റിപ്പോർട്ട്: വെർജീനിയയിലെ വെസ്റ്റ് ഹേവനിൽ രണ്ട് തൊഴിലാളികൾ മരിച്ച ദിവസം എന്താണ് സംഭവിച്ചത്

2021 ജൂലൈ 20-ന് വെസ്റ്റ് സ്പ്രിംഗ്സ് സ്ട്രീറ്റിൽ നിന്ന് വീക്ഷിച്ച VA കണക്റ്റിക്കട്ട് ഹെൽത്ത് കെയർ സിസ്റ്റത്തിൻ്റെ വെസ്റ്റ് ഹേവൻ കാമ്പസ്. വെസ്റ്റ്പോർട്ട് - ഫെഡറൽ അന്വേഷണത്തിൽ 2020 നവംബർ 13-ന് വെറ്ററൻസ് അഫയേഴ്‌സ് മെഡിക്കൽ സെൻ്റർ കെട്ടിടത്തിലെ പ്രായമാകുന്ന നീരാവി ലൈനിൽ ഒരു ലളിതമായ കാസ്റ്റ് ഇരുമ്പ് ഫ്ലേഞ്ച് കണ്ടെത്തി. നാല് കഷ്ണങ്ങളാക്കി, ഉയർന്ന മർദ്ദത്തിലുള്ള നീരാവി പുറത്തുവിടുകയും രണ്ട് പേർ മരിക്കുകയും ചെയ്യുന്നു. അപകടത്തെക്കുറിച്ചുള്ള VA യുടെ അന്വേഷണം രാവിലെ നടന്ന സംഭവങ്ങൾ വിവരിച്ചു, പൈപ്പ്ലൈനിലെ ചോർച്ച നന്നാക്കാൻ വാടകയ്‌ക്കെടുത്ത കരാറുകാരൻ ജോസഫ് ഒ'ഡോണൽ, അറ്റകുറ്റപ്പണിക്ക് ശേഷം 22-ാം കെട്ടിടത്തിൻ്റെ ബേസ്‌മെൻ്റിൽ പ്രവേശിച്ചത് എങ്ങനെയെന്ന് വിവരിക്കുന്നു, ഒപ്പം പ്ലംബിംഗ് ആയ യൂവൽ സിംസ് ജൂനിയറും. സൂപ്പർവൈസർ, അവരുടെ മരണത്തിലേക്ക് നയിച്ച ഉപകരണങ്ങളുടെയും സുരക്ഷാ നടപടികളുടെയും പരാജയം. അതിനുശേഷം, വിർജീനിയ ഒരു സ്റ്റീം അപ്‌ഗ്രേഡ് പ്രോജക്റ്റ് ഉൾപ്പെടെ നിരവധി മാറ്റങ്ങൾ വരുത്തുകയോ ആസൂത്രണം ചെയ്യുകയോ ചെയ്തിട്ടുണ്ട്. എന്നാൽ 2020-ലെ സംഭവത്തിന് കാരണമായ ഘടകങ്ങളിൽ പഴയതും നിലവിലെ മെറ്റീരിയൽ നിലവാരം പുലർത്താത്തതുമായ പ്ലംബിംഗ്, തെറ്റായി സ്ഥാപിച്ചിരിക്കുന്ന വാൽവുകളും പൈപ്പുകളും വെള്ളം കെട്ടിക്കിടക്കുന്നതിലേക്ക് നയിക്കുന്നു, പുരുഷന്മാരെ സുരക്ഷിതമായി നിലനിർത്തുന്നതിനുള്ള നടപടിക്രമങ്ങൾ പാലിക്കാത്തത് എന്നിവ ഉൾപ്പെടുന്നു. VA കണക്റ്റിക്കട്ട് ഹെൽത്ത് കെയർ സിസ്റ്റത്തിൻ്റെ വെസ്റ്റ് ഹേവൻ കാമ്പസിൻ്റെ വെസ്റ്റ് സ്പ്രിംഗ്സ് സ്ട്രീറ്റ് പ്രവേശന കവാടം, 2021 ജൂലൈ 20-ന് ഫോട്ടോയെടുത്തു. ഒടുവിൽ, പുരുഷന്മാർ പൈപ്പുകൾ തുറന്നപ്പോൾ, 6 ഇഞ്ച് പൈപ്പിലൂടെ നീരാവി വീശി, മർദ്ദം വളരെ വലുതായിരുന്നു. വെർട്ടിക്കൽ ഡ്രോപ്പറിൻ്റെ അടിയിലേക്ക് ത്രെഡ് ചെയ്ത് നാല് കഷ്ണങ്ങളാക്കി മുറിയിലേക്ക് നീരാവി വീശുന്നു. റിപ്പോർട്ട് ചെയ്യുക. ഏപ്രിൽ 15-ന് പുറത്തിറക്കിയ VA അന്വേഷണ റിപ്പോർട്ട്, വിവരാവകാശ അഭ്യർത്ഥന വഴി ന്യൂ ഹേവൻ രജിസ്ട്രിക്ക് ലഭിച്ചു. എല്ലാ വ്യക്തികളുടെ പേരുകളും എഡിറ്റ് ചെയ്തിട്ടുണ്ട്. ഈ സംഭവം വെസ്റ്റ് ഹേവൻ വിർജീനിയയുടെ പരാജയത്തിൻ്റെ അവലോകനത്തിലേക്ക് നയിച്ചു, അതിൻ്റെ ഫലമായി ഒമ്പത് OSHA നോട്ടീസുകളും മെഡിക്കൽ സെൻ്റർ പുനർനിർമ്മിക്കാൻ കോൺഗ്രസിനോട് ആവശ്യപ്പെടുകയും ചെയ്തു. റിപ്പോർട്ട് അനുസരിച്ച്, സംഭവങ്ങളുടെ ശൃംഖല 2020 ഒക്ടോബറിലോ നവംബറിലോ ആരംഭിച്ചു, കാംബെൽ അവന്യൂ പ്രവേശന കവാടത്തിലെ പ്രധാന റോഡിൻ്റെ അവസാനത്തിനടുത്തുള്ള ബിൽഡിംഗ് 22 ലെ ഒരു സ്റ്റോറേജ് റൂമിൽ ചോർച്ചയുണ്ടെന്ന് വിർജീനിയ സുരക്ഷയെ അറിയിച്ചതോടെയാണ്. നവംബർ 6 ന്, ആസ്ബറ്റോസ് കുറയ്ക്കാൻ കെട്ടിടത്തിൽ നിന്ന് നീരാവി വേർപെടുത്താൻ പ്ലംബിംഗ് ഡിപ്പാർട്ട്‌മെൻ്റ് ആവശ്യമായി വന്നു. നവംബർ 9-ന് അബേറ്റിംഗ് ജോലികൾ പൂർത്തിയായി, നീരാവി ഇല്ലാതായി. നവംബർ 13-ന്, ഡാൻബറി നിവാസിയും ഡാൻബറി കോൺട്രാക്ടറുമായ മുൾവാനി മെക്കാനിക്കൽ സ്റ്റീം അസംബ്ലർ ഒ'ഡോണൽ രാവിലെ 7:45 ന് ചോർച്ചയുടെ അറ്റകുറ്റപ്പണികൾ പൂർത്തിയാക്കി, 8:00 ന് നേവി സീബീസ് വെറ്ററനും മിൽഫോർഡ് നിവാസിയുമായ സിംസ്, നീരാവി തിരികെ കൊണ്ടുവരാൻ ഉദ്ദേശിക്കുന്നതായി തൻ്റെ സൂപ്പർവൈസറെ അറിയിച്ചു. മൂന്ന് പേരും ഒരു തെരുവ് കടന്ന് കെട്ടിടത്തിലേക്ക് പോയി, എന്നാൽ ബിൽഡിംഗ് 22 ൽ ഒരു പ്രത്യേക മുറി തുറക്കാൻ സിംസിൻ്റെ സൂപ്പർവൈസറോട് ആവശ്യപ്പെട്ടതായി റിപ്പോർട്ട് പറയുന്നു. ഒ'ഡോണലും സിംസും ബിൽഡിംഗ് 22 ലെ ബേസ്മെൻറ് മെഷിനറി റൂമിലേക്ക് പോയി നീരാവി വാൽവ്. ഏകദേശം 8:10 ന്, റിപ്പോർട്ട് പ്രസ്താവിച്ചു, "യുട്ടിലിറ്റി സിസ്റ്റം സൂപ്പർവൈസർ ഒരു വലിയ ശബ്ദം കേട്ടു, മെഷിനറി റൂമിലേക്ക് നയിക്കുന്ന ഗോവണിപ്പടിയിൽ നിന്ന് നീരാവി പുറത്തേക്ക് വരുന്നത് കണ്ടു. ആവി മർദ്ദം നഷ്ടപ്പെട്ടത് ... ബോയിലർ പ്ലാൻ്റിൽ രേഖപ്പെടുത്തിയിട്ടുണ്ട്. … ഉയർന്ന താപനില അലാറം ഒരു ഫയർ അലാറം ഉണർത്തി, ബിൽഡിംഗ് 22 ൽ റിപ്പോർട്ട് ചെയ്ത അലാറം അന്വേഷിക്കാൻ ഒരു സുരക്ഷാ വിദഗ്ധൻ ഉടൻ പോയി. കൂടാതെ, ഏകദേശം ഈ സമയത്ത്, ബേസ്മെൻറ് മെക്കാനിക്കൽ റൂമിൽ പ്രവേശിക്കാൻ ശ്രമിക്കുന്നതിനിടെ യൂട്ടിലിറ്റി സിസ്റ്റം സൂപ്പർവൈസറും മറ്റൊരു ഫെസിലിറ്റി ജീവനക്കാരനും പരിക്കേറ്റു. ." വിർജീനിയ ബോയിലർ പ്ലാൻ്റ് അടച്ചുപൂട്ടി, വെസ്റ്റ് ഹേവൻ ഫയർ ഡിപ്പാർട്ട്‌മെൻ്റ്, വിർജീനിയ സ്റ്റേറ്റ് പോലീസും ആദ്യം പ്രതികരിച്ചവരും പ്രതികരിച്ചു. "മുറിയിലെ നീരാവി മർദ്ദവും താപനിലയും കുറഞ്ഞതിനെത്തുടർന്ന്, എമർജൻസി ഉദ്യോഗസ്ഥർക്ക് മുറിയിലേക്ക് പ്രവേശിക്കാൻ കഴിഞ്ഞു, എന്നാൽ ഈ സമയം പ്ലംബിംഗ് ഷോപ്പ് സൂപ്പർവൈസറും മെക്കാനിക്കൽ കോൺട്രാക്ടറും മരിച്ചിരുന്നു," റിപ്പോർട്ട് പറയുന്നു. ഏകദേശം ഉച്ചയ്ക്ക് 1:00 മണി വരെ; ഏകദേശം 2:15 ന് ഇരയെ കൊണ്ടുപോയി. ജോർജിയയിലെ മാരിയറ്റയിലെ അപ്ലൈഡ് ടെക്‌നിക്കൽ സർവീസസ് നടത്തിയ വിഎയുടെ അന്വേഷണത്തിൽ, സൂപ്പർഹീറ്റഡ് ആവിയുടെ പ്രകാശനം വളരെ ശക്തമാണെന്ന് കണ്ടെത്തി, 8-12-അടി മുറിയിലേക്കുള്ള വാതിൽ തള്ളിത്തുറക്കാൻ ശ്രമിച്ച രണ്ട് ആളുകൾക്ക് കഴിഞ്ഞില്ല. അവർ ചൂടുവെള്ളത്തിൽ നിന്ന് അവൻ്റെ കാൽ ചുട്ടുകളഞ്ഞു, റിപ്പോർട്ടിൽ പറയുന്നു. യുഎസ് ഡിപ്പാർട്ട്‌മെൻ്റ് ഓഫ് വെറ്ററൻസ് അഫയേഴ്‌സിൽ നിന്നുള്ള ചിത്രം "പൈപ്പ് കോൺഫിഗറേഷൻ - അന്വേഷണ സമയം" കാണിക്കുന്ന "വെസ്റ്റ് ഹെവൻ സ്റ്റീം റപ്‌ചർ, ബോർഡ് ഓഫ് എൻക്വയറി ഇൻവെസ്റ്റിഗേഷൻ" റിപ്പോർട്ട് മെമ്മോ, 2021 ഏപ്രിൽ 15. "കാസ്റ്റ് അയേൺ ഫ്ലേഞ്ച് പരാജയപ്പെട്ടപ്പോൾ, 6" പ്രധാന നീരാവി ലൈനിന് മുറിയിലേക്ക് ഒഴുകാൻ കഴിഞ്ഞു," റിപ്പോർട്ട് പറയുന്നു. "അനിയന്ത്രിതമായ നീരാവി ലൈനിൽ നിന്ന് മുറിയിലേക്ക് നീരാവി ഒഴുകാൻ തുടങ്ങിയപ്പോൾ മുറിയിൽ നീരാവി സമ്മർദ്ദം ചെലുത്തി. ഈ മർദ്ദം വാതിലിൻ്റെ ഉള്ളിൽ ആയിരക്കണക്കിന് പൗണ്ട് ബലം സൃഷ്ടിക്കുന്നു, അത് അടയ്ക്കാൻ നിർബന്ധിതരാകുന്നു. ഈ സമയത്ത്, കനത്ത ഉപകരണങ്ങളില്ലാതെ വാതിൽ തുറക്കുന്നത് അസാധ്യമാണ്." ബിൽഡിംഗ് 22 ലെ നീരാവി ചോർച്ചയുടെ ആദ്യ റിപ്പോർട്ടിന് ഇടയിലുള്ള രണ്ടാഴ്ച കാലയളവ്. അപകട തീയതി, തെറ്റായി സ്ഥാപിച്ച ഡ്രിപ്പ് പൈപ്പുകൾ എന്നിവയുമായി സംയോജിപ്പിച്ചതാണ് മരണകാരണം, റിപ്പോർട്ട് പറയുന്നു. അപകടത്തിൽ ഒരു ഘടകമായിരുന്നു," അതിൽ പറയുന്നു. ഡ്രോപ്പറിൽ ഏകദേശം മുക്കാൽ ഗാലൻ വെള്ളം ഉള്ളതിനാൽ, ഡ്രെയിനോ ഡ്രെയിൻ വാൽവോ ആവശ്യമില്ല. പൊട്ടിയ ഫ്ലേഞ്ച് ഒരു ശൂന്യമായ ഫ്ലേഞ്ചിൽ ഘടിപ്പിച്ചതായി അന്വേഷകർ പറഞ്ഞു. ഡ്രോപ്പർ പൈപ്പിലേക്ക് ത്രെഡ് ചെയ്യാതെ വെൽഡ് ചെയ്തിരിക്കണം. "വാട്ടർ ചുറ്റികയുടെ ഒരു സാധാരണ ഉയർന്ന ആഘാത നിമിഷത്തിന്" ശേഷം ഫ്ലേഞ്ചുകൾ പൊട്ടിത്തെറിച്ചതായി റിപ്പോർട്ട് പറയുന്നു. വെള്ളമോ നീരാവിയോ പെട്ടെന്ന് നിർത്താനോ ദിശ മാറ്റാനോ നിർബന്ധിതനാകുകയും പിന്നീട് ഒരു വാൽവിലോ മറ്റ് തടസ്സങ്ങളിലോ ഇടിക്കുകയോ ചെയ്യുന്ന ഒരു ഹൈഡ്രോളിക് ഷോക്ക് തരംഗമാണ് വാട്ടർ ഹാമർ. നീരാവി പൈപ്പുകളിൽ വെള്ളം അടിഞ്ഞുകൂടുന്നതാണ് സാധാരണയായി ഇത് സംഭവിക്കുന്നത്. വാൽവ് തുറന്ന് മെക്കാനിക്കൽ മുറിയിലെ പൈപ്പിംഗിലേക്ക് നീരാവി പ്രവേശിക്കുമ്പോൾ, അത് ഡ്രോപ്പറിലെ തണുത്ത വെള്ളത്തെ വിനാശകരമായ പ്രത്യാഘാതങ്ങൾ ഉണ്ടാക്കുന്നു." ഈ പുതുക്കിയ നീരാവി ഒഴുക്ക്, പ്രധാന നീരാവിയിലെ ഏതെങ്കിലും ഭാഗങ്ങളിൽ സ്തംഭനാവസ്ഥയിലോ നീക്കം ചെയ്യപ്പെടാത്തതോ ആയ കണ്ടൻസേറ്റ് പെട്ടെന്ന് ചൂടാക്കാനും മിന്നാനും ഇടയാക്കും. പൈപ്പിംഗ്," റിപ്പോർട്ട് പറഞ്ഞു. "" കൂടാതെ "ചാരനിറത്തിലുള്ള കാസ്റ്റ് ഇരുമ്പ് ഫ്ലേഞ്ചുകളുടെ പെട്ടെന്നുള്ള പരാജയത്തിന് ഏറ്റവും സാധ്യതയുള്ള കാരണം". "ടാർഗെറ്റ് ഫ്ലേഞ്ചിന് കൈകാര്യം ചെയ്യാൻ കഴിയുന്നതിലും അപ്പുറമുള്ള ലോഡ് കാരണം ഓവർലോഡ് പരാജയം അനുഭവപ്പെട്ടു," റിപ്പോർട്ട് പറയുന്നു. 2021 ഏപ്രിൽ 15-ലെ യുഎസ് ഡിപ്പാർട്ട്‌മെൻ്റ് ഓഫ് വെറ്ററൻസ് അഫയേഴ്‌സ് "വെസ്റ്റ് ഹെവൻ സ്റ്റീം റപ്‌ചർ, ബോർഡ് ഓഫ് എൻക്വയറി" റിപ്പോർട്ട് മെമ്മോ ബിൽഡിംഗ് 22-ൽ "ഫ്ലാഞ്ച് കേടുപാടുകൾ" കാണിക്കുന്നു. സിസ്റ്റം ശരിയായി പുനർ-ഉത്തേജനം ചെയ്തിട്ടില്ലെന്ന് സൂചിപ്പിക്കുന്നു, ഈ തരത്തിലുള്ള സിസ്റ്റത്തിന് മന്ദഗതിയിലുള്ള താപനിലയും മർദ്ദത്തിൻ്റെ സന്തുലിതാവസ്ഥയും ആവശ്യമാണ്. "ജോലിക്കാർ സ്റ്റീം വാൽവ് #1 ൻ്റെ 75% തുറന്നു. പ്രധാന സ്റ്റീം ലൈൻ കണ്ടൻസേറ്റ് റിട്ടേൺ ലൈൻ ഫിൽട്ടറിൽ സ്ഥിതി ചെയ്യുന്ന ബോൾ വാൽവും അവർ തുറന്നു," റിപ്പോർട്ട് പറയുന്നു. മറ്റ് രണ്ട് വാൽവുകളും തുറന്നിരുന്നു, ഒന്ന് 5% മുതൽ 6% വരെ, മറ്റൊന്ന് 11% തുറന്നു. യുഎസ് ഡിപ്പാർട്ട്‌മെൻ്റ് ഓഫ് വെറ്ററൻസ് അഫയേഴ്‌സിൽ നിന്നുള്ള ചിത്രം "വെസ്റ്റ് ഹെവൻ സ്റ്റീം റപ്‌ചർ, ബോർഡ് ഓഫ് എൻക്വയറി" റിപ്പോർട്ട് മെമ്മോ, 2021 ഏപ്രിൽ 15-ന്, "ത്രെഡഡ് പൈപ്പ് കണക്ഷൻ, ഡ്രിപ്പ് ബോട്ടം" കാണിക്കുന്നു. "ബോൾ വാൽവ് തുറക്കുന്നത് അത് പ്രവർത്തിക്കുന്നുണ്ടെന്ന് തെളിയിക്കാൻ സ്റ്റീം ഫ്ലോയുടെയും കണ്ടൻസേറ്റ് ഫ്ലോയുടെയും രൂപത്തിൽ തൊഴിലാളികൾക്ക് ഉടനടി ഫീഡ്‌ബാക്ക് നൽകണം," അന്വേഷകർ പറഞ്ഞു. "ഓരോ വാൽവും തുറക്കുന്ന കൃത്യമായ ക്രമം വ്യക്തമല്ല, പക്ഷേ ആദ്യം കണ്ടൻസേറ്റ് ലൈൻ തുറക്കുന്നതാണ് നല്ലത്." ചെറിയ ബോൾ വാൽവ്." എന്നിരുന്നാലും, ബോൾ വാൽവ് തുറക്കുന്നത് ലൈനിൽ നിന്നോ അതിലധികമോ കണ്ടൻസേറ്റ് കളയുമെന്ന് റിപ്പോർട്ട് പ്രസ്താവിക്കുമ്പോൾ, അത് ഡ്രിപ്പ് ലൈനിലെ മുഴുവൻ വെള്ളവും വറ്റിക്കില്ല" കൂടാതെ പ്രധാന നീരാവി ലൈനിൻ്റെ ഈ ഭാഗത്ത് ഇപ്പോഴും 3 അടങ്ങിയിരിക്കുന്നു. / 4 ഗാലൻ കണ്ടൻസേറ്റ്." ബിൽഡിംഗ് 22 ലെ പ്ലംബിംഗ് ഒന്നിലധികം കോഡുകൾ ലംഘിച്ചതായി റിപ്പോർട്ട് പറയുന്നു. ഈ കോഡുകൾക്ക് കീഴിലുള്ള സ്റ്റീം പൈപ്പിംഗ് സിസ്റ്റങ്ങളിൽ കാസ്റ്റ് ഇരുമ്പ് ഫ്ലേഞ്ചുകൾ ഇനി അനുവദനീയമല്ല, എന്നാൽ VA അല്ലെങ്കിൽ ASME കോഡുകൾ നിരോധിക്കുന്നില്ല, റിപ്പോർട്ടിൽ പറയുന്നു." ഫ്ലേഞ്ച് നീക്കം ചെയ്യാനോ മാറ്റിസ്ഥാപിക്കാനോ വിർജീനിയ മുൻകാലങ്ങളിൽ ആരോടും നിർദ്ദേശിച്ചതിന് തെളിവില്ല," അത് പറഞ്ഞു. കൂടാതെ, ഡ്രിപ്പ് പൈപ്പിൻ്റെ അടിയിൽ വളരെ അടുത്തായി ഒരു നീരാവി ട്രാപ്പ് സ്ഥാപിച്ചിട്ടുണ്ട്, "ഐസൊലേഷൻ വാൽവ് ഒരു ബട്ടർഫ്ലൈ വാൽവാണ്. VA കോഡിന് കീഴിൽ അനുവദനീയമല്ല," റിപ്പോർട്ട് പറഞ്ഞു. മറ്റൊരു പ്രശ്നം, "മൂന്ന് പ്രധാന നീരാവി ലൈനുകളിൽ ഒന്നിനെയും ഒറ്റപ്പെടുത്താൻ കഴിയാത്തതാണ്, ഇത് ബോയിലർ പ്ലാൻ്റിന് മുഴുവൻ ബോയിലർ പ്ലാൻ്റിൻ്റെയും സുരക്ഷ ഉറപ്പാക്കുന്നത് അസാധ്യമാക്കുന്നു" എന്നാണ്. 2021 ജൂലൈ 20-ന് വെസ്റ്റ് സ്പ്രിംഗ്സ് സ്ട്രീറ്റിൽ നിന്ന് വീക്ഷിച്ച VA കണക്റ്റിക്കട്ട് ഹെൽത്ത് കെയർ സിസ്റ്റത്തിൻ്റെ വെസ്റ്റ് ഹേവൻ കാമ്പസ്. അപകടകരമായ സാമഗ്രി സാഹചര്യങ്ങളിൽ തൊഴിലാളികളെ സംരക്ഷിക്കാൻ രൂപകൽപ്പന ചെയ്ത നടപടിക്രമങ്ങൾ ഇല്ലെന്ന് അന്വേഷകർ കുറ്റപ്പെടുത്തി. അത് ഓഫാക്കിയ വ്യക്തിയല്ലാതെ മറ്റാരെങ്കിലുമായി. റിപ്പോർട്ട് അനുസരിച്ച്: “റൂം വാൽവിനടുത്തുള്ള സ്ഥലത്ത് ഒരു വിഎ ലോക്കും ചെയിനും കണ്ടെത്തി, ഇത് സിസ്റ്റം പൂട്ടിയിരിക്കാമെന്ന് സൂചിപ്പിക്കുന്നു. എന്നിരുന്നാലും, സിസ്റ്റത്തിന് ലോക്കൗട്ട് ടാഗ്ഔട്ട് (LOTO) ലോഗുകളോ പെർമിറ്റുകളോ LOTO നടപടിക്രമങ്ങളോ ഇല്ല. ഈ വാൽവുകൾക്കോ ​​കെട്ടിടങ്ങൾക്കോ ​​വേണ്ടിയുള്ള LOTO ലോഗുകളോ നടപടിക്രമങ്ങളോ ഓഫീസ് തിരയലുകളൊന്നും കണ്ടെത്തിയില്ല." സുരക്ഷ, പ്ലംബിംഗ്, എഞ്ചിനീയറിംഗ് എന്നിവ തമ്മിലുള്ള ആശയവിനിമയവും പരാജയപ്പെട്ടു: "ഈ അടച്ചുപൂട്ടലിനെ കുറിച്ച് ബോയിലർ പ്ലാൻ്റിനെ അറിയിച്ചിട്ടില്ല, അല്ലെങ്കിൽ തുടർച്ചയായ അടച്ചുപൂട്ടലിനെ കുറിച്ച് അറിയിപ്പ് ലഭിച്ചിട്ടില്ല. ഈ ദിവസത്തെക്കുറിച്ച് എഞ്ചിനീയറിംഗ് നേതൃത്വമോ സുരക്ഷയോ അറിഞ്ഞിരുന്നോ എന്ന് വ്യക്തമല്ല. ജോലി പുരോഗമിക്കുകയാണ്," റിപ്പോർട്ടിൽ പറയുന്നു. "എന്തുകൊണ്ടാണ് കരാറുകാരൻ മുറിയിൽ ഉണ്ടായിരുന്നതെന്ന് നിർണ്ണയിക്കാൻ ടീമിന് കഴിഞ്ഞില്ല. കരാറുകാരൻ അധികമായി പൂട്ടിയതിൻ്റെ തെളിവുകളൊന്നും ടീം കണ്ടെത്തിയില്ല." മെയ് 12-ന്, കണക്റ്റിക്കട്ടിലെ സുരക്ഷിതമല്ലാത്തതോ അനാരോഗ്യകരമോ ആയ തൊഴിൽ സാഹചര്യങ്ങളെക്കുറിച്ച് OSHA ഒമ്പത് അറിയിപ്പുകൾ പുറപ്പെടുവിച്ചു, ഉൽപ്പാദന ലൈനുകളിൽ ലോഗ് ഓഫ്/ടാഗ് ഔട്ട് ചെയ്യാൻ ബോയിലർ പ്ലാൻ്റ് ഓപ്പറേറ്റർമാരെ അറിയിക്കുന്നത് ഉൾപ്പെടെ; മുള്വാനിയെ അറിയിക്കുന്നതിൽ പരാജയപ്പെട്ടു. അതിൻ്റെ LOTO നടപടിക്രമങ്ങളുടെ മെക്കാനിക്കൽ; അല്ലെങ്കിൽ ഉപകരണങ്ങളുടെ ക്രമാനുഗതമായ ഷട്ട്ഡൗൺ" അതുവഴി സിസ്റ്റത്തിൽ നിന്ന് കണ്ടൻസേറ്റ് കളയാൻ കഴിയും. "നടപടികൾ വികസിപ്പിച്ചിട്ടില്ല, ഡോക്യുമെൻ്റ് ചെയ്തിട്ടില്ല, അപകടസാധ്യതയുള്ള ഊർജ്ജം നിയന്ത്രിക്കാൻ ഉപയോഗിച്ചിട്ടില്ല" അല്ലെങ്കിൽ വാൽവ് പ്രവർത്തിപ്പിക്കാൻ ഉപയോഗിക്കുന്ന സാങ്കേതികവിദ്യ. കൂടാതെ, ജോലിസ്ഥലം മരണത്തിനും പരിക്കിനും കാരണമായേക്കാവുന്ന അപകടങ്ങളിൽ നിന്ന് മുക്തമാണെന്ന് VA ഉറപ്പാക്കിയിട്ടില്ലെന്നും സൂപ്പർവൈസർമാർക്ക് അവരുടെ ഉത്തരവാദിത്തമേഖലയിലെ അപകടങ്ങൾ എങ്ങനെ തിരിച്ചറിയാമെന്നും കുറയ്ക്കാമെന്നും പരിശീലനം ലഭിച്ചിട്ടില്ലെന്നും OSHA കണ്ടെത്തി. യുഎസ് ഡിപ്പാർട്ട്‌മെൻ്റ് ഓഫ് വെറ്ററൻസ് അഫയേഴ്‌സിൽ നിന്നുള്ള ചിത്രം "വെസ്റ്റ് ഹെവൻ സ്റ്റീം റപ്‌ചർ, ബോർഡ് ഓഫ് എൻക്വയറി" റിപ്പോർട്ട് മെമ്മോ, 2021 ഏപ്രിൽ 15-ന്, "സ്റ്റീം ലൈൻ സ്കീമാറ്റിക്, ബേസ്‌മെൻ്റ് 22" കാണിക്കുന്നു. OSHA മുമ്പ് 2015 ൽ മൂന്ന് ലംഘനങ്ങൾ ഉദ്ധരിച്ചു: കുറഞ്ഞത് വർഷം തോറും ഊർജ്ജ നിയന്ത്രണ നടപടിക്രമങ്ങൾ പരിശോധിക്കുക; ബിൽഡിംഗ് 22 ൽ ഒരു പുതിയ സ്റ്റീം ലൈൻ വാൽവ് സ്ഥാപിച്ച ശേഷം പരിശീലനം നൽകുന്നതിൽ പരാജയപ്പെടുന്നു; ജീവനക്കാർ ഗ്രൂപ്പ് ലോട്ടോ ഉപകരണങ്ങളിലേക്ക് വ്യക്തിഗത ലോട്ടോ ഉപകരണങ്ങൾ അറ്റാച്ചുചെയ്യുന്നതിൽ പരാജയപ്പെടുന്നു. "അനിയന്ത്രിതമായ നീരാവി പുറത്തുവിടുന്നത് തടയാൻ രൂപകൽപ്പന ചെയ്ത സുരക്ഷാ മാനദണ്ഡങ്ങൾ തൊഴിലുടമകൾ പാലിച്ചിരുന്നെങ്കിൽ ഈ മരണങ്ങൾ ഒഴിവാക്കാമായിരുന്നു," OSHA റീജിയണൽ ഡയറക്ടർ സ്റ്റീവൻ ബിയാസി അക്കാലത്ത് പറഞ്ഞു. അനാവശ്യമായി." VA കണക്റ്റിക്കട്ട് ഹെൽത്ത് കെയർ സിസ്റ്റം വെസ്റ്റ് ഹേവൻ കാമ്പസിൻ്റെ കാംബെൽ അവന്യൂ പ്രവേശന കവാടം, 2021 ജൂലൈ 20-ന് ചിത്രീകരിച്ചു. വിർജീനിയയിലെ വെസ്റ്റ് ഹേവൻ മെഡിക്കൽ സെൻ്ററിൻ്റെ വക്താവായ പമേല റെഡ്‌മണ്ട് ഒരു ഇമെയിലിൽ പറഞ്ഞു, കണക്റ്റിക്കട്ടിലെ വിർജീനിയ സംവിധാനം " 2020 നവംബർ 13-ലെ ദാരുണമായ സംഭവങ്ങൾ മുതലുള്ള അവസ്‌ഥ. സുരക്ഷ മെച്ചപ്പെടുത്തുന്നതിന് കഠിനാധ്വാനം ചെയ്‌തു, സുരക്ഷാ നടപടിക്രമങ്ങളിൽ പ്രധാന അപ്‌ഡേറ്റുകൾ വരുത്തിയിട്ടുണ്ട്." 2021 ജൂലൈ 20-ന് സ്പ്രിംഗ് സ്ട്രീറ്റിൽ നിന്ന് വീക്ഷിച്ച VA കണക്റ്റിക്കട്ട് ഹെൽത്ത്‌കെയർ സിസ്റ്റം വെസ്റ്റ് ഹേവൻ കാമ്പസ്. ഫെസിലിറ്റീസ് മാനേജ്‌മെൻ്റ് സർവീസസ് "22-ലെ ബിൽഡിംഗ് 22-ലെ സ്റ്റീം സിസ്റ്റം പുനർരൂപകൽപ്പന ചെയ്യുന്നതിനോ പൊളിക്കുന്നതിനോ ഉള്ള പ്രക്രിയയിലാണ്. പുതിയ സിസ്റ്റം ഇൻസ്റ്റാൾ ചെയ്തുകഴിഞ്ഞാൽ, ഒരു പുതിയ LO/TO നടപടിക്രമങ്ങൾ വികസിപ്പിക്കും," അവർ എഴുതി. അവൾ പറഞ്ഞു: “2020 ഡിസംബർ 20 ന്, അപകടം നടന്ന ബിൽഡിംഗ് 22 ൻ്റെ സ്റ്റീം മെയിനിലെ ബോയിലർ പ്ലാൻ്റിൽ ഇരട്ട ഷട്ട്-ഓഫ്, ബ്ലീഡ് വാൽവ് സംവിധാനം സ്ഥാപിച്ചു. പുതിയ വാൽവ് സിസ്റ്റം സംഭരിച്ചതോ മിച്ചമുള്ളതോ ആയ ഊർജ്ജം പുറത്തുവിടാൻ അനുവദിക്കുന്നു, ഉദാഹരണത്തിന് റെഡ്മണ്ടിൽ നിന്ന് ഡിസ്ചാർജ് ചെയ്ത സിസ്റ്റത്തിൽ നിന്ന് ബാഷ്പീകരിച്ച ജലം രണ്ട് പ്രധാന കെട്ടിടങ്ങൾ നീരാവി നവീകരണ പദ്ധതികൾക്ക് വിധേയമായിക്കൊണ്ടിരിക്കുകയാണെന്നും അതിൻ്റെ കെട്ടിടം 22 ലെ നീരാവി കെണികൾ മാറ്റിസ്ഥാപിക്കാൻ സിസ്റ്റത്തിന് കരാർ നൽകിയിട്ടുണ്ടെന്നും പറഞ്ഞു. "ഞങ്ങളുടെ പരിചരണ സ്ഥലങ്ങളിലെ എല്ലാവരുടെയും സുരക്ഷ ഉറപ്പാക്കുന്നതിന് വിർജീനിയ കണക്റ്റിക്കട്ട് സ്റ്റേറ്റ് ഞങ്ങളുടെ റീജിയണൽ ഓഫീസ്, വെറ്ററൻസ് ഹെൽത്ത് അഡ്മിനിസ്ട്രേഷൻ, OSHA എന്നിവയുമായി ചേർന്ന് പ്രവർത്തിക്കുന്നത് തുടരുന്നു," റെഡ്മണ്ട് എഴുതി. വെസ്റ്റ് ഹേവൻ വിർജീനിയ സൗകര്യവും രാജ്യത്തുടനീളമുള്ള മറ്റ് നിരവധി വിർജീനിയ ആശുപത്രികളും പുനർനിർമ്മിക്കാനും പുനർനിർമ്മിക്കാനും ഒരു ഇൻഫ്രാസ്ട്രക്ചർ ഫണ്ടിനായി താൻ വാദിക്കുകയാണെന്ന് യുഎസ് സെനറ്റ് വെറ്ററൻസ് അഫയേഴ്‌സ് കമ്മിറ്റി അംഗമായ സെൻ. റിച്ചാർഡ് ബ്ലൂമെൻ്റൽ, ഡി-കോൺ പറഞ്ഞു. പ്രസിഡൻ്റ് ജോ ബൈഡൻ്റെ 2.65 ട്രില്യൺ ഡോളർ അമേരിക്കൻ തൊഴിൽ പദ്ധതിയിൽ VA ആശുപത്രികളും ക്ലിനിക്കുകളും നവീകരിക്കുന്നതിനുള്ള 18 ബില്യൺ ഡോളർ ഉൾപ്പെടുന്നു. "സ്വകാര്യ യുഎസ് ആശുപത്രികളിലെ ശരാശരി പ്രായം ഏകദേശം 11 ആണ്, അതേസമയം VA യുടെ ആശുപത്രി പോർട്ട്‌ഫോളിയോയിലെ ശരാശരി പ്രായം 58 ആണ്," വൈറ്റ് ഹൗസ് ഫാക്‌റ്റ് ഷീറ്റ് പറഞ്ഞു. "നവംബർ 13-ലെ ദുരന്തം സമീപകാല അടിസ്ഥാന സൗകര്യ പരാജയങ്ങളിൽ ഏറ്റവും മോശമായ ഒന്നായിരുന്നു," ബ്ലൂമെൻ്റൽ പറഞ്ഞു. "ഈ റിപ്പോർട്ട് അങ്ങേയറ്റം ബോധ്യപ്പെടുത്തുന്നതാണ്; നിലവിലുള്ള സൗകര്യങ്ങളിലെ പോരായ്മകൾ മാത്രമല്ല, മെച്ചപ്പെട്ട രീതികൾ ഉപയോഗിക്കുന്നതിനുപകരം, കെട്ടിടങ്ങൾ നവീകരിക്കേണ്ടതിൻ്റെയും 21-ാം നൂറ്റാണ്ടിലേക്ക് ഘടനകൾ കൊണ്ടുവരുന്നതിൻ്റെയും അടിയന്തിരതയും ഇത് ബോധ്യപ്പെടുത്തുന്നു. പോരായ്മകൾ പരിഹരിക്കുന്നതിന് ലാനും മറ്റ് ഹ്രസ്വകാല പരിഹാരങ്ങളും. വിർജീനിയ ഒരു പുതിയ ഘടനയിൽ നിക്ഷേപിക്കണം. വിർജീനിയയിലെ വെസ്റ്റ് ഹേവൻ മെഡിക്കൽ സെൻ്റർ പുനർനിർമിക്കേണ്ടതുണ്ടെന്ന് ബ്ലൂമെൻ്റൽ പറഞ്ഞു, എന്നാൽ അതിന് എത്രമാത്രം ചെലവാകുമെന്ന് അദ്ദേഹത്തിന് പരസ്യമായി കണക്കാക്കാൻ കഴിഞ്ഞില്ല." വെറ്ററൻസ് അഫയേഴ്‌സ് സെക്രട്ടറി ഡെന്നിസ് മക്‌ഡൊണോഫുമായി ഞാൻ വ്യക്തിപരമായി പലതവണ സംസാരിച്ചിട്ടുണ്ട്, അതിൻ്റെ ആവശ്യകതയെക്കുറിച്ച് അദ്ദേഹത്തിന് നന്നായി അറിയാം. അടിയന്തര നടപടി," അദ്ദേഹം പറഞ്ഞു.