Om morgenen 5. september 2008 ble en rørlegger tilkalt til A-1 Mushroom Substratum Ltd. i Langley, British Columbia. Dette var andre gang på få dager. Der fant han ut at innløpsrøret i bunnen av et pumpehus var fullstendig blokkert...
Om morgenen 5. september 2008 ble en rørlegger tilkalt til A-1 Mushroom Substratum Ltd. i Langley, British Columbia. Dette var andre gang på få dager. Der oppdaget han at innløpsrøret i bunnen av pumpeboden var helt blokkert, og ga oppsyn til soppkomposteringsanlegget beskjed om at det var behov for et firma med kompetanse på kloakkpumping.
I stedet, under veiledning av veilederen, forsøkte to arbeidere å fjerne blokkeringen av spjeldventilen i rørledningen. I løpet av sekunder etter å ha lirket opp flensen falt en arbeider med ansiktet ned i vannet i bunnen av skuret, som antas å være på grunn av plutselig utslipp av hydrogensulfid (H2S) gass i et oksygenfattig miljø. Han vil dø.
I løpet av de neste minuttene vil to potensielle redningsmenn fra soppplantings- og prosesseringsvirksomheten med flere arbeidsgivere ha en lignende skjebne. De to andre arbeiderne vil heldigvis få nesten dødelig, irreversibel hjerneskade.
I granskingsrapporten som ble utgitt i slutten av november, vil WorkSafeBC påpeke en rekke feil i design, konstruksjon og drift av anlegget. Styret uttalte at etterforskningen kan være «den mest kompliserte i WorkSafeBCs historie. ” «Det vil ta måneder å besøke nøkkelområder på arbeidsstedet; det vil ta flere måneder å forstå de involverte industrielle prosessene og hendelsene innen fem år. Det kronologiske forløpet av hendelser og avgjørelser som spiller inn.q
Den septemberdagen prøvde to arbeidere å rydde opp et blokkert rør i et nedsenket pumpeskur, mens deres overordnede observerte fra omtrent tre meters høyde fra inngangen til bygningen. Arbeidere sto i prosessvannet og slam som hadde samlet seg rundt 40 cm i bunnen av boden, fjernet 8 korroderte bolter fra flensen på ventilen, og løst inn 4 nye bolter for å holde ventilen på plass.
Rundt klokken 17 brukte en av arbeiderne en skrutrekker for å lirke ut toppflensen fra ventilen, og brukte deretter en annen skrutrekker for å fjerne halm, slam og andre materialer som satt fast i ventilen.» En liten mengde væske begynte å strømme ut. ", bemerket WorkSafeBC-undersøkelsesrapporten i Richmond, British Columbia.
Da arbeideren tok av halmen, klaget han til arbeidslederen over lukten, noe som fikk arbeidslederen til å la arbeideren forlate boden.
Arbeideren ved ventilen tok et skritt og falt deretter med ansiktet ned i vannet og slammet. Arbeidslederen klatret ned og hjalp den andre arbeideren med å støtte den ikke-reagerende ansatte til en sittende stilling mot skurveggen. Arbeidslederen ringte deretter eieren for nødhjelp .
Da ambulansepersonellet ankom rundt klokken 17.20, fant de ut at veilederen utenfor skuret hadde gått seg vill og led av pustebesvær.» Ambulansemannskapet la merke til den ubehagelige lukten, mistenkte den farlige atmosfæren og bestemte seg for å trekke seg tilbake fra skurområde,” rapporterte WorkSafeBC, og forhindret andre arbeidere som nådde med en stige fra å komme inn i skuret.
Totalt ble fem arbeidere fra de tre selskapene som utgjør prosessanlegget-A-1 Mushroom Substratum, HV Truong Ltd. (et soppdyrkende selskap) og Farmers' Fresh Mushrooms Inc. (et pakke- og markedsføringsselskap) fjernet fra ly .Ut Van Tran, 35, Chi Wai Chan, 55, og Han Duc Pham, 47, døde; Tchen Phan sitter fortsatt i rullestol og Michael Phan er i koma.
WorkSafeBCos-rapporten påpekte mange mangler: fraværet av et arbeidsmiljøsystem på stedet; manglende korrigering av de anaerobe (anaerobe) forholdene generert i prosesstanken som pumper vann gjennom rørledningen, noe som resulterer i akkumulering av H2S i innløpsrøret; mangel på beskyttelse mot at faste stoffer kommer inn i rørledningen Tekniske kontroller; mangel på overholdelse av forskrifter; mangler ved design, konstruksjon og drift av anlegg siden 2004.
WorkSafeBCs etterforskningsdirektør Jeff Dolan sa: pVi innser at disse familiene må vente lenge for å lære mer om hva som skjedde med deres kjære. Årsakene er forstått.», heter det i en pressemelding.
I august 2010 mottok A-1 Mushroom Substratum, HV Truong og 4 personer 29 gebyrer for helse og sikkerhet på arbeidsplassen. I mai året etter erkjente de to selskapene og de tre personene seg skyldig i 10 totale tilfeller av manglende sikring av helse og sikkerhet. sikkerhet for arbeidere; gi arbeidere informasjon, veiledning, opplæring og tilsyn; og sikre at farene ved trange rom elimineres eller minimeres. Og utføre relatert arbeid på en sikker måte.
Dommen i november i fjor endte med en bot på $200.000 for A-1 Mushroom Substratum (nå konkurs), $120.000 for HV Truong og $15.000, 10.000 og $5.000 for de tre.
Raj Chouhan, en arbeiderkritiker av New Democratic Party of British Columbia, er et av refrengene som krever en strengere straff. Chouhan beskrev den siste straffen som et slag på håndleddet. Han rapporterte at disse familiene virkelig håper å få noe for å hjelpe andre familier og andre arbeidere fra det.q
For å forklare omstendighetene som førte til den fatale hendelsen, må prosessen med kompostering av sopp i anlegget vurderes. I 3D-animasjonsmodellen påpekte WorkSafeBC at rørsystemet ble konstruert for å levere ferskvann og prosessvann fra en stor uavhengig vanntank i det inngjerdede området. Blandingsvannet pumpes deretter gjennom en rekke rør; først i kompostbingen, og deretter sprayet på komposthaugen som inneholder halm, hønsegjødsel og landbruksgips.
På grunn av driftsproblemer og redusert kompostproduksjon er imidlertid prosessvannstankene og de forseglede områdene fylt med prosessvann, halm og slam. For å forhindre at pumpene og rørene fryser om vinteren, ble skuret bygget mot innemuren i 2007.
Relevant er også design og konstruksjon av prosessvannsirkulasjonssystemet, som trekker prosessvann fra bunnen av tanken inn i innløpsrøret. WorkSafeBC-rapporten opplyste at dette resulterte i blokkeringer og anaerobe forhold i rørsystemet.
Rapporten konkluderte: p Siden halm og slam har lagt seg til bunnen av tanken, vil disse materialene uunngåelig komme inn i rørledningen og blokkere vannstrømmen eller danne en blokkering.q
Sammen med den reduserte etterspørselen etter prosessvann stengte Langley by en kompostfjøs i slutten av 2007 på grunn av regelbrudd – dette betyr at vannet som kommer inn i systemet forblir lenger, og hyppigheten av å strømme gjennom rørene reduseres og økes. mulighet, vannvekst stagnerer og støtter anaerob aktivitet.
Rapporten forklarer: pDet som gjør problemet verre er mangelen på et middel for å fremme sirkulasjonen og jevn blanding av alt oksygenrikt vann som kommer inn i [prosess]tanken med det akkumulerte vannet, slammet og faste stoffer i bunnen av tanken.
Les Mackoff, tiltaltes forsvarsadvokat, sa at eierne jobber med disse menneskene hver dag, og de føler seg forferdelige over at dette skjer.q
Mackoff rapporterte at før den fatale hendelsen hadde eieren ansatt eksperter og søkt ingeniørråd om hvordan man installerer biofiltre for å minimere muligheten for lukt. Han påpekte imidlertid at "bygningen er mangelfull. Anlegget har fått et alvorlig sammenbrudd.»
Neil McManus er en sertifisert industrihygieniker fra NorthWest Occupational Health & Safety i Vancouver. Han sa at hans syn er at ingeniører kontrollerer arbeidssikkerhet fordi "designene deres skaper arbeidsforhold som påvirker andre."
McManus sa at basert på hans erfaring, har de fleste komposteringsoperasjoner nedsenkbare pumper og flyttbare pumper. Han la til at uten disse ville folk måtte gå inn i "rommet for å reparere pumpen eller noe som blokkerer den."
David Nguyen, en landbrukshelse- og sikkerhetsekspert ved Farm and Ranch Safety and Health Association (FARSHA) i Langley, British Columbia, sa at hendelsen "åpnet alles øyne i denne bransjen." .Nguyen rapporterte at han besøkte arbeidsplassen og har jobbet med arbeidsgivere etter hendelsen for å forbedre arbeidsrelatert helse og sikkerhet.
Han sa at tekniske problemer er et problem, men han la til at han tror andre ting, som forebyggende tiltak rundt risikovurdering i begrensede rom, fareidentifikasjon og eksponeringskontroll kan bidra til å forhindre ulykker.
Å lese disse tegnene kan også bidra til å forhindre. Omtrent to måneder før den fatale dagen, 15. juli 2008, mottok British Columbia Farm Industry Review Committee klager fra byråd Charlie Fox og hans kone om lukten og avløpsvannet fra komposteringsoperasjonen.
Byen har begynt rettslige skritt, og stenger anlegget for andre gang. Faktisk er rettsmøtet for den andre klagen planlagt å holdes tre dager etter ulykken.
"Tragedien skjedde der vi visste at lukten kom ut, fordi det i bunn og grunn var et utildekket synkehull," hevdet Fox. "Etter min mening," sa han, "problemet er at slammet kommer ut senere og forblir i disse enorme åpne sedimentasjonene stridsvogner."
McManus rapporterte at mindre enn et år etter Langley-hendelsen besøkte han en annen soppfarm i British Columbia, hvor han så den samme "driftsmekanismen" og fant "en overraskende høy konsentrasjon" ved pumpestasjonen. "H2S.
"Vi må dra derfra umiddelbart," husket han. "Før endringen var lukten null. Nesen min fortalte meg at det var H2S her, og jeg så meg rundt og så ingen endringer for å forklare hva som skjedde. Det var pumpen. Vi kunne se skummet i bunnen, sa McManner.
Han spekulerte i at "skum som flyter over væsken kan fange opp minst én atmosfære av trykk", hvorav noen kan være H2S." Dette er et svært begrenset system og svært ustabilt. Så hvis du fanger H2S-molekyler i en boble i en fortykket væske, og bruker litt ren kraft på den og løsner væsken, så har boblen en løsning utvist,” sa han. årsaken til dødsfallet kunne de ikke finne noe."
WorkSafeBCos-rapporten opplyste at da byens brannsjef målte luften i skuret rundt klokken 17.30, var hydrogensulfidinnholdet 36 deler per million (ppm) og oksygeninnholdet var henholdsvis 15 % for høyt og for høyt. Lavt. Etter bare 22 minutter falt gassinnholdet til 6 ppm, og det normale oksygeninnholdet var 20,9 %.
Disse konsentrasjonene står i skarp kontrast til WorkSafeBC-tellingen 29. januar 2009 (fem måneder senere), da ventilen ble fjernet og luften i inntaksrøret under ventilen ble målt.pH2S-innholdet overstiger 500 ppm (maksimal avlesning på monitoren), som indikerer at de anaerobe forholdene i rørledningen kan føre til at H2S-innholdet er høyt nok til å forårsake bevisstløshet og rask død, q bemerket undersøkelsesrapporten.
Hvorfor reagerte en arbeider i skuret i løpet av få sekunder etter utgivelsen av H2S og døde senere, mens den andre overlevde?
"Når du ser på yrkeshygiene, er ikke alle påvirket av de samme stoffene på samme måte," forklarer Shirley Gray, en yrkeshygieniker ved Nova Scotia Department of Labor and Higher Education i Halifax Say. "Det er mange røykere. der. Ikke alle vil få lungekreft», ga Gray et eksempel.
Hun sa at faktorer som kan påvirke responsen på eksponering inkluderer ventilasjon, nærhet til utslippspunktet og pustefrekvens." En [arbeider] kunne ha gjort mer arbeid og aktivt integrert i flere miljøer enn de andre ved siden av ham," påpekte hun ute.
Gray rapporterer at alle gasser vil erstatte oksygen, men for å gjøre dette, må konsentrasjonen være veldig høy." For å erstatte 1 % av oksygenet, må du ha en veldig høy konsentrasjon," sa hun, selv om en annen mulighet kan være oksygen. renser, "det binder faktisk oksygenet og tar det bort fra atmosfæren."
McManus sa at i 15 % oksygen, "vil du ikke ha en alvorlig innvirkning på folks levedyktighet." "Dette er grunnen til at det er sannsynlig at H2S gjorde dette," spekulerte han.
Disse dødsfallene fikk New Democrats of Vancouver og British Columbia Federation of Labor (BCFL) til gjentatte ganger å oppfordre til en etterforskning av rettsmedisineren. Korrektursjef Lisa Lapointe svarte på oppfordringen i desember i fjor.
«Etter å ha gjennomgått all tilgjengelig informasjon i saken, inkludert WorkSafeBCos-rapporten, konkluderte [Lapointe] med at det ville være fordelaktig å gjennomføre en undersøkelse for å undersøke noen av de bredere omstendighetene rundt hendelsen for å forhindre fremtidige dødsfall under lignende omstendigheter. "En uttalelse fra British Columbia Coroner Service, med hovedkontor i Vancouver, heter. Under etterforskningen som er planlagt å starte 7. mai, vil sjefscoroner Norm Liebel og juryen høre vitnesbyrd fra en rekke vitner.
Raj Chouhan fra New Democratic Party sa at han håper noen forslag "kan hjelpe oss med å forhindre slike tragedier i fremtiden."
BCFLs styreleder Jim Sinclair ønsket også provinsetterforskningen velkommen og påpekte i en uttalelse at den ga håp om større sikkerhet for gårder i British Columbia.q
WorkSafeBC-rapporten uttalte at før hendelsen så det ut til at ingen var bekymret for den potensielle utviklingen av anaerobe forhold i rørledningene som utgjør en del av prosessvanngjenvinningssystemet, selv om resten av systemet forblir aerobt.q
"Selv om industrien og regulatoriske byråer erkjenner at gassproduksjon er et biprodukt av disse operasjonene, fokuserer bransjelitteraturen mer på miljøvern og lukteliminering, snarere enn de potensielle farene som genereres under produksjonen av disse gassene," la rapporten til.
Scott Fraser, FARSHA-prosjektdirektøren, var enig i at før ulykken var bevissthetsnivået om farene ved soppkomposteringsoperasjoner begrenset.» Da det først skjedde, tror jeg ingen visste hva som egentlig skjedde eller mengden hydrogen sulfid som kan avgis fra disse tingene," sa Fraser.
Han rapporterte at det siden hendelsen har blitt distribuert skriftlig informasjon til lignende operasjoner, og en eksponeringskontrollplan for soppkompost er på plass.
Nguyen sa at arbeiderne ved Langley-fabrikken snakker vietnamesisk, og han snakker vietnamesisk som sitt andrespråk." Folk som jobber i [landbruket] er ofte førstegenerasjons immigranter, så engelsk er ikke alltid deres førstespråk."
Innleggstid: 23. desember 2021
