Op de ochtend van 5 september 2008 werd een loodgieter gebeld naar A-1 Mushroom Substratum Ltd. in Langley, British Columbia. Dit was de tweede keer binnen een paar dagen. Daar constateerde hij dat de inlaatleiding onderin een pomploods volledig verstopt was…
Op de ochtend van 5 september 2008 werd een loodgieter gebeld naar A-1 Mushroom Substratum Ltd. in Langley, British Columbia. Dit was de tweede keer binnen een paar dagen. Daar constateerde hij dat de inlaatleiding onderin de pomploods volledig verstopt was en liet hij de toezichthouder van de champignoncomposteerinstallatie weten dat er een bedrijf met expertise op het gebied van rioolwaterpompen nodig was.
In plaats daarvan probeerden twee arbeiders, onder leiding van de supervisor, de verstopping van de vlinderklep in de pijpleiding te verhelpen. Binnen enkele seconden nadat de flens was opengebroken, viel een arbeider met zijn gezicht naar beneden in het water op de bodem van de schuur, vermoedelijk als gevolg van het plotseling vrijkomen van waterstofsulfide (H2S) gas in een zuurstofarme omgeving. Hij zal sterven.
In de komende paar minuten zullen twee potentiële reddingswerkers van het multi-werkgeversbedrijf voor het planten en verwerken van champignons een soortgelijk lot ondergaan. De andere twee werknemers zullen – gelukkig – bijna fatale, onomkeerbare hersenschade oplopen.
In het onderzoeksrapport dat eind november werd vrijgegeven, zal WorkSafeBC wijzen op een reeks fouten in het ontwerp, de bouw en de exploitatie van de faciliteit. De raad van bestuur stelde dat het onderzoek mogelijk “het meest gecompliceerde in de geschiedenis van WorkSafeBC is. ” “Het zal maanden duren om belangrijke delen van de werkplek te bezoeken; het zal enkele maanden duren voordat we de betrokken industriële processen en de gebeurtenissen binnen vijf jaar volledig begrijpen. De chronologische volgorde van gebeurtenissen en beslissingen die een rol spelen.q
Op die dag in september probeerden twee arbeiders een verstopte leiding in een verzonken pomploods vrij te maken, terwijl hun supervisor vanaf een hoogte van ongeveer drie meter vanaf de ingang van het gebouw toekeek. De arbeiders stonden in het proceswater en het slib dat zich ongeveer 40 meter had verzameld. cm op de bodem van de schuur, verwijderde 8 gecorrodeerde bouten van de flens van de klep en installeerde losjes 4 nieuwe bouten om de klep op zijn plaats te houden.
Rond 17.00 uur gebruikte een van de arbeiders een schroevendraaier om de bovenste flens uit de klep los te wrikken, en gebruikte vervolgens een andere schroevendraaier om stro, slib en ander materiaal dat in de klep vastzat te verwijderen. Er begon een kleine hoeveelheid vloeistof naar buiten te stromen. ”, aldus het WorkSafeBC-onderzoeksrapport in Richmond, British Columbia.
Toen de arbeider het rietje eraf haalde, klaagde hij bij de opzichter over de geur, wat hem ertoe aanzette de arbeider de loods te laten verlaten.
De medewerker bij de klep deed een stap en viel vervolgens met zijn gezicht naar beneden in het water en de modder. De supervisor klom naar beneden en hielp de tweede medewerker de bewusteloze medewerker naar een zittende positie tegen de muur van de schuur te ondersteunen. De supervisor belde vervolgens de eigenaar voor noodhulp .
Toen het ambulancepersoneel rond 17.20 uur arriveerde, constateerden ze dat de supervisor buiten de loods de weg kwijt was geraakt en last had van ademnood. Het ambulancepersoneel merkte de onaangename geur op, vermoedde de gevaarlijke atmosfeer en besloot zich terug te trekken uit de schuurgebied”, meldde WorkSafeBC, waardoor andere werknemers die met een ladder bereikten, de schuur niet konden betreden.
In totaal werden vijf werknemers van de drie bedrijven waaruit de verwerkingsfaciliteit bestaat – A-1 Mushroom Substratum, HV Truong Ltd. (een champignonteeltbedrijf) en Farmers' Fresh Mushrooms Inc. (een verpakkings- en marketingbedrijf) verwijderd uit de fabriek. onderdak .Ut Van Tran, 35, Chi Wai Chan, 55, en Han Duc Pham, 47, stierven; Tchen Phan zit nog steeds in een rolstoel en Michael Phan ligt in coma.
Het WorkSafeBCos-rapport wijst op veel tekortkomingen: het ontbreken van een arbosysteem op locatie; het niet corrigeren van de anaërobe (anaerobe) omstandigheden die worden gegenereerd in de procestank die water door de pijpleiding pompt, wat resulteert in de ophoping van H2S in de inlaatleiding; gebrek aan bescherming tegen vaste stoffen die de pijpleiding binnendringen Technische controles; gebrek aan naleving van de regelgeving; tekortkomingen in het ontwerp, de bouw en de exploitatie van faciliteiten sinds 2004.
Jeff Dolan, directeur onderzoek van WorkSafeBC, zei: 'We erkennen dat deze families lang moeten wachten voordat ze meer te weten komen over wat er met hun dierbaren is gebeurd. De redenen zijn begrepen”, aldus een persbericht.
In augustus 2010 ontvingen A-1 Mushroom Substratum, HV Truong en vier personen 29 aanklachten inzake gezondheid en veiligheid op het werk. In mei van het jaar daarop pleitten de twee bedrijven en drie personen schuldig aan in totaal tien aanklachten wegens het niet waarborgen van de gezondheid en veiligheid. veiligheid van werknemers; het verstrekken van informatie, begeleiding, training en supervisie aan werknemers; en ervoor zorgen dat de gevaren van besloten ruimtes worden geëlimineerd of geminimaliseerd. En de daarmee verband houdende werkzaamheden op een veilige manier uitvoeren.
Het vonnis eindigde afgelopen november met een boete van $200.000 voor A-1 Mushroom Substratum (nu failliet), $120.000 voor HV Truong, en $15.000, 10.000 en $5.000 voor de drie.
Raj Chouhan, een arbeidscriticus van de New Democratic Party of British Columbia, is een van de refreinen die een zwaardere straf eist. Chouhan omschreef de uiteindelijke straf als een klap op de pols. Hij meldde dat deze gezinnen werkelijk hopen iets te krijgen waarmee ze andere gezinnen en andere werkers kunnen helpen
Om de omstandigheden te verklaren die tot het fatale incident hebben geleid, moet het proces van het composteren van champignons in de faciliteit in ogenschouw worden genomen. In het 3D-animatiemodel wees WorkSafeBC erop dat het leidingsysteem is aangelegd om vers water en proceswater te leveren. uit een grote onafhankelijke watertank op het omheinde terrein. Het gemengde water wordt vervolgens door een reeks leidingen gepompt; eerst in de compostbak en daarna op de composthoop met daarin stro, kippenmest en landbouwgips gespoten.
Vanwege operationele problemen en verminderde compostproductie zijn de proceswatertanks en afgesloten ruimtes echter gevuld met proceswater, stro en slib. Om te voorkomen dat de pompen en leidingen in de winter bevriezen, is de loods in 2007 tegen de keermuur gebouwd.
Ook relevant is het ontwerp en de constructie van het proceswatercirculatiesysteem, dat proceswater van de bodem van de tank naar de inlaatleiding zuigt. In het WorkSafeBC-rapport staat dat dit resulteerde in verstoppingen en anaërobe omstandigheden in het leidingsysteem.
Het rapport concludeerde: pAangezien stro en slib zich op de bodem van de tank hebben gevestigd, zullen deze materialen onvermijdelijk in de pijpleiding terechtkomen en de waterstroom blokkeren of een verstopping vormen.q
In combinatie met de verminderde vraag naar proceswater (Langley Town sloot eind 2007 een composteerschuur vanwege overtredingen van de regelgeving) betekent dit dat het water dat het systeem binnenkomt langer blijft en dat de frequentie van het door de leidingen stromen wordt verminderd en verhoogd. Als er geen kansen meer zijn, stagneert de watergroei en ondersteunt dit de anaërobe activiteit.
Het rapport legt uit: Wat het probleem nog erger maakt, is het ontbreken van middelen om de circulatie en uniforme vermenging van zuurstofrijk water dat de [proces]tank binnenkomt, te bevorderen met het verzamelde water, slib en vaste stoffen op de bodem van de tank.”
Les Mackoff, de advocaat van de beklaagde, zei dat de eigenaren elke dag met deze mensen werken en dat ze zich vreselijk voelen over deze gebeurtenis.
Mackoff meldde dat de eigenaar vóór het fatale incident deskundigen had ingehuurd en technisch advies had ingewonnen over hoe biofilters moesten worden geïnstalleerd om de kans op geurtjes te minimaliseren. Hij wees er echter op dat “het gebouw gebreken vertoont. Het complex heeft een ernstige storing gehad.”
Neil McManus is een gecertificeerde industriële hygiënist van NorthWest Occupational Health & Safety in Vancouver. Hij zei dat hij van mening is dat ingenieurs de veiligheid op het werk controleren omdat “hun ontwerpen arbeidsomstandigheden creëren die gevolgen hebben voor anderen.”
McManus zei dat op basis van zijn ervaring de meeste composteringsactiviteiten dompelpompen en verwijderbare pompen hebben. Hij voegde eraan toe dat mensen zonder deze pompen “de kamer zouden moeten betreden om de pomp te repareren of iets dat deze blokkeert.”
David Nguyen, een landbouwgezondheids- en veiligheidsexpert bij de Farm and Ranch Safety and Health Association (FARSHA) in Langley, British Columbia, zei dat het incident “de ogen van iedereen in deze specifieke sector heeft geopend.” Nguyen meldde dat hij de werkplek heeft bezocht en na het incident met werkgevers heeft samengewerkt om de werkgerelateerde gezondheid en veiligheid te verbeteren.
Hij zei dat technische problemen een probleem zijn, maar hij voegde eraan toe dat hij denkt dat andere zaken, zoals preventieve maatregelen rond de risicobeoordeling van besloten ruimtes, identificatie van gevaren en controle van de blootstelling, ongelukken kunnen helpen voorkomen.
Het lezen van deze borden kan ook helpen dit te voorkomen. Ongeveer twee maanden voor die fatale dag, op 15 juli 2008, ontving de British Columbia Farm Industry Review Committee klachten van gemeenteraadslid Charlie Fox en zijn vrouw over de geur en het afvalwater van de composteringsoperatie.
De stad is juridische stappen begonnen en heeft de vestiging voor de tweede keer gesloten. De rechtszitting voor de tweede klacht zal drie dagen na het ongeval plaatsvinden.
‘De tragedie vond plaats op de plek waar we wisten dat de geur naar buiten kwam, omdat het eigenlijk een onbedekt zinkgat was,’ betoogde Fox. ‘Naar mijn mening,’ zei hij, ‘is het probleem dat het slib later naar buiten komt en in deze enorme open sedimentatie achterblijft. tanks.”
McManus meldde dat hij minder dan een jaar na het Langley-incident een andere champignonkwekerij in British Columbia bezocht, waar hij hetzelfde ‘bedieningsmechanisme’ zag en ‘een verrassend hoge concentratie’ aantrof bij het pompstation. “H2S.
‘We moeten daar onmiddellijk vertrekken’, herinnerde hij zich. ‘Voor de verandering was de geur nul. Mijn neus vertelde me dat er H2S hier was, en ik keek om me heen en zag geen veranderingen die konden verklaren wat er aan de hand was. Dat was de pomp. We konden het schuim onderaan zien”, zei McManner.
Hij speculeerde dat “schuim dat boven de vloeistof drijft minstens één atmosfeer druk kan opvangen”, waarvan een deel H2S kan zijn.” Dit is een zeer beperkt systeem en zeer onstabiel. Dus als je H2S-moleculen in een bel in een verdikte vloeistof opsluit, en er pure kracht op uitoefent en de vloeistof losmaakt, dan wordt de bel verdreven,’ zei hij. doodsoorzaak konden ze niets vinden.”
In het WorkSafeBCos-rapport stond dat toen de brandweercommandant van de stad om ongeveer 17.30 uur de lucht in de schuur mat, het waterstofsulfidegehalte 36 delen per miljoen (ppm) was en het zuurstofgehalte 15%, respectievelijk te hoog en te hoog. Laag. Na slechts 22 minuten daalde het gasgehalte tot 6 ppm en het normale zuurstofgehalte was 20,9%.
Deze concentraties staan in schril contrast met de WorkSafeBC-telling op 29 januari 2009 (vijf maanden later), toen de klep werd verwijderd en de lucht in de inlaatleiding onder de klep werd gemeten.pHet H2S-gehalte overschrijdt 500 ppm (de maximale waarde op de monitor), wat erop wijst dat de anaërobe omstandigheden in de pijpleiding ervoor kunnen zorgen dat het H2S-gehalte hoog genoeg is om bewusteloosheid en een snelle dood te veroorzaken, aldus het onderzoeksrapport.
Waarom reageerde één arbeider in de schuur binnen een paar seconden na het vrijkomen van H2S niet meer en stierf later, terwijl de ander het overleefde?
“Als je naar arbeidshygiëne kijkt, wordt niet iedereen op dezelfde manier door dezelfde stoffen beïnvloed”, legt Shirley Gray uit, arbeidshygiëniste bij het Nova Scotia Department of Labor and Higher Education in Halifax Say. “Er zijn veel rokers daar. Niet iedereen krijgt longkanker”, gaf Gray een voorbeeld.
Ze zei dat factoren die de reactie op blootstelling kunnen beïnvloeden onder meer ventilatie, de nabijheid van het punt van vrijlating en de ademhalingssnelheid zijn. “Een [werknemer] had meer werk kunnen doen en zich actief kunnen integreren in meer omgevingen dan de anderen naast hem,” merkte ze op. uit.
Gray rapporteert dat alle gassen zuurstof zullen vervangen, maar om dit te doen moet de concentratie erg hoog zijn. “Om 1% van de zuurstof te vervangen, moet je een zeer hoge concentratie hebben,” zei ze, hoewel een andere mogelijkheid een zuurstofoplossing zou kunnen zijn. aaseter, “het bindt feitelijk de zuurstof en haalt het uit de atmosfeer.”
McManus zei dat je met 15% zuurstof “geen serieuze impact zult hebben op de levensvatbaarheid van mensen.” “Dit is de reden waarom het waarschijnlijk is dat H2S dit heeft gedaan,” speculeerde hij.
Deze sterfgevallen waren voor de New Democrats of Vancouver en de British Columbia Federation of Labor (BCFL) aanleiding om herhaaldelijk op te roepen tot een onderzoek naar de lijkschouwer. Hoofdlijkschouwer Lisa Lapointe beantwoordde de oproep in december vorig jaar.
“Na het bekijken van alle beschikbare informatie in de zaak, inclusief het WorkSafeBCos-rapport, concludeerde [Lapointe] dat het nuttig zou zijn om een onderzoek uit te voeren om enkele van de bredere omstandigheden van het incident te onderzoeken om toekomstige sterfgevallen onder soortgelijke omstandigheden te voorkomen. “Een verklaring van de British Columbia Coroner Service, met hoofdkantoor in Vancouver, luidt: Tijdens het onderzoek dat op 7 mei zal beginnen, zullen de hoofdlijkschouwer Norm Liebel en de jury getuigenissen van talloze getuigen horen.
Raj Chouhan van de Nieuwe Democratische Partij zei dat hij hoopt dat enkele suggesties “ons kunnen helpen dergelijke tragedies in de toekomst te voorkomen.”
BCFL-voorzitter Jim Sinclair verwelkomde ook het provinciale onderzoek en wees er in een verklaring op dat het de hoop op grotere veiligheid voor boerderijen in British Columbia bracht.
In het WorkSafeBC-rapport staat dat vóór het incident niemand zich zorgen leek te maken over de mogelijke ontwikkeling van anaërobe omstandigheden in de pijpleidingen die deel uitmaken van het proceswaterterugwinningssysteem, zelfs als de rest van het systeem aëroob blijft.q
“Hoewel de industrie en regelgevende instanties erkennen dat gasproductie een bijproduct is van deze activiteiten, richt de industriële literatuur zich meer op milieubescherming en geureliminatie, dan op de potentiële gevaren die ontstaan tijdens de productie van deze gassen”, aldus het rapport.
Scott Fraser, de projectdirecteur van FARSHA, was het ermee eens dat vóór het ongeval het bewustzijn over de gevaren van champignoncompostering beperkt was. Toen het voor het eerst gebeurde, denk ik niet dat iemand wist wat er werkelijk gebeurde of hoeveel waterstof er vrijkwam. sulfide dat uit deze dingen zou kunnen vrijkomen, 'zei Fraser.
Hij meldde dat er sinds het incident schriftelijke informatie is verspreid onder soortgelijke bedrijven en dat er een plan voor blootstellingscontrole voor champignoncompost is opgesteld.
Nguyen zei dat de arbeiders in de Langley-fabriek Vietnamees spreken, en hij spreekt Vietnamees als zijn tweede taal. “Mensen die in de landbouw werken zijn vaak immigranten van de eerste generatie, dus Engels is niet altijd hun eerste taal.”
Posttijd: 23 december 2021
