रिपोर्ट: वेस्ट हेभन, भर्जिनियामा दुई कामदारको मृत्यु भएको दिन के भयो

VA कनेक्टिकट हेल्थ केयर सिस्टमको वेस्ट हेभन क्याम्पस जुलाई २०, २०२१ मा वेस्ट स्प्रिंग्स स्ट्रिटबाट हेरिएको थियो। वेस्टपोर्ट - संघीय अनुसन्धानले नोभेम्बर १३, २०२० मा वेटरन्स अफेयर्स मेडिकल सेन्टरको भवनमा बुढ्यौली स्टीम लाइनमा एक साधारण कास्ट आयरन फ्ल्यान्ज अचानक भेटियो। चार टुक्रामा काटियो, उच्च-दबाबको भाप छोडेर दुई जनाको मृत्यु भयो। दुर्घटनाको बारेमा VA को अनुसन्धानले बिहानको घटनाहरू वर्णन गर्‍यो, कसरी पाइपलाइनमा चुहावट मर्मत गर्न भाडामा लिएका ठेकेदार जोसेफ ओ'डोनेल मर्मत पछि बिल्डिंग 22 को तहखानेमा प्रवेश गरे, प्लम्बरिंगका इएल सिम्स जूनियरको साथमा कसरी वर्णन गरियो। पर्यवेक्षक, र उपकरण र सुरक्षा उपायहरूको विफलता जसले उनीहरूको मृत्युको नेतृत्व गर्यो। त्यसबेलादेखि, भर्जिनियाले स्टीम अपग्रेड परियोजना सहित धेरै परिवर्तनहरू गरेको वा योजना बनाएको छ। तर प्रतिवेदनले २०२० को घटनामा योगदान पुर्‍याउने कारकहरूमा पुरानो भएको र हालको सामग्रीको मापदण्ड पूरा नगर्ने प्लम्बिंग, अव्यवस्थित रूपमा स्थापित भल्भ र पाइपहरू स्थिर पानी निम्त्याउने, र कथित रूपमा पुरुषहरूलाई सुरक्षित राख्नका लागि प्रक्रियाहरू पालना नगर्ने समावेश गरिएको छ। VA कनेक्टिकट हेल्थ केयर सिस्टम वेस्ट हेभन क्याम्पसको वेस्ट स्प्रिंग्स स्ट्रिट प्रवेशद्वार, जुलाई २०, २०२१ मा फोटो खिचियो। अन्ततः, पुरुषहरूले पाइप खोल्दा, ६ इन्चको पाइपबाट वाफ निस्कियो, र दबाब यति ठूलो थियो कि फ्ल्यान्ज। ठाडो ड्रपरको फेदमा थ्रेड गरी चार टुक्रामा टुक्रा पारियो, कोठामा बाफ उडाउँदै।रिपोर्ट। VA अनुसन्धान प्रतिवेदन, अप्रिल 15 मा जारी गरिएको, न्यू हेभन रजिस्ट्रीले सूचनाको स्वतन्त्रता अनुरोध मार्फत प्राप्त गरेको थियो। सबै कर्मचारीहरूको नामहरू सम्पादन गरिएको छ। घटनाले वेस्ट हेभन भर्जिनियाको असफलताको समीक्षाको नेतृत्व गर्‍यो, जसको परिणामस्वरूप नौ ओएसएचए नोटिसहरू र मेडिकल सेन्टर पुनर्निर्माण गर्न कांग्रेसलाई आह्वान गरियो। रिपोर्टका अनुसार, घटनाहरूको श्रृंखला अक्टोबर वा नोभेम्बर 2020 मा सुरु भयो, जब भर्जिनिया सुरक्षालाई क्याम्पबेल एभिन्यू प्रवेशद्वारको मुख्य सडकको छेउमा रहेको भवन 22 को भण्डारण कोठामा चुहावट भएको जानकारी दिइयो। नोभेम्बर 6 मा। एस्बेस्टोस कम गर्न प्लम्बिङ विभागले भवनबाट स्टीम अलग गर्न आवश्यक थियो। एबेटमेन्ट कार्य नोभेम्बर 9 मा पूरा भयो, र स्टीम बन्द रहन्छ। नोभेम्बर 13 मा, ड्यानबरी निवासी र ड्यानबरी ठेकेदार मुल्भाने मेकानिकल स्टीम एसेम्बलर ओ'डोनेलले बिहान 7:45 बजे 8:00 बजे चुहावटको मर्मत पूरा गरे, सिम्स, एक नेवी सीबीज दिग्गज र मिलफोर्ड निवासी, आफ्नो पर्यवेक्षकलाई बताउछन् कि उसले स्टीम फिर्ता गर्न चाहन्छ। तीन जना मानिस सडक पार गरी भवनमा गए, तर सिम्सका सुपरवाइजरलाई बिल्डिङ २२ मा छुट्टै कोठा खोल्न भनिएको थियो, रिपोर्टमा भनिएको छ। ओ'डोनेल र सिम्स कथित रूपमा बिल्डिङ २२ को बेसमेन्ट मेसिनरी कोठामा गए। स्टीम भल्भ। लगभग 8:10 मा, रिपोर्टमा भनिएको छ, "उपयोगिता प्रणाली पर्यवेक्षकले ठूलो आवाज सुने र मेसिनरी कोठामा जाने सिँढीबाट बाफको धारा निस्किरहेको देख्यो। बाफको चापको क्षति ... बॉयलर प्लान्टमा रेकर्ड गरिएको थियो। ... उच्च तापक्रमको अलार्मले फायर अलार्म बज्यो, र बिल्डिंग 22 मा रिपोर्ट गरिएको अलार्म जाँच गर्न एक सुरक्षा विशेषज्ञ तुरुन्तै गए। थप रूपमा, यस समयमा, उपयोगिता प्रणाली पर्यवेक्षक र अर्को सुविधा कर्मचारी बेसमेन्ट मेकानिकल कोठामा प्रवेश गर्ने प्रयास गर्दा घाइते भए। " भर्जिनिया बॉयलर प्लान्ट बन्द भयो, र वेस्ट हेभन फायर डिपार्टमेन्ट, भर्जिनिया राज्य पुलिस र पहिलो प्रतिक्रियाकर्ताहरूले प्रतिक्रिया दिए। "कोठामा बाफको दबाब र तापक्रम घटेपछि, आपतकालीन कर्मचारीहरू कोठामा प्रवेश गर्न सक्षम भए, तर त्यतिन्जेलसम्म प्लम्बिङ पसलका सुपरभाइजर र मेकानिकल ठेकेदारको मृत्यु भइसकेको थियो," रिपोर्टमा भनिएको छ। करिब १:०० बजेसम्म; लगभग 2:15 मा, पीडितलाई लगियो। मारिएटा, जर्जियामा एप्लाइड टेक्निकल सर्भिसद्वारा गरिएको VA को अनुसन्धानले पत्ता लगायो कि सुपरहिटेड स्टीमको रिलिज यति शक्तिशाली थियो कि 8 बाइ 12-फिट कोठाको ढोका खोल्न प्रयास गर्ने दुई जना पुरुषले सकेनन्। उनीहरूले उनको खुट्टा तातो पानीबाट निस्क्यो, रिपोर्टले भन्यो। अमेरिकी डिपार्टमेन्ट अफ वेटरन्स अफेयर्सको छवि "वेस्ट हेभन स्टीम रुप्चर, बोर्ड अफ इन्क्वायरी इन्भेस्टिगेशन" रिपोर्ट मेमो, मिति अप्रिल १५, २०२१, "पाइप कन्फिगरेसन - समयको अनुसन्धान" देखाउँदै। "जब कास्ट आयरन फ्ल्यान्ज असफल भयो, 6" मुख्य स्टीम लाइन कोठामा निस्कन सक्षम भयो," रिपोर्टमा भनिएको छ। "प्रतिबन्धित स्टीम लाइनबाट कोठामा स्टीम आउन थालेपछि कोठामा स्टीमको साथ दबाब थियो। यो दबाब ढोकाको भित्री भागमा हजारौं पाउन्ड बल सिर्जना गर्दछ, यसलाई बन्द गर्न बाध्य पार्छ। यस बिन्दुमा, भारी उपकरण बिना ढोका खोल्न असम्भव छ।" भवन 22 मा स्टीम चुहावट को पहिलो रिपोर्ट बीच दुई हप्ताको अवधि। र दुर्घटनाको मिति, अनुचित रूपमा जडान गरिएका ड्रिप पाइपहरूसँग मिलेर मृत्युको सम्भावित कारण थियो, प्रतिवेदनमा भनिएको छ। स्टीम बन्द गरिएको छ, "परिणाममा कन्डेन्सेटको ठूलो निर्माण र पाइपहरू चिसो हुन सक्छ। दुर्घटनाको एउटा कारक हो," यसले भन्यो। ड्रपरमा करिब तीन चौथाई ग्यालन पानी भएकोले त्यहाँ कुनै नाली वा ड्रेन भल्भ आवश्यक छैन। अन्वेषकहरूले भने कि फुटेको फ्ल्यान्ज खाली फ्ल्यान्जमा जोडिएको थियो। ड्रपर र पाइपमा थ्रेड गरिएको होइन, वेल्डेड गरिएको हुनुपर्छ। प्रतिवेदनमा भनिएको छ, "वाटर ह्यामरको एक सामान्य उच्च-प्रभाव पल" पछि फ्ल्याङ्गहरू फुटेका छन्। पानीको हथौडा एक हाइड्रोलिक झटका तरंग हो जुन पानी वा स्टीमलाई अचानक रोक्न वा दिशा परिवर्तन गर्न बाध्य पारिएको छ र त्यसपछि भल्भ वा अन्य अवरोध विरुद्ध स्ल्याम गरिएको छ। यो सामान्यतया स्टीम पाइप मा पानी को संचय को कारण हो। जब भल्भ खुल्छ र वाष्प मेकानिकल कोठामा पाइपिंगमा प्रवेश गर्छ, यसले विनाशकारी परिणामहरूका साथ ड्रपरमा रहेको चिसो पानीलाई हिर्काउँछ।" यो नवीकरण गरिएको स्टीम फ्लोले मुख्य स्टीमको कुनै पनि अपर्याप्त भागमा स्थिर वा अपरिवर्तनीय कन्डेन्सेटको अचानक ताप र फ्ल्यास हुन सक्छ। पाइपिंग," रिपोर्टले भन्यो। "र" ग्रे कास्ट आयरन फ्ल्याङ्गहरूको अचानक विफलताको सबैभन्दा सम्भावित कारण हो"। "लक्ष्य फ्ल्यान्जले ह्यान्डल गर्न सक्ने भन्दा बढी भारको कारणले ओभरलोड विफलताको अनुभव गर्यो," रिपोर्टले बताउँछ। अप्रिल 15, 2021 को भेटेरन्स अफेयर्सको अमेरिकी विभाग "वेस्ट हेभन स्टीम रुप्चर, बोर्ड अफ इन्क्वायरी" को रिपोर्ट मेमो बिल्डिंग 22 मा "फ्लान्ज क्षति" देखाउँदै। यस प्रकारको प्रणालीलाई ढिलो र क्रमिक तापक्रम र दबाब सन्तुलन चाहिन्छ भनेर संकेत गर्दछ, "यसले उल्लेख गरेको छ। "कामदारहरूले स्टीम भल्भ #1 को 75% खोलेका छन्। तिनीहरूले मुख्य स्टीम लाइन कन्डेनसेट रिटर्न लाइन फिल्टरमा रहेको बल भल्भ पनि खोलेका छन्," रिपोर्टले भन्यो। दुई अन्य भल्भहरू पनि खुला थिए, एउटा 5% देखि 6%, अर्को एउटा 11% खुल्यो। अमेरिकी डिपार्टमेन्ट अफ वेटरन्स अफेयर्सको छवि "वेस्ट हेभन स्टीम रुप्चर, बोर्ड अफ इन्क्वायरी" रिपोर्ट मेमो, मिति अप्रिल १५, २०२१, "थ्रेडेड पाइप जडान, ड्रिप बटम" देखाउँदै। "बल भल्भ खोल्दा कामदारहरूलाई स्टीम फ्लो र कन्डेन्सेट फ्लोको रूपमा काम गरिरहेको छ भनी प्रमाणित गर्न तत्काल प्रतिक्रिया दिनु पर्छ," अन्वेषकहरूले भने। "हरेक भल्भ खुल्ने सही क्रम अस्पष्ट छ, तर पहिले कन्डेनसेट लाइन खोल्नु राम्रो हुन्छ।" सानो बल भल्भ।" यद्यपि, रिपोर्टले बताउँछ कि बल भल्भ खोल्दा लाइन वा माथिबाट कन्डेन्सेट निस्कनेछ, यसले ड्रिप लाइनको सबै पानीलाई निकास गर्दैन "र मुख्य स्टीम लाइनको यस क्षेत्रमा अझै पनि 3 छन्। /4 गैलन कन्डेन्सेट।" रिपोर्टले भन्यो कि भवन 22 मा प्लम्बिंगले धेरै कोडहरू उल्लङ्घन गरेको छ। कास्ट आइरन फ्ल्याङ्गहरू अब यी कोडहरू अन्तर्गत स्टीम पाइपिङ प्रणालीहरूमा अनुमति छैन, तर VA वा ASME कोडहरूद्वारा निषेध गरिएको छैन, रिपोर्टले भन्यो। भर्जिनियाले विगतमा कसैलाई फ्ल्यान्ज हटाउन वा प्रतिस्थापन गर्न निर्देशन दिएको कुनै प्रमाण छैन, "यसले भन्यो।" यसबाहेक, ड्रिप पाइपको तल्लो भागमा स्टीम ट्र्याप जडान गरिएको थियो, "पृथक भल्भ एक बटरफ्लाइ भल्भ हो, जुन। VA कोड अन्तर्गत अनुमति छैन," रिपोर्टले भन्यो। अर्को समस्या, रिपोर्टले भन्यो, "तीनवटा मुख्य स्टीम लाइनहरू मध्ये कुनै पनि अलग गर्न असक्षमता, बोयलर प्लान्टले सम्पूर्ण बोयलर प्लान्टको सुरक्षा सुनिश्चित गर्न असम्भव बनाएको थियो"। VA कनेक्टिकट हेल्थ केयर सिस्टमको वेस्ट हेभन क्याम्पस जुलाई 20, 2021 मा वेस्ट स्प्रिंग्स स्ट्रिटबाट हेरिएको थियो। अन्वेषकहरूले VA लाई खतरनाक सामग्री परिस्थितिहरूमा कामदारहरूलाई जोगाउन डिजाइन गरिएको प्रक्रियाहरूको अभावको पनि आरोप लगाए। लकआउट/ट्यागआउट प्रणालीले स्टीमलाई फिर्ता हुनबाट रोक्छ। यसलाई बन्द गर्ने व्यक्ति बाहेक अरू कसैद्वारा। रिपोर्टका अनुसार: “रूम भल्भको छेउमा एउटा VA लक र चेन फेला परेको थियो, जसले प्रणाली लक भएको हुनसक्छ भन्ने संकेत गर्दछ। यद्यपि, प्रणालीको लागि कुनै लकआउट ट्यागआउट (LOTO) लगहरू, अनुमतिहरू वा LOTO प्रक्रियाहरू छैनन्। कुनै पनि कार्यालय खोजीहरूले यी भल्भ वा भवनहरूको लागि LOTO लग वा प्रक्रियाहरू फेला पारेका छैनन्।" सुरक्षा, प्लम्बरिङ, र इन्जिनियरिङ् बीचको सञ्चार पनि असफल भयो: "बोयलर प्लान्टलाई यो बन्दको बारेमा सूचित गरिएको थिएन, न त यसलाई निरन्तर बन्दको सूचित गरिएको थियो। यो स्पष्ट छैन कि ईन्जिनियरिङ् नेतृत्व वा सुरक्षा यस दिन बारे सचेत थिए। काम प्रगतिमा छ," प्रतिवेदनले उल्लेख गर्यो।" टोलीले ठेकेदार कोठामा किन थियो भनेर पत्ता लगाउन असमर्थ भयो। टोलीले ठेकेदारले लगाएको अतिरिक्त तालाको कुनै प्रमाण फेला पारेन।" मे 12 मा, OSHA ले कनेक्टिकटमा असुरक्षित वा अस्वास्थ्यकर काम गर्ने अवस्थाहरूको बारेमा नौ सूचनाहरू जारी गर्‍यो, बॉयलर प्लान्ट अपरेटरहरूलाई उत्पादन लाइनहरूमा लग अफ/ट्याग आउट गर्न सूचित गर्ने सहित; Mulvaney लाई सूचित गर्न असफल। यसको LOTO प्रक्रियाहरूको मेकानिकल; वा उपकरणको व्यवस्थित बन्द" ताकि प्रणालीबाट कन्डेन्सेट निकाल्न सकिन्छ। यसले भन्यो "प्रक्रियाहरू विकसित गरिएको छैन, कागजात र सम्भावित रूपमा खतरनाक ऊर्जा नियन्त्रण गर्न प्रयोग गरिएको छ" वा भल्भ सञ्चालन गर्न प्रयोग गरिने प्रविधि। थप रूपमा, OSHA ले पत्ता लगायो कि VA ले कार्यस्थल मृत्यु वा चोटपटक लाग्न सक्ने खतराहरूबाट मुक्त छ भनेर सुनिश्चित गरेको छैन, र पर्यवेक्षकहरूलाई उनीहरूको जिम्मेवारीको क्षेत्रमा कसरी जोखिमहरू पहिचान गर्ने र कम गर्ने भनेर प्रशिक्षित गरिएको थिएन। अमेरिकी दिग्गज मामिला विभागको छवि "वेस्ट हेभन स्टीम रुप्चर, बोर्ड अफ इन्क्वायरी" रिपोर्ट मेमो, मिति अप्रिल १५, २०२१, "स्टीम लाइन योजनाबद्ध, बेसमेन्ट २२" देखाउँदै। OSHA ले पहिले 2015 मा तीन उल्लङ्घनहरू उद्धृत गरेको थियो: कम्तिमा वार्षिक रूपमा ऊर्जा नियन्त्रण प्रक्रियाहरू जाँच गर्दै; भवन 22 मा नयाँ स्टीम लाइन भल्भ स्थापना पछि प्रशिक्षण प्रदान गर्न असफल; र कर्मचारीहरू द्वारा समूह LOTO उपकरणहरूमा व्यक्तिगत LOTO उपकरणहरू संलग्न गर्न असफल। "यदि रोजगारदाताहरूले स्टीमको अनियन्त्रित रिलीजलाई रोक्नको लागि डिजाइन गरिएको सुरक्षा मापदण्डहरू पालना गरेमा यी मृत्युहरूबाट बच्न सकिन्छ," OSHA क्षेत्रीय निर्देशक स्टीवन बियासीले त्यस समयमा भने। अनावश्यक रूपमा।" VA कनेक्टिकट हेल्थ केयर सिस्टम वेस्ट हेभन क्याम्पसको क्याम्पबेल एभिन्यू प्रवेशद्वार, जुलाई 20, 2021 मा फोटो खिचिएको। भर्जिनियाको वेस्ट हेभन मेडिकल सेन्टरका प्रवक्ता पामेला रेडमन्डले एउटा इमेलमा भनेकी छिन् कि कनेक्टिकटको भर्जिनिया प्रणालीमा "एक नोभेम्बर 13, 2020 को दुखद घटनाहरूबाट प्रवाहको अवस्था। सुरक्षा सुधार गर्न कडा परिश्रम गरिएको छ र सुरक्षा प्रक्रियाहरूमा प्रमुख अपडेटहरू गरिएको छ।" VA कनेक्टिकट हेल्थकेयर सिस्टम वेस्ट हेभन क्याम्पस जुलाई २०, २०२१ मा स्प्रिंग स्ट्रिटबाट हेरिएको थियो। सुविधा व्यवस्थापन सेवाहरू "बिल्डिंग २२ मा स्टीम प्रणालीलाई पुन: डिजाइन वा भत्काउने प्रक्रियामा छ। नयाँ प्रणाली स्थापना भएपछि, नयाँ LO/TO कार्यविधि बनाइनेछ,’ उनले लेखिन्। उनले यो पनि भनिन्: “डिसेम्बर 20, 2020 मा, दुर्घटना भएको भवन 22 को स्टीम मेनको बॉयलर प्लान्टमा डबल शट-अफ र ब्लीड भल्भ प्रणाली स्थापना गरिएको थियो। नयाँ भल्भ प्रणालीले भण्डारण वा अतिरिक्त ऊर्जाको रिलिज गर्न अनुमति दिन्छ, उदाहरणका लागि रेडमन्डबाट डिस्चार्ज गरिएको कन्डेन्स्ड पानी प्रणालीबाट दुई ठूला भवनहरू स्टीम अपग्रेड परियोजनाहरू चलिरहेका छन्, र प्रणालीलाई यसको भवन 22 मा स्टीम ट्र्यापहरू प्रतिस्थापन गर्न अनुबंध गरिएको छ। "भर्जिनिया कनेक्टिकट राज्यले हाम्रो हेरचाह गर्ने स्थानहरूमा सबैको सुरक्षा सुनिश्चित गर्न हाम्रो क्षेत्रीय कार्यालय, वेटरन्स हेल्थ एडमिनिस्ट्रेशन र OSHA सँग नजिकबाट काम गर्न जारी राख्छ," रेडमन्डले लेखे। अमेरिकी सिनेट वेटरन्स अफेयर्स कमिटीका सदस्य सेन रिचर्ड ब्लुमेन्थल, डी-कोनले भने कि उनले "वेस्ट हेभन भर्जिनिया सुविधाको पुनर्निर्माण र पुनर्निर्माण" र देशभरका अन्य धेरै भर्जिनिया अस्पतालहरूका लागि पूर्वाधार कोषको वकालत गरिरहेका छन्। राष्ट्रपति जो बिडेनको $ 2.65 ट्रिलियन अमेरिकी रोजगार योजनामा ​​VA अस्पताल र क्लिनिकहरू आधुनिकीकरण गर्न $ 18 बिलियन समावेश छ।" निजी अमेरिकी अस्पतालहरूमा औसत उमेर लगभग 11 हो, VA को अस्पताल पोर्टफोलियोमा औसत उमेर 58 हो," व्हाइट हाउस तथ्य पानाले भन्यो। "नोभेम्बर १३ को त्रासदी भर्खरैको पूर्वाधार असफलता मध्ये सबैभन्दा खराब थियो," ब्लुमेन्थलले भने। यसले अवस्थित सुविधाहरूमा कमीहरू [हाइलाइटिङ] मात्र होइन, राम्रो तरिकाहरू प्रयोग गर्नुको सट्टा भवनहरू नवीकरण गर्ने र संरचनाहरूलाई 21 औं शताब्दीमा ल्याउनको अत्यावश्यकतालाई पनि विश्वस्त गरिरहेको छ। ल्यान र अन्य अल्पकालीन सुधारहरू त्रुटिहरू प्याच गर्न। भर्जिनियाले पूरै नयाँ संरचनामा लगानी गर्नुपर्छ। ब्लुमेन्थलले भर्जिनियाको वेस्ट हेभन मेडिकल सेन्टरलाई पुनर्निर्माण गर्न आवश्यक रहेको बताए, तर उसले सार्वजनिक रूपमा अनुमान गर्न सकेन कि कति खर्च हुनेछ। तत्काल कारबाही,' उनले भने।