Rapport: Hva skjedde den dagen to arbeidere døde i West Haven, Virginia

VA Connecticut Health Care Systems West Haven-campus sett fra West Springs Street 20. juli 2021. Westport - Federal undersøkelse fant at en enkel støpejernsflens i en aldrende dampledning i en Veterans Affairs Medical Center-bygning plutselig 13. november 2020 knakk i fire deler, slapp ut høytrykksdamp og drepte to menn dør. VAs etterforskning av ulykken fortalte om morgenens hendelser, og beskrev hvordan Joseph O'Donnell, en entreprenør ansatt for å reparere lekkasjen i rørledningen, gikk inn i kjelleren i bygning 22 etter reparasjonen, akkompagnert av Euel Sims Jr., rørleggeren. veileder, og Feilen i utstyr og sikkerhetstiltak som førte til deres død.Siden den gang har Virginia gjort eller planlagt mange endringer, inkludert et dampoppgraderingsprosjekt. Men rapporten sa at faktorer som bidro til hendelsen i 2020 inkluderer rørleggerarbeid som var gammelt og ikke lenger oppfyller gjeldende materialstandarder, feil installerte ventiler og rør som fører til stillestående vann, og angivelig ikke å følge prosedyrer for å holde menn trygge. West Springs Street-inngangen til VA Connecticut Health Care System West Haven campus, fotografert 20. juli 2021. Til slutt, da mennene åpnet rørene, suste damp gjennom det 6-tommers røret, og trykket var så stort at flensen gjenget til bunnen av den vertikale dråperen knekket i fire deler, blåser damp inn i rommet.Rapport. VA-undersøkelsesrapporten, utgitt 15. april, ble innhentet av New Haven Registry gjennom en forespørsel om frihet til informasjon. Alle personellnavn er redigert. Hendelsen førte til en gjennomgang av West Haven Virginias fiasko, noe som resulterte i ni OSHA-meldinger og oppfordringer til kongressen om å gjenoppbygge det medisinske senteret. I følge rapporten begynte hendelseskjeden i oktober eller november 2020, da sikkerheten i Virginia ble informert om en lekkasje i et lagerrom i bygning 22, nær enden av hovedveien ved inngangen til Campbell Avenue. 6. november rørleggeravdelingen ble pålagt å isolere dampen fra bygningen for å redusere asbest. Reduksjonsarbeidet ble fullført 9. november, og dampen forblir av. Den 13. november fullførte Danbury-beboer og Danbury-entreprenør Mulvaney Mechanical dampmontør O'Donnell reparasjoner av lekkasjen kl. 7:45.Kl. 8:00, informerer Sims, en Navy Seabees-veteran og innbygger i Milford, sin overordnede at han har til hensikt å snu dampen tilbake. De tre mennene krysset en gate til bygningen, men Sims' veileder ble bedt om å åpne et eget rom i bygning 22, sa rapporten. O'Donnell og Sims skal ha gått videre til kjellermaskinrommet i bygning 22 for å slå på dampventil. Omtrent klokken 08.10 heter det i rapporten: "Vedlegget for forsyningssystemet hørte et høyt smell og så en strøm av damp komme ut av trappeoppgangen som fører til maskinrommet. Tapet av damptrykk ... ble registrert ved kjeleanlegget … høy temperatur Alarmen utløste en brannalarm, og en sikkerhetsspesialist dro umiddelbart for å undersøke den rapporterte alarmen i bygning 22. I tillegg, rundt dette tidspunktet, ble systemansvarlig og en annen ansatt på anlegget skadet mens de forsøkte å gå inn i det mekaniske rommet i kjelleren. ." Virginia kjeleanlegg ble stengt, og West Haven brannvesen, Virginia State Police og førstehjelpspersonell reagerte. "Etter at damptrykket og temperaturen i rommet falt, var nødpersonell i stand til å komme inn i rommet, men på dette tidspunktet var rørleggerverkstedet og den mekaniske entreprenøren døde," het det i rapporten. omtrent klokken 02.15 ble offeret tatt bort. En undersøkelse av VA av Applied Technical Services i Marietta, Georgia, fant at utgivelsen av overopphetet damp var så kraftig at to menn som prøvde å skyve opp døren til det 8 x 12 fot store rommet ikke klarte det. de skoldet foten hans fra det varme vannet, heter det i rapporten. Bilde fra US Department of Veterans Affairs «West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation»-rapportnotat, datert 15. april 2021, som viser «Pipe Configuration – Time of Investigation». "Da støpejernsflensen sviktet, kunne den 6" hoveddampledningen renne inn i rommet," heter det i rapporten. "Rommet ble satt under trykk med damp da damp begynte å strømme inn i rommet fra den ubegrensede dampledningen. Dette trykket skaper tusenvis av pund med kraft på innsiden av døren, og tvinger den til å lukke. På dette tidspunktet er det umulig å åpne døren uten tungt utstyr." To ukers perioden mellom den første rapporten om damplekkasjen i bygning 22 og datoen for ulykken, kombinert med feil installerte drypprør, var den sannsynlige dødsårsaken, heter det i rapporten. Dampen har blitt stengt, "som resulterer i en stor opphopning av kondensat og avkjøling av rørene, som kan har vært en faktor i ulykken," heter det. Med omtrent tre fjerdedeler av en gallon vann i dråperen er det ikke nødvendig med noen drenerings- eller tømmeventil. Etterforskere sa at den sprukne flensen var festet til en blank flens i enden av dropperen og burde vært sveiset, ikke gjenget, til røret. Flensene sprakk etter "et typisk øyeblikk med høy slagkraft med vannhammer," heter det i rapporten. Vannhammer er en hydraulisk sjokkbølge forårsaket av at vann eller damp plutselig blir tvunget til å stoppe eller endre retning og deretter slenges mot en ventil eller annen hindring. Det er vanligvis forårsaket av akkumulering av vann i damprørene. Når ventilen åpnes og damp kommer inn i rørene i det mekaniske rommet, treffer den det kjøligere vannet i dråpetelleren med ødeleggende konsekvenser." Denne fornyede dampstrømmen kan forårsake plutselig oppvarming og blinking av stillestående eller ikke-fjernet kondensat i enhver udrenert del av hoveddampen rør, heter det i rapporten. " og "er den mest sannsynlige årsaken til plutselig svikt i grå støpejernsflenser". «Målflensen opplevde en overbelastningssvikt på grunn av en belastning utover det den kunne håndtere», heter det i rapporten. Bilde fra 15. april 2021 US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry"-rapportnotat som viser "flensskade" i bygning 22. "Tiden som har gått mellom å gå inn i rommet og åpne ventilene til posisjonen de fant indikerer at systemet ikke ble riktig aktivert. Denne typen system krever en langsom og gradvis temperatur- og trykkutjevning. "Arbeidere har åpnet 75% av dampventil #1. De åpnet også kuleventilen som er plassert på hoveddampledningens kondensatreturfilter," heter det i rapporten. To andre ventiler var også åpne, den ene 5 % til 6 %, den andre åpnet 11 %. Bilde fra US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" rapportnotat, datert 15. april 2021, som viser "Threaded Pipe Connection, Drip Bottom." "Åpningen av kuleventilen bør gi umiddelbar tilbakemelding til arbeiderne i form av dampstrøm og kondensatstrøm for å bevise at den fungerer," sa etterforskerne. "Den nøyaktige rekkefølgen hver ventil åpner i er uklar, men det er best å åpne kondensatledningen først." Liten kuleventil." Men mens rapporten sier at åpning av kuleventilen vil drenere kondensat fra ledningen eller høyere, vil den ikke drenere alt vannet i dryppledningen "og dette området av hoveddampledningen inneholder fortsatt 3 /4 gallon kondensat." Rapporten sa at rørleggerarbeidet i bygning 22 krenket flere koder. Støpejernsflenser er ikke lenger tillatt på damprørsystemer under disse kodene, men er ikke forbudt av VA- eller ASME-koder, heter det i rapporten." er ingen bevis for at Virginia tidligere har bedt noen om å fjerne eller erstatte flensen," sa den. I tillegg ble det installert en dampfelle for nær bunnen av drypprøret, "isolasjonsventilen er en spjeldventil, som er ikke tillatt under VA-koden," heter det i rapporten. Et annet problem, heter det i rapporten, var "manglende evne til å isolere noen av de tre hoveddampledningene, noe som gjør det umulig for kjeleanlegget å sikre sikkerheten til hele kjeleanlegget." VA Connecticut Health Care Systems West Haven-campus sett fra West Springs Street 20. juli 2021. Etterforskere anklaget også VA for å mangle prosedyrer utformet for å beskytte arbeidere i farlige materielle situasjoner. på av andre enn personen som slo den av. I følge rapporten: «En VA-lås og kjetting ble funnet i rommet nær romventilen, noe som indikerer at systemet kan ha vært låst. Det er imidlertid ingen lockout tagout (LOTO) logger, tillatelser eller LOTO prosedyrer for systemet. Ingen kontorsøk har funnet LOTO-logger eller prosedyrer for disse ventilene eller bygningene." Kommunikasjon mellom sikkerhet, rørleggerarbeid og prosjektering sviktet også: "Kjelanlegget ble ikke varslet om denne nedstengningen, og det ble heller ikke varslet om en fortsatt nedstenging. Det er uklart om ingeniørledelse eller sikkerhet var klar over denne dagen. pågående arbeid," bemerket rapporten." Teamet var ikke i stand til å fastslå hvorfor entreprenøren var i rommet. Teamet fant ingen bevis for ytterligere låsing pålagt av entreprenøren." 12. mai utstedte OSHA ni meldinger angående usikre eller usunne arbeidsforhold i Connecticut, inkludert å varsle operatører av kjeleanlegg om å logge av/merke ut på produksjonslinjer; unnlatt å informere Mulvaney Mekanisk av dets LOTO-prosedyrer; eller ryddig nedstenging av utstyr" slik at kondensat kan dreneres fra systemet. Det sa "prosedyrer er ikke utviklet, dokumentert og brukt til å kontrollere potensielt farlig energi" eller teknologien som brukes til å betjene ventilen. I tillegg fant OSHA at VA ikke sikret at arbeidsplassen var fri for farer som kunne resultere i død eller skade, og at veiledere ikke ble opplært i hvordan de kunne gjenkjenne og redusere farer innenfor sitt ansvarsområde. Bilde fra US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" rapportnotat, datert 15. april 2021, som viser "Steam Line Schematic, Basement 22." OSHA har tidligere sitert tre brudd i 2015: Kontroll av energikontrollprosedyrer minst årlig; unnlater å gi opplæring etter installasjon av en ny dampledningsventil i bygning 22; og unnlater å feste personlig LOTO-utstyr til gruppering av LOTO-utstyr etter ansatte. "Disse dødsulykkene kunne vært unngått hvis arbeidsgivere fulgte sikkerhetsstandarder designet for å forhindre ukontrollert utslipp av damp," sa OSHAs regiondirektør Steven Biassi den gang. Dessverre var disse velkjente beskyttelsene ikke på plass og to arbeidere mistet livet. unødvendig." Campbell Avenue-inngangen til VA Connecticut Health Care System West Haven campus, fotografert 20. juli 2021. Pamela Redmond, en talskvinne for West Haven Medical Center i Virginia, sa i en e-post at Virginia-systemet i Connecticut "har vært i en utviklingstilstand siden de tragiske hendelsene 13. november 2020. Hardt arbeid har blitt gjort for å forbedre sikkerheten og store oppdateringer har blitt gjort i sikkerhetsprosedyrene." VA Connecticut Healthcare System West Haven campus sett fra Spring Street 20. juli 2021. Facilities Management Services «er i ferd med å redesigne eller demontere dampsystemet i bygning 22. Når det nye systemet er installert, vil en ny LO/TO prosedyren vil bli utviklet," skrev hun. Hun sa også: «20. desember 2020 ble det installert et dobbel avstengnings- og luftventilsystem ved kjeleanlegget i dampledningen til bygning 22 der ulykken skjedde. Det nye ventilsystemet tillater frigjøring av lagret eller overskuddsenergi, for eksempel fra systemet kondensert vann som slippes ut fra Redmond sa at to store bygninger gjennomgår dampoppgraderingsprosjekter, og at systemet har fått kontrakt for å erstatte dampfellene i bygning 22. "Virginia Connecticut State fortsetter å jobbe tett med vårt regionale kontor, Veterans Health Administration og OSHA for å sikre sikkerheten til alle på våre omsorgssteder," skrev Redmond. Sen. Richard Blumenthal, D-Conn., medlem av US Senate Veterans Affairs Committee, sa at han tar til orde for et infrastrukturfond for å "gjenoppbygge og gjenoppbygge West Haven Virginia-anlegget" og flere andre Virginia-sykehus over hele landet. President Joe Bidens 2,65 billioner amerikanske jobbplan inkluderer 18 milliarder dollar for å modernisere VA-sykehus og klinikker." Mens medianalderen på private amerikanske sykehus er omtrent 11, er medianalderen i VAs sykehusportefølje 58," heter det i Det hvite hus-faktaark. "Tragedien 13. november var bare den verste av nylige infrastrukturfeil," sa Blumenthal. "Denne rapporten er ekstremt overbevisende; det er ikke bare overbevisende å [fremheve] mangler ved eksisterende anlegg, men også nødvendigheten av å renovere bygninger og bringe strukturer inn i det 21. århundre, i stedet for bare å bruke bedre metoder. Lan og andre kortsiktige rettelser for å rette opp feilene. Virginia bør investere i en helt ny struktur." Blumenthal sa at West Haven Medical Center i Virginia må bygges opp igjen, men han kunne ikke offentlig anslå hvor mye det ville koste." Jeg har personlig snakket med veteranminister Dennis McDonough ved flere anledninger, og han er veldig klar over behovet for hastetiltak," sa han.