2008 m. rugsėjo 5 d. ryte santechnikas buvo iškviestas į A-1 Mushroom Substratum Ltd. Langley mieste, Britų Kolumbijoje. Tai buvo antras kartas per kelias dienas. Ten jis nustatė, kad siurblio tvarto apačioje esantis įleidimo vamzdis buvo visiškai užsikimšęs...
2008 m. rugsėjo 5 d. ryte santechnikas buvo iškviestas į A-1 Mushroom Substratum Ltd. Langley mieste, Britų Kolumbijoje. Tai buvo antras kartas per kelias dienas. Ten jis nustatė, kad siurblinės apačioje yra visiškai užsikimšęs įvado vamzdis, ir informavo grybų kompostavimo įrenginio prižiūrėtoją, kad reikalinga įmonė, turinti nuotekų siurbimo patirties.
Vietoj to, vadovaujant prižiūrėtojui, du darbininkai bandė pašalinti dujotiekio droselinio vožtuvo užsikimšimą. Per kelias sekundes atidaręs flanšą darbuotojas veidu įkrito į vandenį tvarto apačioje, kaip manoma, dėl staigaus vandenilio sulfido (H2S) dujų išsiskyrimo deguonies stokojančioje aplinkoje.Jis mirs.
Per artimiausias kelias minutes dviejų potencialių gelbėtojų iš daugelio darbdavių grybų sodinimo ir perdirbimo verslo ištiks panašus likimas. Laimei, kiti du darbuotojai patirs beveik mirtiną, negrįžtamą smegenų pažeidimą.
Lapkričio pabaigoje paskelbtoje tyrimo ataskaitoje WorkSafeBC atkreips dėmesį į daugybę objekto projektavimo, statybos ir eksploatavimo gedimų. Direktorių valdyba pareiškė, kad tyrimas gali būti „sudėtingiausias WorkSafeBC istorijoje. “ „Aplankyti pagrindines darbo vietos sritis prireiks mėnesių; prireiks kelių mėnesių, kad per penkerius metus būtų visiškai suprantami susiję pramonės procesai ir įvykiai. Chronologinė įvykių ir sprendimų seka.q
Tą rugsėjo dieną du darbininkai bandė išvalyti užsikimšusį vamzdį įleidžiamoje siurblinėje, o jų vadovas stebėjo iš maždaug trijų metrų aukščio nuo įėjimo į pastatą. Darbuotojai stovėjo proceso vandenyje ir dumble, kuriame susikaupė apie 40 cm tvarto apačioje, nuo vožtuvo flanšo nuėmė 8 korozijos pažeistus varžtus ir laisvai įstatė 4 naujus varžtus, kad vožtuvas būtų laikomas vietoje.
Apie 17 val. vienas iš darbuotojų atsuktuvu ištraukė viršutinį vožtuvo flanšą, o tada kitu atsuktuvu pašalino šiaudus, dumblą ir kitas vožtuve įstrigusias medžiagas. “, – pažymima WorkSafeBC tyrimo ataskaitoje Ričmonde, Britų Kolumbijoje.
Kai darbuotojas nuėmė šiaudus, jis skundėsi vadovui dėl kvapo, todėl prižiūrėtojas leido darbuotojui išeiti iš trobos.
Prie vožtuvo dirbantis darbuotojas žengė žingsnį ir krito veidu žemyn į vandenį ir dumblą. Prižiūrėtojas nulipo žemyn ir padėjo antrajam darbuotojui atremti nereaguojantį darbuotoją į sėdimą padėtį prie pastogės sienos. Tada vadovas iškvietė savininką skubios pagalbos. .
Atvykę paramedikai apie 17.20 val. pastebėjo, kad prižiūrėtojas prie pašiūrės pasiklydo ir kenčia nuo kvėpavimo sutrikimų. pastogės plotas“, – pranešė WorkSafeBC, neleisdamas kitiems darbuotojams, kurie pasiekė kopėčias, patekti į pastogę.
Iš viso penki darbuotojai iš trijų įmonių, sudarančių perdirbimo įmonę – „A-1 Mushroom Substratum“, „HV Truong Ltd.“ (grybų auginimo įmonė) ir „Farmers' Fresh Mushrooms Inc.“ (pakavimo ir rinkodaros įmonė) prieglauda .Ut Van Tran (35 m.), Chi Wai Chan (55 m.) ir Han Duc Pham (47 m.) mirė; Tchenas Fanas vis dar sėdi invalido vežimėlyje, o Michaelas Phanas – komos būsenos.
WorkSafeBCos ataskaitoje nurodyta daug trūkumų: darbo vietoje nėra OH&S sistemos; nesugebėjimas ištaisyti anaerobinių (anaerobinių) sąlygų, susidariusių proceso rezervuare, kuris siurbia vandenį per dujotiekį, dėl ko įleidimo vamzdyje kaupiasi H2S; apsaugos nuo kietųjų dalelių patekimo į dujotiekį trūkumas Inžinerinis valdymas; teisės aktų nesilaikymas; objektų projektavimo, statybos ir eksploatavimo trūkumai nuo 2004 m.
„WorkSafeBC“ tyrimų direktorius Jeffas Dolanas sakė: „Pripažįstame, kad šios šeimos turi ilgai laukti, kad sužinotų daugiau apie tai, kas nutiko jų artimiesiems. Priežastys suprantamos“, – teigiama pranešime spaudai.
2010 m. rugpjūčio mėn. A-1 Mushroom Substratum, HV Truong ir 4 asmenys gavo 29 mokesčius už darbuotojų sveikatą ir saugą. Kitų metų gegužę dvi bendrovės ir trys asmenys prisipažino kalti dėl 10 kaltinimų dėl to, kad neužtikrino sveikatos ir darbuotojų sauga; Darbuotojų informavimas, nurodymas, mokymas ir priežiūra; ir užtikrinti, kad uždarose erdvėse keliami pavojai būtų pašalinti arba sumažinti, ir saugiai atlikti susijusius darbus.
Praėjusį lapkritį priimtas nuosprendis baigėsi 200 000 USD bauda už A-1 Mushroom Substratum (dabar bankrutuojantis), 120 000 USD už HV Truong ir 15 000, 10 000 ir 5 000 USD už tris.
Britų Kolumbijos Naujosios demokratų partijos darbo kritikas Rajas Chouhanas yra vienas iš chorų, reikalaujančių griežtesnės bausmės. Paskutinę bausmę Chouhanas apibūdino kaip antausį per riešą. Jis pranešė, kad pšios šeimos tikrai tikisi iš to gauti ką nors padėti kitoms šeimoms ir kitiems darbuotojams.q
Norint paaiškinti aplinkybes, dėl kurių įvyko mirtinas incidentas, reikia atsižvelgti į grybų kompostavimo procesą objekte. 3-D animaciniame modelyje WorkSafeBC nurodė, kad vamzdynų sistema buvo sukonstruota tiekti gėlą vandenį ir apdoroti vandenį. iš didelio nepriklausomo vandens rezervuaro aptvertoje teritorijoje. Tada sumaišytas vanduo pumpuojamas per vamzdžius; pirmiausia į komposto dėžę, o po to purškiama ant komposto krūvos, kurioje yra šiaudų, vištų mėšlo ir žemės ūkio gipso.
Tačiau dėl eksploatacinių problemų ir sumažėjusio komposto gamybos technologinio vandens rezervuarai ir sandarios zonos pripildomos technologiniu vandeniu, šiaudais ir dumblu. Kad siurbliai ir vamzdžiai neužšaltų žiemą, 2007 m. pastogė buvo pastatyta prie izoliacinės sienos.
Taip pat svarbu projektuoti ir konstruoti technologinio vandens cirkuliacijos sistemą, kuri technologinį vandenį iš bako apačios patraukia į įleidimo vamzdį. WorkSafeBC ataskaitoje teigiama, kad dėl to vamzdynų sistemoje atsirado užsikimšimų ir anaerobinių sąlygų.
Ataskaitoje padaryta išvada: pKadangi šiaudai ir dumblas nusėdo ant rezervuaro dugno, šios medžiagos neišvengiamai pateks į dujotiekį ir blokuos vandens tekėjimą arba susidarys kamštis.q
Dėl sumažėjusio technologinio vandens poreikio Langley miestelis 2007 m. pabaigoje uždarė kompostavimo tvartą dėl teisės aktų pažeidimų – tai reiškia, kad į sistemą patenkantis vanduo ilgiau išlieka, o tekėjimo per vamzdžius dažnis sumažėja ir padidėja. vandens augimas sustingsta ir palaiko anaerobinį aktyvumą.
Ataskaitoje paaiškinama: pProblemą apsunkina tai, kad trūksta priemonių, skatinančių deguonies prisotinto vandens, patenkančio į [proceso] rezervuarą, cirkuliaciją ir tolygų maišymąsi su rezervuaro apačioje susikaupusiu vandeniu, dumblu ir kietosiomis medžiagomis.
Kaltinamojo gynėjas Les Mackoffas sakė, kad savininkai su šiais žmonėmis dirba kiekvieną dieną ir jiems tai siaubingai jaučiasi.
Mackoffas pranešė, kad prieš mirtiną incidentą savininkas pasamdė ekspertus ir ieškojo inžinerinių patarimų, kaip įrengti biofiltrus, kurie padėtų sumažinti kvapų tikimybę. Tačiau jis atkreipė dėmesį, kad „pastatas yra ydingas. Įstaiga patyrė rimtą gedimą“.
Neilas McManusas yra sertifikuotas pramoninis higienistas iš NorthWest Occupational Health & Safety Vankuveryje. Jis teigė, kad jo nuomone, inžinieriai kontroliuoja darbo saugą, nes „jų projektai sukuria darbo sąlygas, kurios turi įtakos kitiems“.
McManusas teigė, kad, remdamasis savo patirtimi, dauguma kompostavimo operacijų turi povandeninius siurblius ir nuimamus siurblius. Jis pridūrė, kad be jų žmonės turėtų įeiti „į patalpą, kad suremontuotų siurblį arba kažkas jį blokuoja“.
Davidas Nguyenas, žemės ūkio sveikatos ir saugos ekspertas iš Farm and Ranch saugos ir sveikatos asociacijos (FARSHA) Langley mieste, Britų Kolumbijoje, sakė, kad incidentas „atvėrė visiems akis šioje konkrečioje pramonės šakoje“. .Nguyen pranešė, kad lankėsi darbo vietoje ir po incidento dirbo su darbdaviais, siekdamas pagerinti su darbu susijusią sveikatą ir saugą.
Jis teigė, kad inžineriniai klausimai yra problema, tačiau jis pridūrė, kad kiti dalykai, tokie kaip prevencinės priemonės, susijusios su rizikos vertinimu uždaroje erdvėje, pavojaus nustatymas ir poveikio kontrole, gali padėti išvengti nelaimingų atsitikimų.
Šių ženklų skaitymas taip pat gali padėti apsisaugoti. Likus maždaug dviem mėnesiams iki tos mirtinos dienos, 2008 m. liepos 15 d., Britų Kolumbijos ūkio pramonės peržiūros komitetas gavo miesto tarybos nario Charlie Foxo ir jo žmonos skundus dėl kompostavimo operacijos metu tvyrančio kvapo ir nuotekų.
Miestas ėmėsi teisminių veiksmų, antrą kartą uždarydamas objektą. Tiesą sakant, teismo posėdis dėl antrojo skundo planuojamas praėjus trims dienoms po avarijos.
„Tragedija įvyko ten, kur žinojome, kad sklinda kvapas, nes iš esmės tai buvo neuždengta smegduobė“, – teigė Foxas. tankai“.
McManusas pranešė, kad praėjus mažiau nei metams po Langley incidento, jis aplankė kitą grybų fermą Britų Kolumbijoje, kur pamatė tą patį „veikimo mechanizmą“ ir siurblio stotyje rado „stebėtinai didelę koncentraciją“. „H2S.
„Turime nedelsdami iš ten išvykti“, - prisiminė jis.“ Prieš pakeitimą kvapas buvo nulinis. Mano nosis man pasakė, kad čia yra H2S, ir aš apsidairiau ir nemačiau jokių pokyčių, kurie paaiškintų, kas vyksta. Tai buvo siurblys. Matėme putas apačioje“, – sakė McManner.
Jis spėliojo, kad „virš skysčio plūduriuojančios putos gali užfiksuoti bent vieną atmosferą slėgio“, kai kurios iš jų gali būti H2S. Tai labai suvaržyta sistema ir labai nestabili. Taigi, jei H2S molekules įstrigote sutirštėjusio skysčio burbule, taikote tam tikrą gryną jėgą ir atlaisvinate skystį, tada burbulo tirpalas bus pašalintas", - sakė jis. mirties priežasties, jie nieko negalėjo rasti“.
„WorkSafeBCos“ ataskaitoje teigiama, kad kai „Townos“ ugniagesių vadas išmatavo orą pastogėje apie 17.30 val., vandenilio sulfido kiekis buvo 36 milijoninės dalys (ppm), o deguonies kiekis buvo atitinkamai 15 % per didelis ir per didelis. Mažas. Vos po 22 minučių dujų kiekis sumažėjo iki 6 ppm, o normalus deguonies kiekis buvo 20,9%.
Šios koncentracijos smarkiai skiriasi nuo 2009 m. sausio 29 d. (po penkių mėnesių), kai vožtuvas buvo pašalintas ir išmatuotas oras įsiurbimo vamzdyje žemiau vožtuvo. pH2S kiekis viršija 500 ppm (didžiausias rodmuo monitoriuje), nurodant, kad dėl anaerobinių sąlygų dujotiekyje H2S kiekis gali būti pakankamai didelis, kad būtų galima netekti sąmonės ir greitai mirti“, – teigiama tyrimo ataskaitoje.
Kodėl vienas darbuotojas pastogėje nereagavo per kelias sekundes po H2S išleidimo ir vėliau mirė, o kitas išgyveno?
„Kai žiūrite į darbo higieną, ne visus vienodai veikia tos pačios medžiagos“, – aiškina Shirley Gray, Halifakso Naujosios Škotijos darbo ir aukštojo mokslo departamento darbo higienistė. ten. Ne visi susirgs plaučių vėžiu“, – pateikė pavyzdį Grėjus.
Ji sakė, kad veiksniai, galintys turėti įtakos reakcijai į poveikį, yra ventiliacija, artumas iki išleidimo vietos ir kvėpavimo dažnis. išeiti.
Gray praneša, kad visos dujos pakeis deguonį, tačiau norint tai padaryti, koncentracija turi būti labai didelė. „Jis iš tikrųjų suriša deguonį ir pašalina jį iš atmosferos“.
McManusas sakė, kad esant 15% deguonies, „neturėsite rimto poveikio žmonių gyvybingumui“.
Šios mirtys paskatino Vankuverio naujuosius demokratus ir Britų Kolumbijos darbo federaciją (BCFL) pakartotinai raginti atlikti koronerio tyrimą. Vyriausioji koronerė Lisa Lapointe į skambutį atsiliepė praėjusių metų gruodį.
„Peržiūrėjus visą turimą informaciją byloje, įskaitant WorkSafeBCos ataskaitą, [Lapointe] padarė išvadą, kad būtų naudinga atlikti tyrimą, siekiant ištirti kai kurias platesnes incidento aplinkybes, kad ateityje būtų išvengta mirčių panašiomis aplinkybėmis. „Britų Kolumbijos koronerių tarnybos, kurios būstinė yra Vankuveryje, pareiškime teigiama. Gegužės 7 d. pradėto tyrimo metu vyriausiasis koroneris Normas Liebelis ir prisiekusiųjų komisija išklausys daugelio liudininkų parodymus.
Raj Chouhan iš Naujosios demokratų partijos sakė, kad tikisi, kad kai kurie pasiūlymai „gali padėti mums užkirsti kelią tokioms tragedijoms ateityje“.
BCFL pirmininkas Jimas Sinclairas taip pat palankiai įvertino provincijos tyrimą ir savo pareiškime nurodė, kad jis suteikė viltį užtikrinti didesnį Britų Kolumbijos ūkių saugumą.q
WorkSafeBC ataskaitoje teigiama, kad prieš incidentą niekas nebuvo susirūpinęs dėl galimo anaerobinių sąlygų vystymosi vamzdynuose, kurie yra technologinio vandens regeneravimo sistemos dalis, net jei likusi sistemos dalis išlieka aerobinė.q
"Nors pramonės ir reguliavimo agentūros pripažįsta, kad dujų gamyba yra šalutinis šių operacijų produktas, pramonės literatūroje daugiau dėmesio skiriama aplinkos apsaugai ir kvapų pašalinimui, o ne galimiems pavojams, kylantiems gaminant šias dujas", - priduriama ataskaitoje.
FARSHA projekto direktorius Scottas Fraseris sutiko, kad prieš nelaimingą atsitikimą supratimas apie grybų kompostavimo operacijų pavojus buvo ribotas. sulfido, kuris gali išsiskirti nuo šių dalykų“, – sakė Fraseris.
Jis pranešė, kad nuo įvykio panašioms operacijoms buvo išplatinta rašytinė informacija, buvo parengtas grybų komposto poveikio kontrolės planas.
Nguyenas sakė, kad Langley gamyklos darbuotojai kalba vietnamiečių kalba, o jis vietnamiečių kalba kaip antrąją kalbą.“ [Žemės ūkyje] dirbantys žmonės dažnai yra pirmosios kartos imigrantai, todėl anglų kalba ne visada yra jų gimtoji kalba.
Paskelbimo laikas: 2021-12-23
