Pranešimas: Kas atsitiko tą dieną, kai Vest Heivene, Virdžinijoje, mirė du darbuotojai

VA Konektikuto sveikatos priežiūros sistemos West Haven miestelis, žiūrint iš West Springs gatvės 2021 m. liepos 20 d. Vestportas – federalinis tyrimas nustatė, kad 2020 m. lapkričio 13 d. senstančioje garų linijoje Veteranų reikalų medicinos centro pastate netikėtai pasirodė paprastas ketaus flanšas. sulaužytas į keturias dalis, išskirdamas aukšto slėgio garus ir žuvo du vyrai. VA tyrime dėl nelaimingo atsitikimo buvo atpasakoti ryto įvykiai, aprašoma, kaip dujotiekio nesandarumui pašalinti pasamdytas rangovas Josephas O'Donnellas po remonto įėjo į 22 pastato rūsį, lydimas vandentiekio Euelio Simso jaunesniojo. prižiūrėtojas ir Įrangos ir saugos priemonių gedimas, dėl kurių jie mirė. Nuo tada Virdžinija atliko arba planavo daug pakeitimų, įskaitant garų atnaujinimo projektą. Tačiau ataskaitoje teigiama, kad 2020 m. incidentą lėmę veiksniai buvo sena ir nebeatitinkanti dabartinių medžiagų standartų santechnika, netinkamai sumontuoti vožtuvai ir vamzdžiai, vedantys į stovintį vandenį, ir tariamai nesilaikyta procedūrų, užtikrinančių vyrų saugumą. Įėjimas į VA Connecticut Health Care System West Haven miestelį West Springs Street gatvėje, nufotografuotas 2021 m. liepos 20 d. Galiausiai, kai vyrai atidarė vamzdžius, 6 colių vamzdžiu švilpė garai, o slėgis buvo toks didelis, kad flanšas įsriegtas į apačią vertikalus lašintuvas susmuko į keturias dalis, pūsdamas garą į kambarį.Pranešti. VA tyrimo ataskaitą, paskelbtą balandžio 15 d., New Haven registras gavo pateikęs informacijos laisvės užklausą. Visi darbuotojų vardai buvo redaguoti. Dėl šio incidento buvo peržiūrėtas Vest Heiveno Virdžinijos gedimas, dėl to devyni OSHA pranešimai ir raginimai Kongresui atstatyti medicinos centrą. Pasak pranešimo, įvykių grandinė prasidėjo 2020 m. spalį arba lapkritį, kai Virdžinijos saugumas buvo informuotas apie nuotėkį 22 pastato saugykloje, netoli pagrindinio kelio pabaigos prie Campbell Avenue įėjimo. Lapkričio 6 d. santechnikos skyrius privalėjo izoliuoti garus iš pastato, kad būtų sumažintas asbesto kiekis. Sumažinimo darbai buvo baigti lapkričio 9 d., o garai lieka išjungti. Lapkričio 13 d. Danberio gyventojas ir Danberio rangovas Mulvaney Mechanical garo surinkėjas O'Donnell baigė nuotėkio taisymą 7:45 val. 8:00 val. Simsas, Navy Seabees veteranas ir Milfordo gyventojas, praneša savo vadovui, kad jis ketina pasukti garą atgal. Trys vyrai perėjo gatvę į pastatą, bet Simso vadovo buvo paprašyta atidaryti atskirą kambarį 22 pastate, sakoma pranešime. Pranešama, kad O'Donelis ir Simsas nuėjo į rūsio mašinų skyrių 22 pastate, kad įjungtų garo vožtuvas. Apie 8:10 ataskaitoje buvo rašoma: "Komunalinių tinklų prižiūrėtojas išgirdo stiprų trenksmą ir pamatė, kad iš laiptinės sklinda garų srovė, vedanti į mašinų patalpą. Katilinėje užfiksuotas garų slėgio sumažėjimas... … aukšta temperatūra Signalizacija suveikė priešgaisrinę signalizaciją, o apsaugos specialistas iš karto išvyko tirti pranešto signalo 22 pastate. Be to, maždaug tuo metu, bandydami patekti į rūsio mechaninę patalpą, buvo sužaloti komunalinių sistemų prižiūrėtojas ir kitas objekto darbuotojas. “. Virdžinijos katilinė buvo uždaryta, o Vest Heiveno ugniagesių departamentas, Virdžinijos valstijos policija ir pirmieji gelbėtojai sureagavo. „Patalpoje nukritus garų slėgiui ir temperatūrai, greitosios pagalbos darbuotojai galėjo patekti į patalpą, tačiau iki to laiko santechnikos dirbtuvės prižiūrėtojas ir mechaninis rangovas buvo mirę“, – rašoma pranešime.Iki maždaug 13.00 val. apie 2.15 val., nukentėjusysis buvo išvežtas. Marietoje, Džordžijos valstijoje, atlikus taikomųjų techninių tarnybų atliktą VA tyrimą, nustatyta, kad perkaitinti garai buvo tokie galingi, kad du vyrai, mėginę atidaryti 8 x 12 pėdų kambario duris, negalėjo. jie nuplikė jam koją nuo karšto vandens, rašoma pranešime. Vaizdas iš JAV veteranų reikalų departamento „West Haven Steam Rupture, Board of Enquiry Investigation“ ataskaitos memorandumas, 2021 m. balandžio 15 d., kuriame rodoma „Vamzdžio konfigūracija – tyrimo laikas“. „Kai sugedo ketaus flanšas, 6 colių pagrindinė garo linija galėjo nutekėti į patalpą“, – rašoma pranešime. „Kai garai pradėjo tekėti į patalpą iš neribotos garų linijos, patalpoje susidarė garų slėgis. sukuria tūkstančius svarų jėgų vidinėje durų pusėje, priversdama jas užsidaryti. Šiuo metu neįmanoma atidaryti durų be sunkios įrangos." Dviejų savaičių laikotarpis nuo pirmojo pranešimo apie garų nuotėkį 22 pastate o avarijos data kartu su netinkamai sumontuotais lašeliniais vamzdžiais buvo tikėtina mirties priežastis, teigiama ataskaitoje. Garai buvo išjungti, „dėl to susikaupė daug kondensato ir vamzdžiai atvėso, o tai gali buvo nelaimingo atsitikimo veiksnys", – sakoma. lašintuvą ir turėjo būti privirintas, o ne įsriegtas prie vamzdžio. Flanšai plyšo po „įprasto didelio smūgio vandens plaktuko momento“, sakoma pranešime. Vandens plaktukas yra hidraulinė smūgio banga, kurią sukelia vanduo ar garai, staiga priverstinai priverčiami sustoti arba pakeisti kryptį ir atsitrenkti į vožtuvą ar kitą kliūtį. Dažniausiai tai sukelia vandens kaupimasis garo vamzdžiuose. Kai vožtuvas atsidaro ir garai patenka į vamzdyną mechaninėje patalpoje, jis atsitrenkia į vėsesnį vandenį lašintuvu ir sukelia pražūtingas pasekmes." Dėl šio atsinaujinusio garo srauto gali staiga įkaisti ir mirksėti užsistovėjęs arba nepašalintas kondensatas bet kurioje neišleidžiamoje pagrindinio garo dalyje. vamzdynas“, – rašoma pranešime. “ ir „yra labiausiai tikėtina staigaus pilkojo ketaus flanšų gedimo priežastis“. „Tikslinis flanšas patyrė perkrovos gedimą dėl apkrovos, viršijančios tą, kurią jis galėjo atlaikyti“, – teigiama ataskaitoje. Vaizdas iš 2021 m. balandžio 15 d. JAV veteranų reikalų departamento „Vest Heiveno garo plyšimas, tyrimo taryba“ pranešimo memorandume, kuriame parodytas „flanšo pažeidimas“ 22 pastate. „Laikas, praėjęs nuo įėjimo į erdvę ir vožtuvų atidarymo iki nustatytos padėties rodo, kad sistema nebuvo tinkamai įjungta. Tokio tipo sistemai reikia lėto ir laipsniško temperatūros ir slėgio subalansavimo“, – pažymima. „Darbuotojai atidarė 75 % garo vožtuvo Nr. 1. Jie taip pat atidarė rutulinį vožtuvą, esantį ant pagrindinės garo linijos kondensato grąžinimo linijos filtro“, – teigiama ataskaitoje. Taip pat buvo atidaryti du kiti vožtuvai, vienas 5–6%, kitas atsidarė 11%. Vaizdas iš JAV veteranų reikalų departamento „Vest Heiveno garo plyšimas, tyrimo taryba“, 2021 m. balandžio 15 d., rodomas „Srieginio vamzdžio jungtis, lašinamas dugnas“. „Atidarius rutulinį vožtuvą, darbuotojai turėtų nedelsiant gauti grįžtamąjį ryšį garų srauto ir kondensato srauto forma, kad būtų įrodyta, kad jis veikia“, – teigė tyrėjai. "Tiksli seka, kuria kiekvienas vožtuvas atsidaro, neaiški, bet geriausia pirmiausia atidaryti kondensato liniją." Mažas rutulinis vožtuvas." Tačiau, nors ataskaitoje teigiama, kad atidarius rutulinį vožtuvą kondensatas nutekės iš linijos ar aukštesnio lygio, jis neišleis viso vandens lašelinėje "ir šioje pagrindinės garų linijos vietoje vis dar yra 3 /4 galonų kondensato." Ataskaitoje teigiama, kad 22 pastato vandentiekis pažeidė kelis kodus. Ketaus flanšai nebeleidžiami garo vamzdynų sistemose pagal šiuos kodus, tačiau jų nedraudžia VA ar ASME kodai." nėra įrodymų, kad Virdžinija praeityje kam nors nurodė nuimti arba pakeisti flanšą.“ Be to, garų gaudyklė buvo įrengta per arti lašelinio vamzdžio apačios, „atskyrimo vožtuvas yra drugelis. neleidžiama pagal VA kodą“, – teigiama ataskaitoje. Kita problema, teigiama ataskaitoje, buvo „nesugebėjimas izoliuoti bet kurios iš trijų pagrindinių garo linijų, todėl katilinė negali užtikrinti visos katilinės saugos“. 2021 m. liepos 20 d. VA Konektikuto sveikatos priežiūros sistemos West Haven miestelis. Tyrėjai taip pat apkaltino VA procedūrų, skirtų apsaugoti darbuotojus pavojingose ​​materialinėse situacijose. įjungė kas nors kitas, o ne asmuo, kuris jį išjungė. Pranešime rašoma: „Erdvėje prie patalpos vožtuvo rasta VA spyna ir grandinė, rodanti, kad sistema galėjo būti užrakinta. Tačiau sistemoje nėra blokavimo žymų (LOTO) žurnalų, leidimų ar LOTO procedūrų. Jokios biuro paieškos nerado LOTO žurnalų ar šių vožtuvų ar pastatų procedūrų.“ Taip pat nepavyko susisiekti tarp saugos, vandentiekio ir inžinerijos: „Katilinei nebuvo pranešta apie šį sustabdymą, taip pat nebuvo pranešta apie nuolatinį išjungimą. Neaišku, ar inžinierių vadovybė ar saugumas žinojo apie šią dieną. vykdomas darbas“, – pažymima pranešime.“ Komanda negalėjo nustatyti, kodėl rangovas buvo patalpoje. Komanda nerado įrodymų, kad rangovas taikė papildomą užrakinimą.“ Gegužės 12 d. OSHA paskelbė devynis pranešimus dėl nesaugių ar nesveikų darbo sąlygų Konektikute, įskaitant įspėjimą katilinių operatoriams atsijungti arba atsijungti nuo gamybos linijų; neinformavo Mulvaney. Mechaniškai atliekamos LOTO procedūros arba tvarkingas įrangos išjungimas“, kad kondensatas būtų pašalintas iš sistemos. Jame teigiama, kad „nebuvo sukurtos, dokumentuotos ir naudojamos potencialiai pavojingos energijos valdymo procedūros“ arba vožtuvui valdyti naudojama technologija. Be to, OSHA nustatė, kad VA neužtikrino, kad darbo vietoje nebūtų pavojų, galinčių baigtis mirtimi arba susižalojimu, ir kad vadovai nebuvo apmokyti, kaip atpažinti ir sumažinti pavojus jų atsakomybės srityje. Vaizdas iš JAV veteranų reikalų departamento „Vest Heiveno garo plyšimas, tyrimo taryba“, 2021 m. balandžio 15 d., kuriame rodoma „Steam Line Schematic, Basement 22“. OSHA anksčiau nurodė tris pažeidimus 2015 m.: Energijos kontrolės procedūrų tikrinimas bent kartą per metus; nesugebėjimas surengti mokymo po naujo garo linijos vožtuvo įrengimo 22 pastate; ir darbuotojų nesugebėjimas pritvirtinti asmeninės LOTO įrangos prie grupės LOTO įrangos. „Šių mirčių būtų buvę galima išvengti, jei darbdaviai laikytųsi saugos standartų, skirtų užkirsti kelią nekontroliuojamam garų išleidimui“, – tuo metu sakė OSHA regiono direktorius Stevenas Biassi. Deja, šios gerai žinomos apsaugos priemonės nebuvo taikomos ir du darbuotojai žuvo. be reikalo“. Įėjimas Campbell Avenue į VA Connecticut Health Care System West Haven universiteto miestelį, nufotografuotas 2021 m. liepos 20 d. Pamela Redmond, West Haven medicinos centro Virdžinijoje atstovė, elektroniniame laiške sakė, kad Virdžinijos sistema Konektikuto valstijoje „buvo sugadinta. po tragiškų 2020 m. lapkričio 13 d. įvykių. Buvo atliktas sunkus darbas, siekiant pagerinti saugą, o saugos procedūros buvo iš esmės atnaujintos. VA Connecticut Healthcare System West Haven miestelis, žiūrint iš Spring Street 2021 m. liepos 20 d. Patalpų valdymo paslaugos "vyksta 22 pastato garų sistemos projektavimo arba išmontavimo procesas. Įdiegus naują sistemą, nauja LO/TO procedūra bus parengta“, – rašė ji. Ji taip pat sakė: „2020 m. gruodžio 20 d. katilinėje, esančioje 22 pastato garo magistralėje, kur įvyko avarija, buvo įrengta dviguba uždarymo ir išleidimo vožtuvų sistema. Naujoji vožtuvų sistema leidžia išleisti sukauptą arba perteklinę energiją, pavyzdžiui, iš sistemos kondensuoto vandens, išleidžiamo iš Redmondo, sakė, kad dviejuose dideliuose pastatuose vykdomi garo atnaujinimo projektai, o sistema buvo sudaryta sutartis pakeisti garo gaudykles 22 pastate. „Virdžinijos Konektikuto valstija ir toliau glaudžiai bendradarbiauja su mūsų regioniniu biuru, Veteranų sveikatos administracija ir OSHA, siekdama užtikrinti visų saugumą mūsų priežiūros vietose“, – rašė Redmondas. Senatorius Richardas Blumenthalis, JAV Senato veteranų reikalų komiteto narys, sakė pasisakantis už infrastruktūros fondą, skirtą „atstatyti ir atstatyti Vest Heiveno Virdžinijos objektą“ ir keletą kitų Virdžinijos ligoninių visoje šalyje. Prezidento Joe Bideno 2,65 trilijono JAV dolerių darbo vietų planas apima 18 milijardų JAV dolerių VA ligoninių ir klinikų modernizavimui." Nors vidutinis amžius privačiose JAV ligoninėse yra apie 11 metų, VA ligoninių portfelio amžiaus mediana yra 58 metai", - teigiama Baltųjų rūmų informaciniame lape. „Lapkričio 13 d. tragedija buvo tik blogiausia iš pastarojo meto infrastruktūros gedimų“, – sakė Blumenthal. „Šis pranešimas yra labai įtikinamas; tai įtikina ne tik [išryškina] esamų patalpų trūkumus, bet ir tai, kad reikia skubiai renovuoti pastatus ir perkelti struktūras į XXI amžių, o ne tik naudoti geresnius metodus. Lan ir kiti trumpalaikiai pataisymai trūkumams pataisyti. Virdžinija turėtų investuoti į visiškai naują struktūrą. Blumenthal sakė, kad West Haven medicinos centras Virdžinijoje turi būti atstatytas, bet jis negalėjo viešai įvertinti, kiek tai kainuotų." Aš asmeniškai ne kartą kalbėjausi su veteranų reikalų sekretoriumi Dennisu McDonoughu ir jis puikiai žino, kad reikia imtis skubių veiksmų“, – sakė jis.