Pada pagi 5 September 2008, seorang tukang paip telah dipanggil ke A-1 Mushroom Substratum Ltd. di Langley, British Columbia. Ini adalah kali kedua dalam beberapa hari. Di sana, dia mendapati paip salur masuk di bahagian bawah bangsal pam tersumbat sepenuhnya…
Pada pagi 5 September 2008, seorang tukang paip telah dipanggil ke A-1 Mushroom Substratum Ltd. di Langley, British Columbia. Ini adalah kali kedua dalam beberapa hari. Di sana, dia mendapati paip salur masuk di bahagian bawah reban pam tersumbat sepenuhnya, dan memaklumkan penyelia kemudahan pengkomposan cendawan bahawa syarikat yang mempunyai kepakaran dalam mengepam kumbahan diperlukan.
Sebaliknya, di bawah bimbingan penyelia, dua pekerja cuba membersihkan penyumbatan injap rama-rama dalam saluran paip. Dalam beberapa saat selepas mengumpil membuka bebibir, seorang pekerja jatuh tersungkur ke dalam air di bahagian bawah bangsal, dipercayai disebabkan oleh pelepasan mendadak gas hidrogen sulfida (H2S) dalam persekitaran kekurangan oksigen.Dia akan mati.
Dalam beberapa minit akan datang, dua penyelamat berpotensi dari perniagaan penanaman dan pemprosesan cendawan berbilang majikan akan mengalami nasib yang sama. Dua pekerja lain-mujurlah-akan mengalami kerosakan otak yang hampir maut dan tidak dapat dipulihkan.
Dalam laporan penyiasatan yang dikeluarkan pada penghujung November, WorkSafeBC akan menunjukkan beberapa siri kegagalan dalam reka bentuk, pembinaan dan pengendalian kemudahan itu. Lembaga pengarah menyatakan bahawa penyiasatan itu mungkin "yang paling rumit dalam sejarah WorkSafeBC. ” “Ia akan mengambil masa berbulan-bulan untuk melawat kawasan utama tapak kerja; ia akan mengambil masa beberapa bulan untuk memahami sepenuhnya proses perindustrian yang terlibat dan peristiwa dalam tempoh lima tahun. Urutan kronologi peristiwa dan keputusan yang berlaku.q
Pada hari September itu, dua pekerja cuba membersihkan paip tersumbat di dalam bangsal pam yang ceruk, manakala penyelia mereka memerhati dari ketinggian kira-kira tiga meter dari pintu masuk bangunan. Pekerja berdiri di dalam proses air dan enap cemar yang terkumpul kira-kira 40 cm di bahagian bawah bangsal, keluarkan 8 bolt berkarat dari bebibir injap, dan longgarkan memasang 4 bolt baharu untuk menahan injap pada tempatnya.
Pada kira-kira jam 5 petang, salah seorang pekerja menggunakan pemutar skru untuk mengeluarkan bebibir atas dari injap, dan kemudian menggunakan pemutar skru lain untuk mengeluarkan jerami, enapcemar dan bahan lain yang tersangkut dalam injap.” Sebilangan kecil cecair mula mengalir keluar. ,” laporan penyiasatan WorkSafeBC di Richmond, British Columbia menyatakan.
Apabila pekerja itu menanggalkan penyedut minuman, dia mengadu kepada penyelia tentang bau itu, mendorong penyelia untuk membenarkan pekerja itu meninggalkan bangsal.
Pekerja di injap mengambil langkah dan kemudian jatuh tersungkur di dalam air dan enap cemar. Penyelia turun dan membantu pekerja kedua menyokong pekerja yang tidak bertindak balas ke posisi duduk di dinding bangsal. Penyelia kemudian memanggil pemilik untuk bantuan kecemasan .
Apabila paramedik tiba kira-kira jam 5:20 petang, mereka mendapati penyelia di luar bangsal telah hilang arah dan mengalami sesak nafas.” Krew ambulans menyedari bau yang tidak menyenangkan, mengesyaki suasana berbahaya, dan memutuskan untuk berundur dari tempat itu. kawasan bangsal,” lapor WorkSafeBC, menghalang pekerja lain yang mencapai tangga daripada memasuki bangsal.
Secara keseluruhan, lima pekerja daripada tiga syarikat yang membentuk kemudahan pemprosesan-A-1 Mushroom Substratum, HV Truong Ltd. (syarikat penanaman cendawan) dan Farmers' Fresh Mushrooms Inc. (syarikat pembungkusan dan pemasaran) telah dikeluarkan daripada tempat perlindungan .Ut Van Tran, 35, Chi Wai Chan, 55, dan Han Duc Pham, 47, meninggal dunia; Tchen Phan masih berkerusi roda dan Michael Phan koma.
Laporan WorkSafeBCos menunjukkan banyak kelemahan: ketiadaan sistem OH&S di tapak; kegagalan untuk membetulkan keadaan anaerobik (anaerobik) yang dihasilkan dalam tangki proses yang mengepam air melalui saluran paip, mengakibatkan pengumpulan H2S dalam paip masuk; kekurangan perlindungan terhadap pepejal yang memasuki saluran paip Kawalan kejuruteraan; kekurangan pematuhan peraturan; kekurangan dalam reka bentuk, pembinaan dan pengendalian kemudahan sejak 2004.
Pengarah Penyiasatan WorkSafeBC Jeff Dolan berkata: pKami menyedari bahawa keluarga ini perlu menunggu masa yang lama untuk mengetahui lebih lanjut tentang apa yang berlaku kepada orang tersayang mereka. Alasannya difahami.”, kata dalam kenyataan akhbar.
Pada Ogos 2010, A-1 Mushroom Substratum, HV Truong, dan 4 individu menerima 29 caj kesihatan dan keselamatan pekerjaan. Pada Mei tahun berikutnya, kedua-dua syarikat dan tiga individu itu mengaku bersalah atas 10 jumlah pertuduhan gagal memastikan kesihatan dan keselamatan pekerja; menyediakan pekerja dengan maklumat, bimbingan, latihan dan penyeliaan; dan memastikan bahawa bahaya ruang terkurung dihapuskan atau diminimumkan Dan menjalankan kerja berkaitan dengan cara yang selamat.
Keputusan November lalu berakhir dengan denda $200,000 untuk A-1 Mushroom Substratum (kini bankrap), $120,000 untuk HV Truong, dan $15,000, 10,000 dan $5,000 untuk ketiga-tiganya.
Raj Chouhan, seorang pengkritik buruh Parti Demokratik Baru British Columbia, adalah salah satu korus yang menuntut hukuman yang lebih berat. Chouhan menyifatkan hukuman terakhir itu sebagai satu tamparan di pergelangan tangan. Beliau melaporkan bahawa keluarga-keluarga ini sangat berharap untuk mendapatkan sesuatu untuk membantu keluarga lain dan pekerja lain daripadanya.q
Untuk menjelaskan keadaan yang membawa kepada kejadian maut, proses pengkomposan cendawan di kemudahan perlu dipertimbangkan. Dalam model animasi 3-D, WorkSafeBC menunjukkan bahawa sistem paip dibina untuk membekalkan air tawar dan air proses dari tangki air bebas yang besar di kawasan berpagar.Air campuran kemudiannya dipam melalui satu siri paip; mula-mula ke dalam tong kompos, dan kemudian disembur ke longgokan kompos yang mengandungi jerami, najis ayam dan gipsum pertanian.
Walau bagaimanapun, disebabkan oleh isu operasi dan pengeluaran kompos yang berkurangan, tangki air proses dan kawasan tertutup dipenuhi dengan air proses, jerami dan enap cemar. Untuk mengelakkan pam dan paip daripada membeku pada musim sejuk, bangsal itu dibina bertentang dengan dinding pembendungan pada tahun 2007.
Juga relevan ialah reka bentuk dan pembinaan sistem peredaran air proses, yang menarik air proses dari bahagian bawah tangki ke dalam paip masuk. Laporan WorkSafeBC menyatakan bahawa ini mengakibatkan tersumbat dan keadaan anaerobik dalam sistem paip.
Laporan itu membuat kesimpulan: pOleh kerana jerami dan enap cemar telah mengendap di bahagian bawah tangki, bahan-bahan ini pasti akan memasuki saluran paip dan menyekat aliran air atau membentuk penyumbatan.q
Ditambah dengan pengurangan permintaan untuk air proses-Pekan Langley menutup kandang pengkomposan pada akhir 2007 kerana pelanggaran peraturan-ini bermakna air yang memasuki sistem kekal lebih lama, dan kekerapan mengalir melalui paip dikurangkan dan meningkat Untuk menangani masalah peluang, pertumbuhan air bertakung dan menyokong aktiviti anaerobik.
Laporan itu menerangkan: pApa yang memburukkan masalah ialah kekurangan cara untuk menggalakkan peredaran dan pencampuran seragam mana-mana air beroksigen yang memasuki tangki [proses] dengan air terkumpul, enap cemar dan pepejal di bahagian bawah tangki.”.
Les Mackoff, peguam bela defendan, berkata bahawa pemilik bekerja dengan orang-orang ini setiap hari dan mereka berasa ngeri dengan kejadian ini.q
Mackoff melaporkan bahawa sebelum kejadian maut itu, pemiliknya telah mengupah pakar dan mendapatkan nasihat kejuruteraan tentang cara memasang biofilter untuk membantu meminimumkan kemungkinan bau. Bagaimanapun, beliau menegaskan bahawa "bangunan itu cacat. Kemudahan itu telah mengalami kerosakan yang serius.”
Neil McManus ialah pakar kebersihan industri bertauliah dari Kesihatan & Keselamatan Pekerjaan NorthWest di Vancouver. Beliau berkata pandangannya ialah jurutera mengawal keselamatan pekerjaan kerana "reka bentuk mereka mewujudkan keadaan kerja yang menjejaskan orang lain."
McManus berkata berdasarkan pengalamannya, kebanyakan operasi pengkomposan mempunyai pam tenggelam dan pam boleh tanggal. Dia menambah bahawa tanpa ini, orang ramai perlu memasuki "bilik untuk membaiki pam atau sesuatu yang menghalangnya."
David Nguyen, pakar kesihatan dan keselamatan pertanian di Persatuan Keselamatan dan Kesihatan Ladang dan Ladang (FARSHA) di Langley, British Columbia, berkata insiden itu "membuka mata semua orang dalam industri tertentu ini." .Nguyen melaporkan bahawa dia melawat tempat kerja dan telah bekerja dengan majikan selepas kejadian itu untuk meningkatkan kesihatan dan keselamatan berkaitan kerja.
Dia berkata bahawa isu kejuruteraan adalah satu masalah, tetapi dia menambah bahawa dia berpendapat perkara lain seperti langkah pencegahan sekitar penilaian risiko ruang terkurung, pengenalpastian bahaya dan kawalan pendedahan mungkin membantu mencegah kemalangan.
Membaca tanda-tanda ini juga boleh membantu mencegah. Kira-kira dua bulan sebelum hari maut itu, pada 15 Julai 2008, Jawatankuasa Semakan Industri Ladang British Columbia menerima aduan daripada Ahli Majlis Perbandaran Charlie Fox dan isterinya tentang bau dan air sisa daripada operasi pengkomposan.
Pekan itu telah memulakan tindakan undang-undang, menutup kemudahan itu buat kali kedua. Malah, perbicaraan mahkamah untuk aduan kedua dijadualkan diadakan tiga hari selepas kemalangan itu.
"Tragedi itu berlaku di mana kami tahu bau itu keluar, kerana ia pada dasarnya adalah lubang benam yang tidak bertutup," kata Fox. "Pada pendapat saya," katanya, "masalahnya ialah enap cemar keluar kemudian dan kekal dalam pemendapan terbuka yang besar ini. kereta kebal.”
McManus melaporkan bahawa kurang daripada setahun selepas kejadian Langley, dia melawat ladang cendawan lain di British Columbia, di mana dia melihat "mekanisme operasi" yang sama dan mendapati "kepekatan yang sangat tinggi" di stesen pam. “H2S.
"Kita mesti pergi dari sana dengan segera," katanya. "Sebelum perubahan, baunya adalah sifar. Hidung saya memberitahu saya ada H2S di sini, dan saya melihat sekeliling dan tidak nampak apa-apa perubahan untuk menjelaskan apa yang berlaku. Itu adalah pam. Kami dapat melihat buih di bahagian bawah, "kata McManner.
Beliau membuat spekulasi bahawa "buih terapung di atas cecair boleh menangkap sekurang-kurangnya satu atmosfera tekanan", sebahagian daripadanya mungkin H2S." Ini adalah sistem yang sangat terhad dan sangat tidak stabil. Jadi, jika anda memerangkap molekul H2S dalam gelembung dalam cecair pekat, dan menggunakan sedikit daya tulen padanya dan melonggarkan cecair itu, maka gelembung itu mempunyai penyelesaian Dibuang," katanya."Pelakunya segera berlalu... Apabila penyiasat pergi mencari punca kematian, mereka tidak dapat menjumpai apa-apa.”
Laporan WorkSafeBCos menyatakan bahawa apabila ketua bomba townos mengukur udara di dalam bangsal pada kira-kira 5:30 petang, kandungan hidrogen sulfida ialah 36 bahagian per juta (ppm) dan kandungan oksigen masing-masing 15% terlalu tinggi dan terlalu tinggi. Rendah. Selepas hanya 22 minit, kandungan gas menurun kepada 6 ppm, dan kandungan oksigen biasa ialah 20.9%.
Kepekatan ini adalah berbeza dengan kiraan WorkSafeBC pada 29 Januari 2009 (lima bulan kemudian), apabila injap dikeluarkan dan udara dalam paip pengambilan di bawah injap diukur.pKandungan H2S melebihi 500 ppm (bacaan maksimum pada monitor), menunjukkan bahawa keadaan anaerobik dalam saluran paip boleh menyebabkan kandungan H2S cukup tinggi untuk menyebabkan pengsan dan kematian yang cepat,q laporan penyiasatan menyatakan.
Mengapakah seorang pekerja di bangsal menjadi tidak bertindak balas dalam beberapa saat selepas pembebasan H2S dan kemudiannya meninggal dunia, manakala seorang lagi terselamat?
"Apabila anda melihat kebersihan pekerjaan, tidak semua orang dipengaruhi oleh bahan yang sama dengan cara yang sama," jelas Shirley Gray, seorang pakar kebersihan pekerjaan di Jabatan Buruh dan Pengajian Tinggi Nova Scotia di Halifax Say."Terdapat ramai perokok. di sana. Tidak semua orang akan mendapat kanser paru-paru,” Gray memberi contoh.
Beliau berkata faktor yang boleh menjejaskan tindak balas kepada pendedahan termasuk pengudaraan, jarak dekat dengan titik pelepasan, dan kadar pernafasan. keluar.
Grey melaporkan bahawa semua gas akan menggantikan oksigen, tetapi untuk melakukan ini, kepekatan mestilah sangat tinggi. "Untuk menggantikan 1% oksigen, anda perlu mempunyai kepekatan yang sangat tinggi," katanya, walaupun kemungkinan lain mungkin oksigen pemulung, "ia sebenarnya mengikat oksigen dan membawanya pergi dari atmosfera."
McManus berkata bahawa dalam 15% oksigen, "anda tidak akan mempunyai kesan yang serius terhadap daya maju orang." "Inilah sebabnya kemungkinan H2S melakukan ini," dia membuat spekulasi.
Kematian ini mendorong Demokrat Baru Vancouver dan Persekutuan Buruh British Columbia (BCFL) untuk berulang kali meminta siasatan terhadap koroner. Ketua Koroner Lisa Lapointe menjawab panggilan itu pada Disember tahun lepas.
“Selepas menyemak semua maklumat yang ada dalam kes itu, termasuk laporan WorkSafeBCos, [Lapointe] menyimpulkan bahawa adalah berfaedah untuk menjalankan penyiasatan untuk meneliti beberapa keadaan yang lebih luas kejadian itu untuk mengelakkan kematian pada masa hadapan dalam keadaan yang sama. “Satu kenyataan daripada Perkhidmatan Koroner British Columbia, yang beribu pejabat di Vancouver, menyatakan. Semasa siasatan yang dijadualkan bermula pada 7 Mei, ketua koroner Norm Liebel dan juri akan mendengar keterangan daripada banyak saksi.
Raj Chouhan dari Parti Demokrat Baru berkata bahawa dia berharap beberapa cadangan "boleh membantu kami mencegah tragedi sedemikian pada masa depan."
Pengerusi BCFL Jim Sinclair juga mengalu-alukan penyiasatan wilayah dan menegaskan dalam satu kenyataan bahawa ia membawa harapan keselamatan yang lebih besar untuk ladang di British Columbia.q
Laporan WorkSafeBC menyatakan bahawa sebelum kejadian, tiada siapa yang kelihatan bimbang tentang potensi perkembangan keadaan anaerobik dalam saluran paip yang membentuk sebahagian daripada sistem pemulihan air proses, walaupun selebihnya sistem kekal aerobik.q
“Walaupun industri dan agensi kawal selia mengiktiraf bahawa pengeluaran gas adalah hasil sampingan daripada operasi ini, literatur industri lebih menumpukan pada perlindungan alam sekitar dan penghapusan bau, dan bukannya potensi bahaya yang dijana semasa pengeluaran gas ini,” tambah laporan itu.
Scott Fraser, pengarah projek FARSHA, bersetuju bahawa sebelum kemalangan itu, tahap kesedaran tentang bahaya operasi pengkomposan cendawan adalah terhad. sulfida yang mungkin dibuang daripada benda-benda ini,” kata Fraser.
Beliau melaporkan bahawa sejak kejadian itu, maklumat bertulis telah diedarkan kepada operasi yang sama, dan pelan kawalan pendedahan untuk kompos cendawan telah disediakan.
Nguyen berkata bahawa pekerja di kilang Langley bercakap bahasa Vietnam, dan dia bercakap bahasa Vietnam sebagai bahasa kedua. "Orang yang bekerja dalam [pertanian] selalunya adalah pendatang generasi pertama, jadi bahasa Inggeris tidak selalunya bahasa pertama mereka."
Masa siaran: Dis-23-2021
