Тайлан: Виржиниа мужийн Вест Хейвен хотод хоёр ажилчин нас барсан өдөр болсон явдал

VA Connecticut Health Care System-ийн West Haven кампусыг 2021 оны 7-р сарын 20-ны өдөр Вест Спрингс гудамжнаас харж байна. Вестпорт - Холбооны мөрдөн байцаалтын явцад 2020 оны 11-р сарын 13-ны өдөр Ахмад дайчдын эрүүл мэндийн төвийн барилгад хуучирсан уурын шугамд энгийн цутгамал төмөр фланц гэнэт гарч ирснийг тогтоожээ. дөрвөн хэсэгт хуваагдаж, өндөр даралтын уур гаргаж, хоёр хүний ​​аминд хүрсэн. Ослын талаарх VA-ийн мөрдөн байцаалтын явцад өглөөний үйл явдлуудыг дурдаж, шугам хоолойн алдагдлыг засахаар хөлсөлсөн гүйцэтгэгч Жозеф О'Доннелл засварын дараа 22-р байрны подвалд сантехникийн ажилтан Euel Sims Jr-ийн хамт хэрхэн орж ирснийг тайлбарлав. хянагч, болон Тэдний үхэлд хүргэсэн тоног төхөөрөмж, аюулгүй байдлын арга хэмжээний доголдол. Тэр цагаас хойш Виржиниа уурын шинэчлэлийн төсөл зэрэг олон өөрчлөлтийг хийж эсвэл төлөвлөжээ. Гэхдээ тайланд 2020 онд болсон осолд нөлөөлсөн хүчин зүйлүүд нь хуучирсан, одоогийн материаллаг стандартыг хангахаа больсон сантехник, буруу суурилуулсан хавхлага, хоолойнууд нь усны зогсонги байдалд хүргэдэг, мөн эрчүүдийн аюулгүй байдлыг хангах журмыг дагаж мөрддөггүй гэж мэдэгджээ. 2021 оны 7-р сарын 20-ны өдрийн гэрэл зургийг авсан VA Коннектикутын Эрүүл Мэндийн Системийн Вест Хейвен кампусын Вест Спрингсийн гудамжны үүд. Эцэст нь эрчүүд хоолойг нээхэд 6 инчийн хоолойгоор уур орж, фланцын даралт маш их байсан. босоо дусаагуурын ёроолд урсаж дөрвөн хэсэг болгон тасалж, өрөөнд уур үлээж байна.Тайлан. Дөрөвдүгээр сарын 15-нд гаргасан VA мөрдөн байцаалтын тайланг Мэдээллийн эрх чөлөөний хүсэлтээр Нью Хейвен улсын бүртгэлээс авсан. Бүх ажилтны нэрийг зассан. Энэхүү үйл явдал нь Баруун Хейвен Виржиниагийн бүтэлгүйтлийг хянан үзэхэд хүргэсэн бөгөөд үүний үр дүнд OSHA-ийн есөн мэдэгдэл, эмнэлгийн төвийг дахин барихыг Конгресст уриалав. Мэдээллийн дагуу 2020 оны арав, арваннэгдүгээр сард Кэмпбеллийн өргөн чөлөөний үүдэнд төв замын төгсгөлд байрлах 22-р байрны агуулахын агуулахаас ус гоожсон тухай Виржиниагийн хамгаалалтын албаныханд мэдээлснээр үйл явдлын гинжин хэлхээ эхэлсэн.11-р сарын 6-нд Сантехникийн албанаас асбестыг багасгахын тулд барилгын уурыг тусгаарлах шаардлагатай болсон. Арваннэгдүгээр сарын 9-нд буулгах ажил дуусч, уур нь зогссон. Арваннэгдүгээр сарын 13-нд Данбери хотын оршин суугч, Данберигийн гэрээлэгч Мулвани Механик уурын угсрагч О'Доннелл өглөөний 7:45 цагт 08:00 цагт Тэнгисийн цэргийн тэнгисийн цэргийн ахмад дайчин, Милфордын оршин суугч Симс удирдагчдаа уураа эргүүлэх бодолтой байгаагаа мэдэгдэв. Гурван эрэгтэй гудамж хөндлөн гарч барилга руу явсан боловч Sims-ийн ахлагчаас 22-р байранд тусдаа өрөө нээхийг хүссэн гэж тайланд дурджээ. О'Доннелл, Симс нар 22-р байрны подвалын машин механизмын өрөө рүү явж, гал асаах гэж байна. уурын хавхлага. Ойролцоогоор 8:10 цагийн үед уг тайланд "Ашиглалтын системийн хянагч чанга дуугарах чимээ сонсоод шатны хонгилоос машин механизмын өрөө рүү гарч буй уурын урсгалыг харсан. Уурын даралтын алдагдал ... уурын зуухны үйлдвэрт бүртгэгдсэн. … өндөр температур Сэрүүлэг галын дохиоллыг үүсгэсэн бөгөөд аюулгүй байдлын мэргэжилтэн 22-р байранд мэдээлэгдсэн дохиоллын талаар шалгахаар тэр даруй явсан. Үүнээс гадна, энэ үед инженерийн системийн ахлагч болон бусад байгууламжийн ажилтан подвалын механик өрөөнд орохыг оролдох үед шархадсан. ." Виржиниа муж улсын уурын зуухны үйлдвэрийг хааж, Вест Хейвенийн гал түймрийн алба, Виржиниа мужийн цагдаагийн газар болон анхны хариу арга хэмжээ авчээ. "Өрөөн дэх уурын даралт, температур буурсаны дараа яаралтай тусламжийн ажилтнууд өрөөнд орж чадсан ч энэ үед сантехникийн цехийн ахлагч болон механик гүйцэтгэгч нас барсан" гэж мэдээлсэн байна. 13:00 цаг хүртэл; 02:15 цагийн орчимд хохирогчийг авч явсан. Жоржиа мужийн Мариетта дахь Хэрэглээний Техникийн Үйлчилгээний газраас VA-д хийсэн шалгалтын явцад хэт халсан уур ялгарах нь маш хүчтэй байсан тул 8х12 футын хэмжээтэй өрөөний хаалгыг түлхэх гэж оролдсон хоёр хүн онгойлгож чадаагүй болохыг тогтоожээ.Нэг нь Тэд түүний хөлийг халуун уснаас түлсэн гэж тайланд дурджээ. АНУ-ын Ахмадын хэрэг эрхлэх газрын 2021 оны 4-р сарын 15-ны өдрийн "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" тайлангийн тэмдэглэлд "Хоолойн тохиргоо - Мөрдөн байцаалтын цаг"-ыг харуулсан зураг. "Цутгамал төмрийн фланц эвдэрсэн үед 6" гол уурын шугам өрөөнд орох боломжтой болсон" гэж тайланд дурджээ. "Хязгааргүй уурын шугамаас өрөөнд уур орж эхлэхэд өрөөнд уурын даралт үүссэн. Энэ даралт хаалганы дотор талд хэдэн мянган фунт хүч үүсгэж, түүнийг хаахад хүргэдэг. Энэ үед хүнд тоног төхөөрөмжгүйгээр хаалгыг онгойлгох боломжгүй юм." 22-р байранд уур алдалтын анхны мэдээний хоорондох хоёр долоо хоногийн хугацаа. Ослын огноо нь буруу суурилуулсан дуслын хоолойтой хавсарч нас барсан байж болзошгүй гэж тайланд дурджээ.Уурыг хаасны улмаас "конденсат их хэмжээгээр хуримтлагдаж, хоолойд хөргөлт үүссэн. "Осолд хүргэсэн хүчин зүйл болсон" гэж мэдэгдэв. Дусаагуурт галлон усны дөрөвний гурав орчим ус байгаа тул ус зайлуулах хоолой эсвэл ус зайлуулах хавхлага шаардлагагүй. Мөрдөн байцаагчид хагарсан фланцыг усны төгсгөлд хоосон фланцтай холбосон гэж мэдэгджээ. дусаагуур ба хоолойд урсгалтай биш гагнасан байх ёстой. "Усан алхны ердийн өндөр цохилтын агшин"-ын дараа фланцууд хагарсан гэж тайланд дурджээ. Ус эсвэл уур нь гэнэт зогсох эсвэл чиглэлээ өөрчлөх, дараа нь хавхлага эсвэл бусад саад тотгорт цохиулснаас үүссэн гидравлик цохилтын долгион юм. Энэ нь ихэвчлэн уурын хоолойд ус хуримтлагдсанаас үүсдэг. Хавхлаг нээгдэж, механик өрөөнд уур орж ирэхэд дусаагуур дахь сэрүүн ус руу цохиж, аймшигтай үр дагаварт хүргэдэг." Энэхүү шинэчлэгдсэн уурын урсгал нь үндсэн уурын ус зайлуулах хоолойн аль ч хэсэгт зогсонги эсвэл арилгаагүй конденсатыг гэнэт халааж, анивчихад хүргэдэг. хоолой" гэж тайланд дурджээ. ” ба “саарал ширмэн фланцын гэнэтийн эвдрэлийн хамгийн их магадлалтай шалтгаан”. "Зорилтот фланц нь дааж чадах хэмжээнээс хэтэрсэн ачааллын улмаас хэт ачааллын доголдолд орсон" гэж тайланд дурджээ. 2021 оны 4-р сарын 15-ны АНУ-ын Ахмадын хэрэг эрхлэх газрын "West Haven Steam Rupture, Inquiry Board" тайлангийн тэмдэглэлийн 22-р байрны "фланцын гэмтэл"-ийн зураг. "Зай руу орох ба хавхлагыг нээх хооронд өнгөрсөн хугацаа. Энэ нь системийг зохих ёсоор цэнэглээгүйг харуулж байна. Энэ төрлийн систем нь температур, даралтыг аажмаар, тэнцвэржүүлэхийг шаарддаг." "Ажилчид №1 уурын хавхлагын 75%-ийг нээсэн. Мөн уурын гол шугамын конденсат буцаах шугамын шүүлтүүр дээр байрлах бөмбөг хавхлагыг нээсэн" гэж тайланд дурджээ. Өөр хоёр хавхлага нээлттэй байсан бөгөөд нэг нь 5% -аас 6%, нөгөө нь 11% нээгдэв. АНУ-ын Ахмадын хэрэг эрхлэх газрын 2021 оны 4-р сарын 15-ны өдрийн "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" тайлангийн тэмдэглэлд "Урсалсан хоолойн холболт, дуслын ёроол"-ыг харуулсан зураг. "Бөмбөлөг хавхлагыг нээх нь ажиллаж байгаа эсэхийг батлахын тулд уурын урсгал болон конденсат урсгалын хэлбэрээр ажилчдад нэн даруй хариу өгөх ёстой" гэж мөрдөн байцаагчид хэлэв. "Хавхлага бүрийг онгойлгох яг дараалал нь тодорхойгүй байгаа ч эхлээд конденсат шугамыг нээх нь дээр." Жижиг бөмбөлөг хавхлага." Гэсэн хэдий ч тайланд бөмбөлөг хавхлагыг онгойлгосноор конденсатыг шугамаас эсвэл түүнээс дээш гадагшлуулах боловч дуслын шугам дахь бүх усыг шавхахгүй "ба үндсэн уурын шугамын энэ хэсэгт 3 агуулагдаж байна. /4 галлон конденсат." Тус тайланд 22-р байрны сантехник нь хэд хэдэн дүрмийг зөрчсөн гэж мэдэгджээ. Эдгээр кодуудын дагуу уурын хоолойн системд цутгамал төмрийн фланцыг ашиглахыг хориглосон боловч VA эсвэл ASME кодоор хориглоогүй" гэж тайланд дурджээ. Виржиниа өмнө нь фланцыг салгах, солихыг хэн нэгэнд зааж байсныг нотлох баримт байхгүй" гэж мэдэгдэв. Нэмж дурдахад дуслын хоолойн ёроолд уурын хаалт суурилуулсан, "тусгаарлах хавхлага нь эрвээхэй хавхлага юм. VA кодын дагуу зөвшөөрөгдөөгүй" гэж тайланд дурджээ. Өөр нэг асуудал бол "гурван үндсэн уурын шугамын аль нэгийг нь тусгаарлах боломжгүй байсан нь уурын зуухны үйлдвэр бүхэлдээ уурын зуухны аюулгүй байдлыг хангах боломжгүй" гэж тайланд дурджээ. 2021 оны 7-р сарын 20-нд Вест Спрингс гудамжнаас VA Коннектикутын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний системийн Вест Хейвен кампусыг харж байна. Мөрдөн байцаагчид мөн VA-г аюултай материаллаг нөхцөл байдалд ажилчдыг хамгаалах журам байхгүй гэж буруутгаж байна. Түгжигдэх/хавчлах систем нь уурыг эргүүлэхээс сэргийлдэг. унтраасан хүнээс өөр хүн асаана. Мэдээлэлд дурдсанаар: “Тасалгааны хавхлагын ойролцоох зайнаас VA цоож, гинж олдсон нь систем түгжигдсэн байж болзошгүйг харуулж байна. Гэсэн хэдий ч системд түгжих тэмдэглэгээ (LOTO) бүртгэл, зөвшөөрөл эсвэл LOTO журам байдаггүй. Оффисын хайлтаар эдгээр хавхлагууд эсвэл барилга байгууламжийн LOTO бүртгэл, журам олдсонгүй." Аюулгүй байдал, сантехник, инженерийн шугам сүлжээний хоорондын холбоо ч бас амжилтгүй болсон: "Уурын зуухны үйлдвэрт энэ унтарсан тухай мэдэгдээгүй, зогсолтыг үргэлжлүүлэх тухай мэдэгдээгүй. Инженерийн удирдлага эсвэл аюулгүй байдлын удирдлагууд энэ өдрийг мэддэг байсан эсэх нь тодорхойгүй байна. Ажил хийгдэж байна" гэж тайланд тэмдэглэсэн байна. "Баг яагаад гүйцэтгэгч өрөөнд байгааг тодорхойлж чадаагүй. Гүйцэтгэгчээс нэмэлт түгжээ нотолсон нотлох баримт олдсонгүй." 5-р сарын 12-нд OSHA Коннектикут дахь хөдөлмөрийн аюулгүй, эрүүл бус нөхцлийн талаар есөн мэдэгдэл гаргаж, уурын зуухны үйлдвэрийн операторуудад үйлдвэрлэлийн шугамаас гарах/хаалгах тухай мэдэгдэх; Мулвани-д мэдэгдээгүй. Конденсатыг системээс гадагшлуулахын тулд LOTO горимын механик ажиллагаа эсвэл тоног төхөөрөмжийг дарааллаар нь унтрааж болно. Энэ нь "аюултай энергийг хянах журам боловсруулагдаагүй, баримтжуулаагүй" эсвэл хавхлагыг ажиллуулахад ашигладаг технологи гэж хэлсэн. Нэмж дурдахад, OSHA нь ажлын байрыг үхэл, гэмтэл учруулж болзошгүй аюулаас ангид байлгахыг баталгаажуулаагүй бөгөөд ахлагч нар өөрсдийн хариуцах хүрээнд аюулыг хэрхэн таньж, бууруулах талаар сургаагүй болохыг тогтоожээ. АНУ-ын Ахмадын хэрэг эрхлэх газраас авсан "West Haven Steam Rupture, Inquiry Board" тайлангийн тэмдэглэлд 2021 оны 4-р сарын 15-ны өдрийн "Уурын шугамын схем, подвал 22"-ыг харуулсан зураг. OSHA өмнө нь 2015 онд гурван зөрчлийг дурдаж байсан: Эрчим хүчний хяналтын журмыг дор хаяж жил бүр шалгах; 22-р байранд уурын шугамын хавхлагыг шинээр суурилуулсны дараа сургалт явуулахгүй байх; мөн ажилчдын бүлгийн LOTO төхөөрөмжид хувийн LOTO тоног төхөөрөмжийг залгаагүй байх. "Ажил олгогчид уурыг хяналтгүй гаргахаас урьдчилан сэргийлэх аюулгүй байдлын стандартыг дагаж мөрдвөл эдгээр үхлээс зайлсхийх боломжтой байсан" гэж OSHA-ийн бүсийн захирал Стивен Биасси тэр үед хэлжээ. шаардлагагүй." 2021 оны 7-р сарын 20-ны өдөр Вест Хейвен хотын VA Коннектикутын эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээний системийн Кэмпбелл өргөн чөлөөний орцны гэрэл зураг. Виржиниа дахь Вест Хейвен эрүүл мэндийн төвийн хэвлэлийн төлөөлөгч Памела Рэдмонд цахим шуудангаар Коннектикут дахь Виржиниа систем "хөгжөөд байна" гэжээ. 2020 оны арваннэгдүгээр сарын 13-ны эмгэнэлт үйл явдлаас хойшхи нөхцөл байдал. Аюулгүй байдлыг сайжруулах чиглэлээр шаргуу ажиллаж, аюулгүй ажиллагааны журамд томоохон шинэчлэлт хийсэн." VA Connecticut Healthcare System West Haven кампусыг 2021 оны 7-р сарын 20-ны Спринг гудамжнаас харахад. Байгууламжийн менежментийн үйлчилгээ "22-р байрны уурын системийг дахин төлөвлөх эсвэл буулгах шатандаа байна. Шинэ системийг суурилуулсны дараа шинэ LO/TO. журмыг боловсруулах болно "гэж тэр бичжээ. Мөн тэрээр “2020 оны арванхоёрдугаар сарын 20-ны өдөр осол гарсан 22-р байрны уурын шугамд байрлах уурын зууханд давхар унтрах, цус алдах хавхлагын системийг суурилуулсан. Шинэ хавхлагын систем нь хуримтлагдсан эсвэл илүүдэл энергийг гаргах боломжийг олгодог, жишээлбэл, Рэдмондоос ялгарсан өтгөрүүлсэн усыг системээс гаргаж, хоёр томоохон барилгад уурын шинэчлэлтийн төсөл хийгдэж байгаа бөгөөд систем нь 22-р байрны уурын баригчийг солихоор гэрээ байгуулсан байна. "Виржиниа Коннектикут муж нь манай бүс нутгийн алба, ахмад дайчдын эрүүл мэндийн захиргаа болон OSHA-тай нягт хамтран ажиллаж, манай асрамжийн газарт байгаа хүн бүрийн аюулгүй байдлыг хангах үүднээс үргэлжлүүлэн ажиллаж байна" гэж Редмонд бичжээ. АНУ-ын Сенатын ахмад дайчдын асуудал эрхэлсэн хорооны гишүүн Д-Конн сенатор Ричард Блументал "Вест Хейвен Виржиниагийн байгууламжийг сэргээн босгож, сэргээн босгох" дэд бүтцийн сан болон Виржиниа мужийн бусад хэд хэдэн эмнэлгийг улс даяар байгуулахыг дэмжиж байна. Ерөнхийлөгч Жо Байдены 2.65 их наяд долларын ажлын байрны төлөвлөгөөнд VA эмнэлэг, эмнэлгүүдийг шинэчлэхэд зориулж 18 тэрбум доллар багтсан байна. "АНУ-ын хувийн эмнэлгүүдийн дундаж нас 11 орчим байгаа бол VA-ийн эмнэлгийн багцын дундаж нас 58 байна" гэж Цагаан ордны мэдээллийн хуудаст дурджээ. "Арваннэгдүгээр сарын 13-ны эмгэнэлт явдал бол сүүлийн үеийн дэд бүтцийн доголдлоос хамгийн аймшигтай нь байсан" гэж Блументал хэлэв. "Энэ тайлан нь маш үнэмшилтэй; Энэ нь одоо байгаа барилга байгууламжийн дутагдалтай талуудыг [онцлон] төдийгүй илүү сайн арга хэрэглэхээс илүүтэйгээр барилга байгууламжийг шинэчилж, 21-р зуунд оруулах зайлшгүй шаардлагатай гэдгийг баталж байна. Лан болон бусад богино хугацааны засварууд нь алдаа дутагдлыг арилгах болно. Виржиниа цоо шинэ бүтцэд хөрөнгө оруулах ёстой." Виржиниа дахь Вест Хейвен эмнэлгийн төвийг дахин барих шаардлагатай гэж Блументал хэлсэн ч энэ нь хэр их зардал гарахыг олон нийтэд тооцоолж чадахгүй байна."Би ахмад дайчдын асуудал эрхэлсэн нарийн бичгийн дарга Деннис Макдоноутай хэд хэдэн удаа биечлэн ярилцсан бөгөөд тэрээр шаардлагатай байгааг маш сайн мэддэг. яаралтай арга хэмжээ авах" гэж тэр хэлэв.