अहवाल: व्हर्जिनियाच्या वेस्ट हेवनमध्ये दोन कामगारांचा मृत्यू झाला त्या दिवशी काय झाले

VA कनेक्टिकट हेल्थ केअर सिस्टीमचे वेस्ट हेवन कॅम्पस 20 जुलै 2021 रोजी वेस्ट स्प्रिंग्स स्ट्रीटवरून पाहिल्याप्रमाणे. वेस्टपोर्ट - फेडरल तपासणीत असे आढळून आले की 13 नोव्हेंबर 2020 रोजी वेटरन्स अफेयर्स मेडिकल सेंटरच्या इमारतीमधील वृद्धत्वाच्या वाफेच्या ओळीत एक साधा कास्ट आयर्न फ्लँज अचानक आला. चार तुकडे केले, उच्च दाबाची वाफ सोडली आणि दोन माणसे मरण पावली. अपघाताच्या VA च्या तपासात सकाळच्या घटनांचे वर्णन केले आहे, ज्यामध्ये पाइपलाइनमधील गळती दुरुस्त करण्यासाठी नियुक्त केलेला कंत्राटदार जोसेफ ओ'डोनेल दुरुस्तीनंतर बिल्डिंग 22 च्या तळघरात कसा घुसला, त्याचे वर्णन करताना, युएल सिम्स जूनियर, प्लंबिंगसह पर्यवेक्षक, आणि उपकरणे आणि सुरक्षा उपायांचे अपयश ज्यामुळे त्यांचा मृत्यू झाला. तेव्हापासून, व्हर्जिनियाने स्टीम अपग्रेड प्रकल्पासह अनेक बदल केले आहेत किंवा योजना आखल्या आहेत. परंतु अहवालात म्हटले आहे की 2020 च्या घटनेला कारणीभूत घटकांमध्ये प्लंबिंगचा समावेश होता जे जुने होते आणि यापुढे सध्याच्या सामग्रीच्या मानकांची पूर्तता करत नाहीत, अयोग्यरित्या स्थापित केलेले वाल्व आणि पाईप्स ज्यामुळे पाणी साचले आहे आणि कथितपणे पुरुषांना सुरक्षित ठेवण्यासाठी प्रक्रियांचे पालन केले नाही. VA कनेक्टिकट हेल्थ केअर सिस्टीम वेस्ट हेवन कॅम्पसचे वेस्ट स्प्रिंग्स स्ट्रीट प्रवेशद्वार, 20 जुलै 2021 रोजी छायाचित्रित केले गेले. अखेरीस, जेव्हा पुरुषांनी पाईप्स उघडले तेव्हा 6-इंचाच्या पाईपमधून वाफ वाहू लागली आणि दबाव इतका मोठा होता की फ्लँज उभ्या ड्रॉपरच्या तळाशी थ्रेड केलेले चार तुकडे केले, खोलीत वाफ उडवली. अहवाल. 15 एप्रिल रोजी प्रसिद्ध झालेला VA तपास अहवाल न्यू हेवन रजिस्ट्रीने माहिती स्वातंत्र्य विनंतीद्वारे प्राप्त केला होता. सर्व कर्मचाऱ्यांची नावे संपादित केली गेली आहेत. या घटनेमुळे वेस्ट हेवन व्हर्जिनियाच्या अपयशाचा आढावा घेण्यात आला, परिणामी नऊ ओएसएचए नोटिस आणि वैद्यकीय केंद्राची पुनर्बांधणी करण्यासाठी काँग्रेसला आवाहन करण्यात आले. अहवालानुसार, घटनांची साखळी ऑक्टोबर किंवा नोव्हेंबर 2020 मध्ये सुरू झाली, जेव्हा व्हर्जिनिया सुरक्षेला कॅम्पबेल अव्हेन्यू प्रवेशद्वारावरील मुख्य रस्त्याच्या शेवटी असलेल्या बिल्डिंग 22 मधील स्टोरेज रूममध्ये गळती झाल्याची माहिती मिळाली. 6 नोव्हेंबर रोजी एस्बेस्टॉस कमी करण्यासाठी प्लंबिंग विभागाला इमारतीतील वाफे वेगळे करणे आवश्यक होते. 9 नोव्हेंबर रोजी ॲबेटमेंटचे काम पूर्ण झाले आणि स्टीम बंद राहिली. 13 नोव्हेंबर रोजी, डॅनबरी रहिवासी आणि डॅनबरी कॉन्ट्रॅक्टर मुलवेनी मेकॅनिकल स्टीम असेंबलर ओ'डोनेल यांनी सकाळी 7:45 वाजता 8:00 वाजता गळतीची दुरुस्ती पूर्ण केली, सिम्स, एक नेव्ही सीबीज अनुभवी आणि मिलफोर्ड रहिवासी, त्याच्या पर्यवेक्षकाला कळवले की तो स्टीम परत करण्याचा विचार करत आहे. वर. तिघेजण एक रस्ता ओलांडून इमारतीत गेले, परंतु सिम्सच्या पर्यवेक्षकाला बिल्डिंग 22 मध्ये एक वेगळी खोली उघडण्यास सांगण्यात आले, असे अहवालात म्हटले आहे. ओ'डोनेल आणि सिम्स बिल्डिंग 22 मधील तळघर मशिनरी रूममध्ये चालू करण्यासाठी गेले. स्टीम झडप. अंदाजे 8:10 वाजता, अहवालात म्हटले आहे, "युटिलिटी सिस्टम पर्यवेक्षकाने मोठा आवाज ऐकला आणि मशिनरी रूमकडे जाणाऱ्या पायऱ्यातून वाफेचा प्रवाह बाहेर येताना दिसला. वाफेचा दाब कमी होणे ... बॉयलर प्लांटमध्ये नोंदवले गेले. ... उच्च तापमान अलार्मने फायर अलार्म सुरू केला आणि बिल्डिंग 22 मधील रिपोर्ट केलेल्या अलार्मची तपासणी करण्यासाठी एक सुरक्षा तज्ञ ताबडतोब निघून गेला. याव्यतिरिक्त, या वेळी, युटिलिटी सिस्टमचे पर्यवेक्षक आणि इतर सुविधा कर्मचारी तळघर यांत्रिक खोलीत प्रवेश करण्याचा प्रयत्न करत असताना जखमी झाले. ." व्हर्जिनिया बॉयलर प्लांट बंद करण्यात आला आणि वेस्ट हेवन अग्निशमन विभाग, व्हर्जिनिया राज्य पोलीस आणि प्रथम प्रतिसादकर्त्यांनी प्रतिसाद दिला. "वाफेचा दाब आणि खोलीतील तापमान कमी झाल्यानंतर, आपत्कालीन कर्मचारी खोलीत प्रवेश करू शकले, परंतु तोपर्यंत प्लंबिंग शॉपचे पर्यवेक्षक आणि यांत्रिक कंत्राटदार मरण पावले होते," असे अहवालात म्हटले आहे. दुपारी 1:00 वाजेपर्यंत; सुमारे 2:15 वाजता पीडितेला घेऊन गेले. जॉर्जियामधील मारिएटा येथील अप्लाइड टेक्निकल सर्व्हिसेसने केलेल्या VA च्या तपासणीत असे आढळून आले की सुपरहिटेड वाफेचे प्रकाशन इतके शक्तिशाली होते की 8 बाय 12 फूट खोलीचे दार उघडण्याचा प्रयत्न करणाऱ्या दोन व्यक्तींना शक्य झाले नाही. त्यांनी त्याचा पाय गरम पाण्यातून काढला, असे अहवालात म्हटले आहे. यूएस डिपार्टमेंट ऑफ वेटरन्स अफेयर्स "वेस्ट हेवन स्टीम रॅप्चर, बोर्ड ऑफ इन्क्वायरी इन्व्हेस्टिगेशन" रिपोर्ट मेमो, दिनांक 15 एप्रिल 2021, "पाईप कॉन्फिगरेशन - तपासाची वेळ" दर्शवणारी प्रतिमा. "जेव्हा कास्ट आयर्न फ्लँज अयशस्वी झाला, तेव्हा 6" मुख्य वाफेची लाईन खोलीत वाहून जाऊ शकली," असे अहवालात म्हटले आहे. "अप्रतिबंधित वाफेच्या रेषेतून खोलीत वाफे वाहू लागल्यावर खोलीवर वाफेचा दबाव आला. हा दबाव दरवाजाच्या आतील बाजूस हजारो पौंड शक्ती निर्माण करते, त्याला बंद करण्यास भाग पाडते. या टप्प्यावर, जड उपकरणांशिवाय दरवाजा उघडणे अशक्य आहे." बिल्डिंग 22 मधील वाफेच्या गळतीच्या पहिल्या अहवालाच्या दरम्यानचा दोन आठवड्यांचा कालावधी आणि अपघाताची तारीख, अयोग्यरित्या स्थापित केलेल्या ठिबक पाईप्ससह एकत्रितपणे, मृत्यूचे संभाव्य कारण होते, अहवालात म्हटले आहे. स्टीम बंद करण्यात आली आहे, "परिणामी कंडेन्सेट मोठ्या प्रमाणात तयार होते आणि पाईप्स थंड होतात, ज्यामुळे हा अपघाताचा एक घटक आहे," असे त्यात म्हटले आहे. ड्रॉपरमध्ये सुमारे तीन चतुर्थांश गॅलन पाणी असल्याने, नाला किंवा ड्रेन व्हॉल्व्हची आवश्यकता नाही. तपासकर्त्यांनी सांगितले की क्रॅक फ्लँजच्या शेवटी एका रिकाम्या फ्लँजला जोडलेले होते ड्रॉपर आणि पाईपला थ्रेड केलेले नसून वेल्डेड केले पाहिजे. अहवालात म्हटले आहे की, "वॉटर हॅमरच्या ठराविक उच्च-प्रभाव क्षणानंतर" फ्लँज फुटले. पाण्याचा हातोडा हा एक हायड्रॉलिक शॉक वेव्ह आहे जो पाणी किंवा वाफेमुळे अचानक थांबण्यास किंवा दिशा बदलण्यास भाग पाडले जाते आणि नंतर झडप किंवा इतर अडथळ्यावर आदळते. हे सहसा स्टीम पाईप्समध्ये पाणी साठल्यामुळे होते. जेव्हा व्हॉल्व्ह उघडतो आणि वाफ यांत्रिक खोलीतील पाईपिंगमध्ये प्रवेश करते, तेव्हा ते ड्रॉपरमधील थंड पाण्यावर आदळते आणि विनाशकारी परिणाम होतात." या नूतनीकरण केलेल्या वाफेच्या प्रवाहामुळे मुख्य वाफेच्या कोणत्याही निचरा नसलेल्या भागामध्ये अचानक गरम होणे आणि स्थिर किंवा न काढलेले कंडेन्सेट अचानक तापू शकते. पाइपिंग," अहवालात म्हटले आहे. "आणि" राखाडी कास्ट आयर्न फ्लँज्सच्या अचानक बिघाडाचे सर्वात संभाव्य कारण आहे". "लक्ष्य फ्लँजला ओव्हरलोड अयशस्वी झाल्यामुळे ते हाताळू शकतील त्यापलीकडे लोड होते," अहवालात नमूद केले आहे. 15 एप्रिल 2021 मधील यूएस डिपार्टमेंट ऑफ वेटरन्स अफेयर्स "वेस्ट हेवन स्टीम रप्चर, बोर्ड ऑफ इन्क्वायरी" रिपोर्ट मेमो इमारत 22 मध्ये "फ्लँज डॅमेज" दर्शवित आहे. "स्पेसमध्ये प्रवेश करणे आणि त्यांना सापडलेल्या स्थितीत व्हॉल्व्ह उघडणे दरम्यान गेलेला वेळ हे सूचित करते की प्रणाली योग्यरित्या पुन्हा ऊर्जावान नव्हती. "कामगारांनी 75% स्टीम व्हॉल्व्ह #1 उघडले आहेत. त्यांनी मुख्य स्टीम लाइन कंडेन्सेट रिटर्न लाइन फिल्टरवर स्थित बॉल व्हॉल्व्ह देखील उघडले," अहवालात म्हटले आहे. इतर दोन वाल्व्ह देखील उघडे होते, एक 5% ते 6%, दुसरा 11% उघडला. यूएस डिपार्टमेंट ऑफ वेटरन्स अफेयर्स "वेस्ट हेवन स्टीम रॅप्चर, बोर्ड ऑफ इन्क्वायरी" रिपोर्ट मेमो, दिनांक 15 एप्रिल 2021, "थ्रेडेड पाईप कनेक्शन, ड्रिप बॉटम" दर्शविणारी प्रतिमा. "बॉल व्हॉल्व्ह उघडल्याने ते कार्यरत आहे हे सिद्ध करण्यासाठी वाफेचा प्रवाह आणि कंडेन्सेट प्रवाहाच्या रूपात कामगारांना त्वरित अभिप्राय प्रदान केला पाहिजे," असे तपासकर्त्यांनी सांगितले. "प्रत्येक झडपा उघडण्याचा अचूक क्रम अस्पष्ट आहे, परंतु प्रथम कंडेन्सेट लाइन उघडणे चांगले आहे." लहान बॉल व्हॉल्व्ह." तथापि, अहवालात असे म्हटले आहे की बॉल व्हॉल्व्ह उघडल्याने रेषेतून कंडेन्सेट किंवा त्याहून वरचा भाग काढून टाकला जाईल, त्यामुळे ठिबक लाइनमधील सर्व पाणी काढून टाकले जाणार नाही "आणि मुख्य स्टीम लाइनच्या या भागात अजूनही 3 आहेत /4 गॅलन कंडेन्सेट." अहवालात म्हटले आहे की बिल्डिंग 22 मधील प्लंबिंगने अनेक कोडचे उल्लंघन केले आहे. या कोड अंतर्गत स्टीम पाईपिंग सिस्टीमवर कास्ट आयर्न फ्लँजला आता परवानगी नाही, परंतु VA किंवा ASME कोडद्वारे प्रतिबंधित नाही, असे अहवालात म्हटले आहे." व्हर्जिनियाने भूतकाळात फ्लँज काढण्यासाठी किंवा बदलण्यासाठी कोणालाही निर्देश दिल्याचा कोणताही पुरावा नाही," असे त्यात म्हटले आहे. शिवाय, ड्रिप पाईपच्या तळाशी खूप जवळ एक स्टीम ट्रॅप स्थापित केला होता, "आयसोलेशन व्हॉल्व्ह एक बटरफ्लाय व्हॉल्व्ह आहे, जे VA कोड अंतर्गत परवानगी नाही," अहवालात म्हटले आहे. अहवालात म्हटले आहे की आणखी एक समस्या, "तीन मुख्य वाफेच्या ओळींपैकी कोणतीही विलग करणे अशक्य आहे, ज्यामुळे बॉयलर प्लांटला संपूर्ण बॉयलर प्लांटची सुरक्षा सुनिश्चित करणे अशक्य होते" VA कनेक्टिकट हेल्थ केअर सिस्टीमचे वेस्ट हेवन कॅम्पस 20 जुलै 2021 रोजी वेस्ट स्प्रिंग्स स्ट्रीटवरून पाहिल्याप्रमाणे. अन्वेषकांनी VA वर धोकादायक भौतिक परिस्थितीत कामगारांचे संरक्षण करण्यासाठी डिझाइन केलेल्या प्रक्रियेचा अभाव असल्याचा आरोप केला. लॉकआउट/टॅगआउट प्रणाली स्टीमला परत जाण्यापासून प्रतिबंधित करते ज्याने ते बंद केले त्या व्यक्तीशिवाय इतर कोणाकडूनही चालू आहे. अहवालानुसार: “रूमच्या व्हॉल्व्हजवळील जागेत एक VA लॉक आणि साखळी आढळून आली, जे सूचित करते की सिस्टम लॉक केली गेली असावी. तथापि, सिस्टमसाठी लॉकआउट टॅगआउट (LOTO) लॉग, परमिट किंवा LOTO प्रक्रिया नाहीत. या वाल्व्ह किंवा इमारतींसाठी कोणत्याही कार्यालयीन शोधांमध्ये LOTO लॉग किंवा प्रक्रिया आढळल्या नाहीत." सुरक्षा, प्लंबिंग आणि अभियांत्रिकी यांच्यातील संप्रेषण देखील अयशस्वी झाले: "बॉयलर प्लांटला या शटडाउनबद्दल सूचित केले गेले नाही किंवा ते सतत बंद ठेवण्याबद्दल सूचित केले गेले नाही. अभियांत्रिकी नेतृत्व किंवा सुरक्षा या दिवसाची जाणीव होती की नाही हे स्पष्ट नाही. काम प्रगतीपथावर आहे," अहवालात नमूद केले आहे. "कंत्राटदार खोलीत का होता हे संघाला ठरवता आले नाही. कंत्राटदाराने लादलेल्या अतिरिक्त लॉकिंगचा कोणताही पुरावा टीमला आढळला नाही." 12 मे रोजी, OSHA ने कनेक्टिकटमधील असुरक्षित किंवा अस्वास्थ्यकर कामाच्या परिस्थितींबाबत नऊ नोटिसा जारी केल्या, ज्यात बॉयलर प्लांट ऑपरेटरना उत्पादन लाइनवर लॉग ऑफ/टॅग आउट करण्यास सूचित करणे; मुलवेनीला सूचित करण्यात अयशस्वी त्याच्या LOTO प्रक्रियेचे यांत्रिक; किंवा उपकरणे व्यवस्थित बंद करणे" जेणेकरून कंडेन्सेट सिस्टममधून काढून टाकता येईल. असे म्हटले आहे की "संभाव्यपणे धोकादायक ऊर्जा नियंत्रित करण्यासाठी प्रक्रिया विकसित, दस्तऐवजीकरण आणि वापरल्या गेल्या नाहीत" किंवा वाल्व ऑपरेट करण्यासाठी वापरलेले तंत्रज्ञान. याव्यतिरिक्त, OSHA ला आढळले की VA ने हे सुनिश्चित केले नाही की कार्यस्थळ मृत्यू किंवा दुखापत होऊ शकते अशा धोक्यांपासून मुक्त आहे आणि पर्यवेक्षकांना त्यांच्या जबाबदारीच्या क्षेत्रातील धोके कसे ओळखावे आणि कमी कसे करावे याबद्दल प्रशिक्षण दिले गेले नाही. यूएस डिपार्टमेंट ऑफ वेटरन्स अफेयर्स "वेस्ट हेवन स्टीम रॅप्चर, बोर्ड ऑफ इन्क्वायरी" रिपोर्ट मेमो, दिनांक 15 एप्रिल 2021, "स्टीम लाइन स्कीमॅटिक, बेसमेंट 22" दर्शविणारी प्रतिमा. ओएसएचएने यापूर्वी 2015 मध्ये तीन उल्लंघने उद्धृत केली आहेत: किमान वार्षिक ऊर्जा नियंत्रण प्रक्रिया तपासणे; बिल्डिंग 22 मध्ये नवीन स्टीम लाइन वाल्व स्थापित केल्यानंतर प्रशिक्षण प्रदान करण्यात अयशस्वी; आणि कर्मचाऱ्यांकडून वैयक्तिक LOTO उपकरणे गट LOTO उपकरणांना जोडण्यात अयशस्वी. ओएसएचएचे प्रादेशिक संचालक स्टीव्हन बियासी यांनी सांगितले की, "नियोक्त्यांनी वाफेचे अनियंत्रित प्रकाशन रोखण्यासाठी बनवलेल्या सुरक्षितता मानकांचे पालन केले असते तर ही जीवितहानी टाळता आली असती." दुःखाची गोष्ट म्हणजे, ही सुप्रसिद्ध संरक्षणे योग्य ठिकाणी नव्हती आणि दोन कामगारांना आपला जीव गमवावा लागला. अनावश्यकपणे." VA कनेक्टिकट हेल्थ केअर सिस्टम वेस्ट हेवन कॅम्पसच्या कॅम्पबेल अव्हेन्यू प्रवेशद्वारावर, 20 जुलै 2021 रोजी छायाचित्रित केले गेले. व्हर्जिनियामधील वेस्ट हेवन मेडिकल सेंटरच्या प्रवक्त्या पामेला रेडमंड यांनी ईमेलमध्ये सांगितले की कनेक्टिकटमधील व्हर्जिनिया प्रणाली " 13 नोव्हेंबर 2020 च्या दुःखद घटनांपासून प्रवाहाची स्थिती. सुरक्षितता सुधारण्यासाठी कठोर परिश्रम केले गेले आहेत आणि सुरक्षा प्रक्रियांमध्ये मोठे अद्यतने करण्यात आली आहेत." VA कनेक्टिकट हेल्थकेअर सिस्टम वेस्ट हेवन कॅम्पस 20 जुलै 2021 रोजी स्प्रिंग स्ट्रीटवरून पाहिल्याप्रमाणे. सुविधा व्यवस्थापन सेवा "बिल्डिंग 22 मधील स्टीम सिस्टमची पुनर्रचना किंवा विघटन करण्याच्या प्रक्रियेत आहे. नवीन प्रणाली स्थापित झाल्यानंतर, एक नवीन LO/TO प्रक्रिया विकसित केली जाईल," तिने लिहिले. तिने असेही सांगितले: “20 डिसेंबर 2020 रोजी, जिथे अपघात झाला त्या बिल्डिंग 22 च्या स्टीम मेनमध्ये बॉयलर प्लांटमध्ये डबल शट-ऑफ आणि ब्लीड व्हॉल्व्ह सिस्टम स्थापित करण्यात आली होती. नवीन व्हॉल्व्ह प्रणाली संचयित किंवा अतिरिक्त ऊर्जा सोडण्याची परवानगी देते, उदाहरणार्थ रेडमंडमधून सोडल्या जाणाऱ्या कंडेन्स्ड वॉटर सिस्टममधून दोन मोठ्या इमारतींचे स्टीम अपग्रेड प्रकल्प सुरू आहेत, आणि सिस्टमला त्याच्या बिल्डिंग 22 मधील स्टीम ट्रॅप्स बदलण्यासाठी करारबद्ध केले गेले आहे. "आमच्या काळजीच्या ठिकाणी प्रत्येकाची सुरक्षितता सुनिश्चित करण्यासाठी व्हर्जिनिया कनेक्टिकट राज्य आमच्या प्रादेशिक कार्यालय, वेटरन्स हेल्थ ॲडमिनिस्ट्रेशन आणि ओएसएचए यांच्याशी जवळून काम करत आहे," रेडमंड यांनी लिहिले. सेन. रिचर्ड ब्लुमेंथल, डी-कॉन., यूएस सिनेट वेटरन्स अफेअर्स कमिटीचे सदस्य, म्हणाले की ते "वेस्ट हेवन व्हर्जिनिया सुविधेची पुनर्बांधणी आणि पुनर्बांधणी" आणि देशभरातील इतर अनेक व्हर्जिनिया रुग्णालये करण्यासाठी पायाभूत सुविधा निधीसाठी वकिली करत आहेत. राष्ट्राध्यक्ष जो बिडेन यांच्या $2.65 ट्रिलियन अमेरिकन नोकऱ्यांच्या योजनेत VA रुग्णालये आणि दवाखाने आधुनिक करण्यासाठी $18 अब्जचा समावेश आहे." खाजगी यूएस रुग्णालयांमध्ये सरासरी वय सुमारे 11 आहे, तर VA च्या हॉस्पिटल पोर्टफोलिओमध्ये सरासरी वय 58 आहे," व्हाईट हाऊसच्या तथ्य पत्रकात म्हटले आहे. "13 नोव्हेंबरची शोकांतिका अलीकडील पायाभूत सुविधांच्या अपयशांपैकी सर्वात वाईट होती," ब्लुमेंथल म्हणाले. "हा अहवाल अत्यंत प्रेरणादायी आहे; हे केवळ विद्यमान सुविधांमधील कमतरता [हायलाइटिंग]च नाही तर चांगल्या पद्धती वापरण्याऐवजी इमारतींचे नूतनीकरण आणि 21 व्या शतकात संरचना आणण्याची निकड देखील पटवून देणारे आहे. लॅन आणि इतर अल्प-मुदतीचे निराकरण दोषांचे पॅच करण्यासाठी. व्हर्जिनियाने संपूर्ण नवीन संरचनेत गुंतवणूक करावी. ब्लुमेंथल म्हणाले की व्हर्जिनियामधील वेस्ट हेवन मेडिकल सेंटरची पुनर्बांधणी करणे आवश्यक आहे, परंतु त्यासाठी किती खर्च येईल याचा सार्वजनिकपणे अंदाज लावू शकला नाही."मी वैयक्तिकरित्या अनेक प्रसंगी वेटरन्स अफेअर्स सेक्रेटरी डेनिस मॅकडोनफ यांच्याशी बोललो आहे आणि त्यांना याची आवश्यकता आहे याची त्यांना जाणीव आहे. तातडीची कारवाई," तो म्हणाला.