Rapport: Dak li ġara dakinhar li mietu żewġ ħaddiema f’West Haven, Virginia

Il-kampus ta' West Haven tas-Sistema tal-Kura tas-Saħħa tal-VA Connecticut kif jidher minn West Springs Street fl-20 ta' Lulju 2021. Westport - L-investigazzjoni federali sabet li fit-13 ta' Novembru 2020, flanġ sempliċi tal-ħadid fondut f'linja tal-fwar li qed tixjieħ f'bini taċ-Ċentru Mediku tal-Affarijiet tal-Veterani f'daqqa snapped f'erba 'biċċiet, rilaxx ta' fwar ta 'pressjoni għolja u joqtol żewġ irġiel imutu. L-investigazzjoni tal-VA dwar l-inċident irrakkontat l-avvenimenti tal-għodu, u ddeskriviet kif Joseph O'Donnell, kuntrattur mikrija biex isewwi t-tnixxija fil-pipeline, daħal fil-kantina tal-Bini 22 wara t-tiswija, akkumpanjat minn Euel Sims Jr., il-plaming. superviżur, u In-nuqqas ta 'tagħmir u miżuri ta' sigurtà li wasslu għall-mewt tagħhom. Minn dakinhar, Virginia għamlet jew ippjanat ħafna bidliet, inkluż proġett ta 'aġġornament bil-fwar. Iżda r-rapport qal li fatturi li jikkontribwixxu għall-inċident tal-2020 kienu jinkludu plumbing li kien antik u li ma baqax jilħaq l-istandards materjali attwali, valvi u pajpijiet installati b'mod mhux xieraq li jwasslu għal ilma staġnat, u allegatament ma jsegwux proċeduri biex iżommu l-irġiel sikuri. Id-daħla ta 'West Springs Street tal-kampus ta' West Haven VA Connecticut Health Care System, fotografat fl-20 ta 'Lulju, 2021. Eventwalment, meta l-irġiel fetħu l-pajpijiet, il-fwar whizzed permezz tal-pajp ta' 6 pulzieri, u l-pressjoni kienet tant kbira li l-flanġ bil-kamin mal-qiegħ tal-qattara vertikali snapped f'erba 'biċċiet, blowing fwar fil-kamra.Rapport. Ir-rapport tal-investigazzjoni tal-VA, rilaxxat fil-15 ta' April, inkiseb mir-Reġistru ta' New Haven permezz ta' talba għal-Libertà tal-Informazzjoni. L-ismijiet kollha tal-persunal ġew editjati. L-inċident wassal għal reviżjoni tal-falliment ta 'West Haven Virginia, li rriżulta f'disa' avviżi OSHA u sejħiet lill-Kungress biex jerġa 'jibni ċ-ċentru mediku. Skont ir-rapport, il-katina tal-avvenimenti bdiet f’Ottubru jew Novembru 2020, meta s-sigurtà ta’ Virginia ġiet infurmata b’tnixxija f’kamra tal-ħażna fil-Bini 22, qrib it-tmiem tat-triq prinċipali fid-daħla ta’ Campbell Avenue. Fis-6 ta’ Novembru, il- dipartiment tal-plaming kien meħtieġ li jiżola l-fwar mill-bini sabiex jitnaqqas l-asbestos.Xogħol ta 'tnaqqis tlesta fid-9 ta' Novembru, u l-fwar jibqa 'off. Fit-13 ta’ Novembru, residenti ta’ Danbury u kuntrattur ta’ Danbury Mulvaney Mechanical assemblatur tal-fwar O'Donnell temm it-tiswijiet għat-tnixxija fis-7:45 ta’ filgħoduFit-8:00, Sims, veteran tan-Navy Seabees u residenti Milford, jinforma lis-superviżur tiegħu li biħsiebu jdawwar il-fwar lura. on.It-tlett irġiel qasmu triq lejn il-bini, iżda s-superviżur ta 'Sims intalab jiftaħ kamra separata fil-Bini 22, ir-rapport qal.O'Donnell u Sims allegatament ipproċedew għall-kamra tal-makkinarju tal-kantina fil-Bini 22 biex jixegħlu l- valv tal-fwar. F'madwar 8:10, ir-rapport iddikjara, "Is-superviżur tas-sistema ta 'utilità sema' daqqa qawwija u ra fluss ta 'fwar ħiereġ mit-taraġ li jwassal għall-kamra tal-makkinarju. It-telf tal-pressjoni tal-fwar ... ġie rreġistrat fl-impjant tal-bojlers. … temperatura għolja L-allarm qajjem allarm tan-nar, u speċjalista tas-sigurtà telaq immedjatament biex jinvestiga l-allarm irrappurtat fil-Bini 22. Barra minn hekk, madwar dan iż-żmien, is-superviżur tas-sistemi tal-utilità u impjegat ieħor tal-faċilità weġġgħu waqt li ppruvaw jidħlu fil-kamra mekkanika tal-kantina. ." L-impjant tal-bojler ta 'Virginia ingħalaq, u d-Dipartiment tan-Nar ta' West Haven, il-Pulizija tal-Istat ta 'Virginia u l-ewwel rispons wieġbu. "Wara li l-pressjoni tal-fwar u t-temperatura fil-kamra waqgħu, il-persunal tal-emerġenza setgħu jidħlu fil-kamra, iżda sa din id-darba s-superviżur tal-ħanut tal-plaming u l-kuntrattur mekkaniku kienu mejta," qal ir-rapport.Sa madwar is-1:00 pm; għall-ħabta tas-2:15, il-vittma ttieħdet. Investigazzjoni tal-VA minn Applied Technical Services f'Marietta, il-Ġeorġja, sabet li r-rilaxx ta' fwar imsaħħan żżejjed kien tant qawwi li żewġt irġiel li ppruvaw jimbuttaw jiftħu l-bieb għall-kamra ta' 8 bi 12-il pied ma setgħux. minnhom scalded siequ mill-ilma sħun, qal ir-rapport. Immaġni mid-Dipartiment tal-Affarijiet tal-Veterani tal-Istati Uniti "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" rapport memo, datat 15 April, 2021, li turi "Pipe Configuration - Time of Investigation." "Meta l-ħanek tal-ħadid fondut falla, il-linja tal-fwar prinċipali 6" setgħet tiskula fil-kamra," qal ir-rapport. "Il-kamra kienet taħt pressjoni bil-fwar meta l-fwar beda joħroġ fil-kamra mil-linja tal-fwar mhux ristrett. Din il-pressjoni joħloq eluf ta 'liri ta' forza fuq ġewwa tal-bieb, li jġiegħlu jagħlaq.F'dan il-punt, huwa impossibbli li tiftaħ il-bieb mingħajr tagħmir tqil. " Il-perjodu ta 'ġimagħtejn bejn l-ewwel rapport tat-tnixxija tal-fwar fil-Bini 22 u d-data ta 'l-inċident, flimkien ma' pajpijiet tat-taqtir installati ħażin, kienet il-kawża probabbli tal-mewt, qal ir-rapport.Il-fwar ġie mitfi, "li jirriżulta f'akkumulazzjoni kbira ta 'kondensat u tkessiħ tal-pajpijiet, li jistgħu kienu fattur fl-inċident, "qal. B'madwar tliet kwarti ta 'gallun ta' ilma fil-qattara, m'hemm l-ebda drain jew valv ta 'drenaġġ meħtieġ. L-investigaturi qalu li l-ħanek maqsum kien imwaħħal ma' flanġ vojt fl-aħħar ta ' il-qatra u kellu jkun iwweldjat, mhux bil-kamin, mal-pajp. Il-flanġijiet inqatgħu wara "mument tipiku ta 'impatt għoli ta' martell ta 'l-ilma," qal ir-rapport. Il-martell ta' l-ilma huwa mewġa ta 'xokk idrawliku kkawżata minn ilma jew fwar li f'daqqa waħda sfurzat iwaqqaf jew jibdel id-direzzjoni u mbagħad slammed kontra valv jew ostaklu ieħor. Normalment ikun ikkawżat mill-akkumulazzjoni ta 'ilma fil-pajpijiet tal-fwar. Meta l-valv jinfetaħ u l-fwar jidħol fil-pajpijiet fil-kamra mekkanika, jolqot l-ilma li jkessaħ fil-qatra b'konsegwenzi devastanti."Dan il-fluss tal-fwar imġedded jista 'jikkawża tisħin f'daqqa u jteptep ta' kondensat staġnat jew mhux imneħħi fi kwalunkwe porzjon mhux imsaffi tal-fwar prinċipali. pajpijiet,” qal ir-rapport. ” u “hija l-aktar kawża probabbli ta’ falliment f’daqqa tal-flanġijiet tal-ħadid fondut griż”. "Il-ħanek fil-mira esperjenzaw nuqqas ta 'tagħbija żejda minħabba tagħbija lil hinn minn dak li seta' jimmaniġġja," jgħid ir-rapport. Immaġni mill-memorandum tar-rapport tad-Dipartiment tal-Affarijiet tal-Veterani tal-15 ta’ April, 2021 tal-Istati Uniti "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" li juri "ħsara fil-flanġ" fil-Bini 22. "Il-ħin li għadda bejn id-dħul fl-ispazju u l-ftuħ tal-valvi għall-pożizzjoni li sabu. jindika li s-sistema ma kinitx enerġizzata mill-ġdid kif suppost. Dan it-tip ta 'sistema jeħtieġ ekwilibriju bil-mod u gradwali tat-temperatura u l-pressjoni," innota. "Il-ħaddiema fetħu 75% tal-valv tal-fwar #1. Huma fetħu wkoll il-valv tal-ballun li jinsab fuq il-filtru tal-linja tar-ritorn tal-kondensat tal-linja tal-fwar prinċipali," qal ir-rapport. Żewġ valvi oħra kienu miftuħa wkoll, wieħed 5 % sa 6 %, l-ieħor fetaħ 11 %. Immaġni mid-Dipartiment tal-Affarijiet tal-Veterani tal-Istati Uniti "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" rapport memo, datat 15 April, 2021, li turi "Threaded Pipe Connection, Drip Bottom." "Il-ftuħ tal-valv tal-ballun għandu jipprovdi feedback immedjat lill-ħaddiema fil-forma ta 'fluss tal-fwar u fluss ta' kondensat biex jipprova li qed jaħdem," qalu l-investigaturi. "Is-sekwenza eżatta li fiha kull valv tiftaħ mhix ċara, iżda l-aħjar huwa li tiftaħ il-linja tal-kondensat l-ewwel." Valv tal-ballun żgħir." Madankollu, filwaqt li r-rapport jgħid li l-ftuħ tal-valv tal-ballun se jbattal il-kondensat mil-linja jew ogħla, mhux se jixxotta l-ilma kollu fil-linja tat-taqtir "u din iż-żona tal-linja tal-fwar prinċipali għadha fiha 3 /4 gallun ta 'kondensat." Ir-rapport qal li l-plaming fil-Bini 22 kisru kodiċi multipli. Flanġijiet tal-ħadid fondut m'għadhomx permessi fuq sistemi ta 'pajpijiet tal-fwar taħt dawn il-kodiċijiet, iżda mhumiex ipprojbiti mill-kodiċi VA jew ASME, ir-rapport qal." m'hemm l-ebda evidenza li Virginia ordnat lil xi ħadd fil-passat biex tneħħi jew tissostitwixxi l-flanġ, "qal. Barra minn hekk, nassa tal-fwar ġiet installata wisq qrib il-qiegħ tal-pajp tat-taqtir, "il-valv ta 'iżolament huwa valv tal-farfett, li huwa mhux permess taħt il-kodiċi VA, "qal ir-rapport. Problema oħra, qal ir-rapport, kienet "l-inabbiltà li tiżola xi waħda mit-tliet linji tal-fwar prinċipali, li tagħmilha impossibbli għall-impjant tal-bojler li jiżgura s-sigurtà tal-impjant kollu tal-bojler" Il-kampus ta' West Haven tal-VA Connecticut Health Care System kif jidher minn West Springs Street fl-20 ta' Lulju 2021. L-investigaturi akkużaw ukoll lill-VA li m'għandhiex proċeduri ddisinjati biex jipproteġu lill-ħaddiema f'sitwazzjonijiet ta' materjal perikoluż. mixgħula minn xi ħadd għajr il-persuna li mitfiha. Skont ir-rapport: “Instabu lock u katina VA fl-ispazju ħdejn il-valv tal-kamra, li jindika li s-sistema setgħet ġiet imsakkra. Madankollu, m'hemm l-ebda lockout tagout (LOTO) zkuk, permessi jew proċeduri LOTO għas-sistema. Ebda tfittxijiet fl-uffiċċju ma sabu zkuk jew proċeduri LOTO għal dawn il-valvi jew bini." Il-komunikazzjoni bejn is-sigurtà, il-plaming, u l-inġinerija falliet ukoll: "L-impjant tal-bojler ma ġiex innotifikat b'dan l-għeluq, u lanqas ma kien innotifikat b'għeluq kontinwu. Mhux ċar jekk it-tmexxija tal-inġinerija jew is-sigurtà kinux konxji minn dan il-jum. xogħol għaddej," innota r-rapport." It-tim ma setax jiddetermina għaliex il-kuntrattur kien fil-kamra. It-tim ma sab l-ebda evidenza ta’ qfil addizzjonali impost mill-kuntrattur.” Fit-12 ta’ Mejju, OSHA ħarġet disa’ avviżi dwar kundizzjonijiet tax-xogħol mhux sikuri jew ħżiena għas-saħħa fil-Connecticut, inkluż li jinnotifika lill-operaturi tal-impjanti tal-bojlers biex jiilloggjaw/it-tikketta fuq il-linji ta’ produzzjoni; naqset milli tinforma lil Mulvaney Mekkaniċi tal-proċeduri LOTO tagħha jew għeluq ordnat tat-tagħmir" sabiex il-kondensat ikun jista 'jitbattal mis-sistema. Hija qalet li "proċeduri ma ġewx żviluppati, dokumentati u użati biex jikkontrollaw enerġija potenzjalment perikoluża" jew it-teknoloġija użata biex topera l-valv. Barra minn hekk, OSHA sabet li l-VA ma żguratx li l-post tax-xogħol kien ħieles minn perikli li jistgħu jirriżultaw f'mewt jew korriment, u li s-superviżuri ma ġewx imħarrġa dwar kif jirrikonoxxu u jnaqqsu l-perikli fil-qasam tar-responsabbiltà tagħhom. Immaġni mid-Dipartiment tal-Affarijiet tal-Veterani tal-Istati Uniti "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" rapport memo, datat 15 April, 2021, li turi "Steam Line Schematic, Basement 22." L-OSHA preċedentement ikkwota tliet ksur fl-2015: Iċċekkjar tal-proċeduri tal-kontroll tal-enerġija mill-inqas kull sena; naqset milli tipprovdi taħriġ wara li tinstalla valv ġdid tal-linja tal-fwar fil-Bini 22; u jonqos li jwaħħal tagħmir LOTO personali ma 'tagħmir LOTO grupp mill-impjegati. "Dawn il-fatalitajiet setgħu ġew evitati jekk min iħaddem segwa standards ta' sikurezza maħsuba biex jipprevjenu r-rilaxx mhux ikkontrollat ​​tal-fwar," qal dak iż-żmien id-direttur reġjonali tal-OSHA Steven Biassi." Sfortunatament, dawn il-protezzjonijiet magħrufa ma kinux fis-seħħ u żewġ ħaddiema tilfu ħajjithom. bla bżonn." Id-daħla ta’ Campbell Avenue tal-kampus ta’ West Haven VA Connecticut Health Care System, fotografat fl-20 ta’ Lulju 2021. Pamela Redmond, kelliema għal West Haven Medical Center f’Virginia, qalet f’email li s-sistema ta’ Virginia f’Connecticut “kienet f’ stat ta’ fluss mill-avvenimenti traġiċi tat-13 ta’ Novembru, 2020. Sar xogħol iebes biex titjieb is-sikurezza u saru aġġornamenti kbar għall-proċeduri tas-sikurezza.” Il-kampus tal-VA Connecticut Healthcare System West Haven kif jidher minn Spring Street fl-20 ta’ Lulju 2021. Servizzi ta’ Ġestjoni tal-Faċilitajiet "qiegħed fil-proċess li jiddisinja mill-ġdid jew iżarma s-sistema tal-fwar fil-Bini 22. Ladarba s-sistema l-ġdida tkun installata, LO/TO ġdid se tiġi żviluppata proċedura,” kitbet. Qalet ukoll: “Fl-20 ta’ Diċembru 2020, ġiet installata sistema ta’ valv doppju ta’ shut-off u fsada fl-impjant tal-bojler fil-main tal-fwar tal-Bini 22 fejn seħħ l-inċident. Is-sistema l-ġdida tal-valv tippermetti r-rilaxx ta 'enerġija maħżuna jew żejda, pereżempju mis-sistema ta' ilma kondensat skarikat mir-Redmond qal li żewġ binjiet ewlenin għaddejjin minn proġetti ta 'titjib tal-fwar, u s-sistema ġiet ikkuntrattata biex tissostitwixxi n-nases tal-fwar fil-Bini 22 tagħha. "L-Istat ta 'Virginia Connecticut ikompli jaħdem mill-qrib mal-uffiċċju reġjonali tagħna, l-Amministrazzjoni tas-Saħħa tal-Veterani u OSHA biex jiżgura s-sigurtà ta' kulħadd fil-postijiet tal-kura tagħna," kiteb Redmond. Is-Senatur Richard Blumenthal, D-Conn., Membru tal-Kumitat għall-Affarijiet tal-Veterani tas-Senat tal-Istati Uniti, qal li qed jippromwovi għal fond infrastrutturali biex “jibni mill-ġdid u jerġa’ jibni l-faċilità ta’ West Haven Virginia” u diversi sptarijiet oħra ta’ Virginia madwar il-pajjiż. Il-pjan tal-impjiegi Amerikani ta '$ 2.65 triljun tal-President Joe Biden jinkludi $ 18-il biljun biex jimmodernizza sptarijiet u kliniċi tal-VA. "Filwaqt li l-età medjana fl-isptarijiet privati ​​tal-Istati Uniti hija ta 'madwar 11, l-età medjana fil-portafoll tal-isptarijiet tal-VA hija 58," qalet il-folja tal-fatti tal-White House. "It-traġedja tat-13 ta' Novembru kienet biss l-agħar fallimenti riċenti fl-infrastruttura," qal Blumenthal. "Dan ir-rapport huwa estremament persważiv; qed tikkonvinċi mhux biss [tenfasizza] nuqqasijiet fil-faċilitajiet eżistenti, iżda wkoll l-urġenza tar-rinnovament tal-bini u l-introduzzjoni tal-istrutturi fis-seklu 21, aktar milli sempliċement jintużaw metodi aħjar. Lan u soluzzjonijiet oħra għal żmien qasir biex jimpenjaw id-difetti. Virginia għandha tinvesti fi struttura kompletament ġdida.” Blumenthal qal li ċ-Ċentru Mediku ta’ West Haven f’Virginia jeħtieġ li jinbena mill-ġdid, iżda ma setax jistma pubblikament kemm dan jiswa.” Jien personalment tkellimt mas-Segretarju għall-Affarijiet tal-Veterani Dennis McDonough f’diversi okkażjonijiet, u huwa konxju ħafna tal-ħtieġa għal azzjoni urġenti,” qal.