຍຫຼືສູງກວ່າ, ມັນຈະບໍ່ລະບາຍນ້ໍາທັງຫມົດໃນສາຍ drip "ແລະພື້ນທີ່ຂອງສາຍໄອນ້ໍາຕົ້ນຕໍນີ້ຍັງມີ 3. / 4 ກາລອນຂອງ condensate. "ບົດລາຍງານກ່າວວ່າທໍ່ນ້ໍາໃນອາຄານ 22 ລະເມີດລະຫັດຫຼາຍ. flanges ທາດເຫຼັກແມ່ນບໍ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດໃນລະບົບທໍ່ອາຍນ້ໍາພາຍໃຕ້ລະຫັດເຫຼົ່ານີ້, ແຕ່ບໍ່ໄດ້ຖືກຫ້າມໂດຍລະຫັດ VA ຫຼື ASME, ບົດລາຍງານກ່າວວ່າ. ມັນບໍ່ມີຫຼັກຖານໃດໆທີ່ Virginia ໄດ້ສັ່ງໃຫ້ຜູ້ໃດໃນອະດີດເອົາອອກຫຼືປ່ຽນຫນ້າແປນ, ນອກຈາກນັ້ນ, ທໍ່ລະບາຍນ້ໍາໄດ້ຖືກຕິດຕັ້ງຢູ່ໃກ້ກັບລຸ່ມຂອງທໍ່ນ້ໍາ, "ປ່ຽງແຍກແມ່ນວາວ butterfly, ເຊິ່ງແມ່ນ. ບົດລາຍງານກ່າວວ່າບໍ່ອະນຸຍາດໃຫ້ພາຍໃຕ້ລະຫັດ VA, ບັນຫາອີກຢ່າງຫນຶ່ງ, ບົດລາຍງານກ່າວວ່າ, "ບໍ່ສາມາດແຍກອອກຈາກສາມສາຍອາຍນ້ໍາຕົ້ນຕໍ, ເຮັດໃຫ້ມັນເປັນໄປບໍ່ໄດ້ສໍາລັບໂຮງງານ boiler ເພື່ອຮັບປະກັນຄວາມປອດໄພຂອງໂຮງງານ boiler ທັງຫມົດ." . ເປີດໂດຍຜູ້ອື່ນທີ່ບໍ່ແມ່ນຜູ້ທີ່ປິດມັນ. ອີງ​ຕາມ​ການ​ລາຍ​ງານ​ວ່າ​: “ໄດ້​ພົບ​ເຫັນ lock ແລະ​ຕ່ອງ​ໂສ້ VA ຢູ່​ໃນ​ຊ່ອງ​ໃກ້​ກັບ​ປ່ຽງ​ຫ້ອງ​, ສະ​ແດງ​ໃຫ້​ເຫັນ​ວ່າ​ລະ​ບົບ​ອາດ​ຈະ​ໄດ້​ຖືກ​ລັອກ​. ຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ບໍ່ມີບັນທຶກການລັອກ tagout (LOTO), ໃບອະນຸຍາດຫຼືຂັ້ນຕອນ LOTO ສໍາລັບລະບົບ. ບໍ່ມີການຄົ້ນຫາຫ້ອງການໃດພົບເຫັນບັນທຶກຫຼືຂັ້ນຕອນຂອງ LOTO ສໍາລັບວາວຫຼືອາຄານເຫຼົ່ານີ້. "ການສື່ສານລະຫວ່າງຄວາມປອດໄພ, ທໍ່ນ້ໍາ, ແລະວິສະວະກໍາຍັງລົ້ມເຫລວ: "ໂຮງງານ boiler ບໍ່ໄດ້ຮັບການແຈ້ງເຕືອນກ່ຽວກັບການປິດນີ້, ແລະຍັງບໍ່ໄດ້ຮັບການແຈ້ງເຕືອນກ່ຽວກັບການປິດຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງ. ມັນບໍ່ຊັດເຈນວ່າຄວາມເປັນຜູ້ນໍາພາດ້ານວິສະວະກໍາຫຼືຄວາມປອດໄພໄດ້ຮັບຮູ້ໃນມື້ນີ້. ການເຮັດວຽກຢູ່ໃນຄວາມຄືບຫນ້າ," ບົດລາຍງານໄດ້ສັງເກດເຫັນ "ທີມງານບໍ່ສາມາດກໍານົດວ່າເປັນຫຍັງຜູ້ຮັບເຫມົາຢູ່ໃນຫ້ອງ. ທີມງານບໍ່ພົບເຫັນຫຼັກຖານຂອງການປິດລ້ອມເພີ່ມເຕີມໂດຍຜູ້ຮັບເຫມົາ." ໃນວັນທີ 12 ເດືອນພຶດສະພາ, OSHA ໄດ້ອອກແຈ້ງການ 9 ຂໍ້ກ່ຽວກັບສະພາບການເຮັດວຽກທີ່ບໍ່ປອດໄພຫຼືບໍ່ດີໃນ Connecticut, ລວມທັງການແຈ້ງໃຫ້ຜູ້ປະກອບການໂຮງງານຫມໍ້ຕົ້ມໃຫ້ປິດ / ປ້າຍຊື່ໃນສາຍການຜະລິດ; ບໍ່ແຈ້ງໃຫ້ Mulvaney. ກົນຈັກຂອງຂັ້ນຕອນ LOTO ຂອງຕົນ; ນອກຈາກນັ້ນ, OSHA ພົບວ່າ VA ບໍ່ໄດ້ຮັບປະກັນວ່າບ່ອນເຮັດວຽກແມ່ນບໍ່ມີອັນຕະລາຍທີ່ສາມາດເຮັດໃຫ້ເກີດການເສຍຊີວິດຫຼືການບາດເຈັບ, ແລະຜູ້ຄຸມງານບໍ່ໄດ້ຮັບການຝຶກອົບຮົມກ່ຽວກັບວິທີການຮັບຮູ້ແລະຫຼຸດຜ່ອນອັນຕະລາຍພາຍໃນຂອບເຂດຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງພວກເຂົາ. ຮູບພາບຈາກ US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" memo, ລົງວັນທີ 15 ເມສາ 2021, ສະແດງ "Steam Line Schematic, Basement 22." OSHA ກ່ອນຫນ້ານີ້ໄດ້ອ້າງເຖິງສາມການລະເມີດໃນປີ 2015: ການກວດສອບຂັ້ນຕອນການຄວບຄຸມພະລັງງານຢ່າງຫນ້ອຍປະຈໍາປີ; ບໍ່ໄດ້ໃຫ້ການຝຶກອົບຮົມຫຼັງຈາກການຕິດຕັ້ງປ່ຽງສາຍອາຍນ້ໍາໃຫມ່ໃນອາຄານ 22; ແລະການບໍ່ຕິດອຸປະກອນ LOTO ສ່ວນຕົວໃສ່ອຸປະກອນ LOTO ໂດຍພະນັກງານ. ທ່ານ Steven Biassi ຜູ້ ອຳ ນວຍການພາກພື້ນ OSHA ກ່າວວ່າ "ການເສຍຊີວິດເຫຼົ່ານີ້ສາມາດຫລີກລ້ຽງໄດ້ຖ້ານາຍຈ້າງປະຕິບັດຕາມມາດຕະຖານຄວາມປອດໄພທີ່ຖືກອອກແບບມາເພື່ອປ້ອງກັນການປ່ອຍອາຍທີ່ບໍ່ມີການຄວບຄຸມ," OSHA ຜູ້ອໍານວຍການພາກພື້ນ Steven Biassi ກ່າວໃນເວລານັ້ນ. ໂດຍບໍ່ຈຳເປັນ." ປະຕູທາງເຂົ້າ Campbell Avenue ຂອງ VA Connecticut Health Care System West Haven, ຖ່າຍຮູບໃນວັນທີ 20 ກໍລະກົດ 2021. Pamela Redmond, ໂຄສົກຂອງສູນການແພດ West Haven ໃນ Virginia, ກ່າວໃນອີເມລ໌ວ່າລະບົບ Virginia ໃນ Connecticut "ໄດ້ຢູ່ໃນສະຖານະການ. ສະຖານະ​ການ​ຂອງ​ຄວາມ​ວຸ້ນວາຍ​ນັບ​ແຕ່​ເຫດການ​ໂສກ​ເສົ້າ​ຂອງ​ວັນ​ທີ 13 ພະຈິກ 2020. ​ໄດ້​ເຮັດ​ວຽກ​ໜັກ​ເພື່ອ​ປັບປຸງ​ຄວາມ​ປອດ​ໄພ ​ແລະ ​ໄດ້​ມີ​ການ​ປັບປຸງ​ຂະ​ບວນການ​ດ້ານ​ຄວາມ​ປອດ​ໄພ​ທີ່​ສຳຄັນ. ລະບົບການດູແລສຸຂະພາບ VA Connecticut ວິທະຍາເຂດ West Haven ຕາມທີ່ເບິ່ງຈາກ Spring Street ໃນວັນທີ 20 ກໍລະກົດ 2021. ການບໍລິການຄຸ້ມຄອງສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກ "ແມ່ນຢູ່ໃນຂັ້ນຕອນຂອງການອອກແບບໃຫມ່ຫຼືການຮື້ຖອນລະບົບໄອນ້ໍາໃນອາຄານ 22. ເມື່ອລະບົບໃຫມ່ໄດ້ຖືກຕິດຕັ້ງ, LO/TO ໃຫມ່. ຂັ້ນຕອນຈະໄດ້ຮັບການພັດທະນາ, "ນາງຂຽນ. ນາງຍັງກ່າວອີກວ່າ: “ໃນວັນທີ 20 ທັນວາ 2020, ໄດ້ມີການຕິດຕັ້ງລະບົບປ່ຽງປິດ ແລະ ເລືອດອອກສອງເທົ່າ ຢູ່ໂຮງງານຜະລິດຫມໍ້ໄອນ້ໍາ ຕຶກຫຼັກ 22 ທີ່ເກີດເຫດ. ລະບົບວາວໃຫມ່ອະນຸຍາດໃຫ້ປ່ອຍພະລັງງານທີ່ເກັບຮັກສາໄວ້ຫຼືເກີນ, ສໍາລັບການຍົກຕົວຢ່າງຈາກລະບົບນ້ໍາ condensed discharged ຈາກ Redmond ກ່າວວ່າສອງອາຄານທີ່ສໍາຄັນແມ່ນ undergoing ໂຄງການຍົກລະດັບອາຍແກັສ, ແລະລະບົບໄດ້ຮັບສັນຍາເພື່ອທົດແທນການໃສ່ກັບດັກໄອນ້ໍາໃນອາຄານ 22 ຂອງຕົນ. "ລັດ Virginia Connecticut ຍັງສືບຕໍ່ເຮັດວຽກຢ່າງໃກ້ຊິດກັບຫ້ອງການພາກພື້ນຂອງພວກເຮົາ, ບໍລິຫານສຸຂະພາບນັກຮົບເກົ່າແລະ OSHA ເພື່ອຮັບປະກັນຄວາມປອດໄພຂອງທຸກໆຄົນໃນສະຖານທີ່ດູແລຂອງພວກເຮົາ," Redmond ຂຽນ. ສະມາຊິກສະພາສູງ Richard Blumenthal, D-Conn, ສະມາຊິກຂອງຄະນະກໍາມາທິການວຽກງານນັກຮົບເກົ່າຂອງສະພາສູງສະຫະລັດກ່າວວ່າລາວກໍາລັງສະຫນັບສະຫນູນກອງທຶນພື້ນຖານໂຄງລ່າງເພື່ອ "ກໍ່ສ້າງແລະກໍ່ສ້າງສະຖານທີ່ West Haven Virginia" ແລະໂຮງຫມໍ Virginia ອື່ນໆຈໍານວນຫນຶ່ງໃນທົ່ວປະເທດ. ແຜນວຽກຂອງປະທານາທິບໍດີ Joe Biden ທີ່ມີມູນຄ່າ 2.65 ພັນຕື້ໂດລາຂອງສະຫະລັດລວມມີ 18 ຕື້ໂດລາເພື່ອປັບປຸງໂຮງ ໝໍ ແລະຄລີນິກ VA ໃຫ້ທັນສະ ໄໝ.” ໃນຂະນະທີ່ອາຍຸສະເລ່ຍໃນໂຮງ ໝໍ ເອກະຊົນຂອງສະຫະລັດແມ່ນປະມານ 11 ປີ, ອາຍຸສະເລ່ຍໃນກອງທຶນໂຮງ ໝໍ ຂອງ VA ແມ່ນ 58,” ເອກະສານຄວາມຈິງຂອງ ທຳ ນຽບຂາວກ່າວວ່າ. "ຄວາມໂສກເສົ້າໃນວັນທີ 13 ພະຈິກແມ່ນພຽງແຕ່ຄວາມລົ້ມເຫຼວຂອງພື້ນຖານໂຄງລ່າງທີ່ຜ່ານມາ," Blumenthal ເວົ້າ. ມັນເຮັດໃຫ້ຄວາມເຊື່ອຫມັ້ນບໍ່ພຽງແຕ່ [ເນັ້ນ] ການຂາດແຄນໃນສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກທີ່ມີຢູ່, ແຕ່ຍັງເລັ່ງດ່ວນຂອງການປັບປຸງອາຄານແລະນໍາເອົາໂຄງສ້າງເຂົ້າໄປໃນສະຕະວັດທີ 21, ແທນທີ່ຈະໃຊ້ວິທີການທີ່ດີກວ່າ. Lan ແລະການແກ້ໄຂໄລຍະສັ້ນອື່ນໆເພື່ອແກ້ໄຂຂໍ້ບົກພ່ອງ. Virginia ຄວນລົງທຶນໃນໂຄງສ້າງໃຫມ່ທັງຫມົດ." Blumenthal ກ່າວວ່າສູນການແພດ West Haven ໃນ Virginia ຕ້ອງໄດ້ຮັບການກໍ່ສ້າງໃຫມ່, ແຕ່ລາວບໍ່ສາມາດຄາດຄະເນໄດ້ຢ່າງເປີດເຜີຍວ່າມັນຈະມີມູນຄ່າເທົ່າໃດ. ການປະຕິບັດອັນຮີບດ່ວນ,” ລາວເວົ້າ.