Rankiem 5 września 2008 r. hydraulik został wezwany do firmy A-1 Mushroom Substratum Ltd. w Langley w Kolumbii Brytyjskiej. Zdarzyło się to już drugi raz w ciągu kilku dni. Tam stwierdził, że rura wlotowa na dnie przepompowni była całkowicie zablokowana…
Rankiem 5 września 2008 r. hydraulik został wezwany do firmy A-1 Mushroom Substratum Ltd. w Langley w Kolumbii Brytyjskiej. Zdarzyło się to już drugi raz w ciągu kilku dni. Tam stwierdził, że rura wlotowa na dole przepompowni jest całkowicie zapchana i poinformował kierownika kompostowni grzybów, że potrzebna jest firma posiadająca doświadczenie w pompowaniu ścieków.
Zamiast tego pod kierunkiem przełożonego dwóch pracowników próbowało usunąć blokadę przepustnicy w rurociągu. W ciągu kilku sekund od podważenia kołnierza pracownik upadł twarzą do wody na dnie szopy, najprawdopodobniej z powodu nagłego uwolnienia się siarkowodoru (H2S) w środowisku z niedoborem tlenu. Umrze.
W ciągu najbliższych kilku minut podobny los spotka dwóch potencjalnych ratowników z wielozakładowej firmy zajmującej się sadzeniem i przetwarzaniem grzybów. Pozostali dwaj pracownicy – na szczęście – doznają niemal śmiertelnego, nieodwracalnego uszkodzenia mózgu.
W raporcie z dochodzenia opublikowanym pod koniec listopada WorkSafeBC wskaże szereg błędów w projektowaniu, budowie i funkcjonowaniu obiektu. Zarząd stwierdził, że śledztwo może być „najbardziej skomplikowane w historii WorkSafeBC”. ” „Odwiedzenie kluczowych obszarów miejsca pracy zajmie miesiące; pełne zrozumienie procesów przemysłowych i wydarzeń, które zajdą w ciągu pięciu lat, zajmie kilka miesięcy. Chronologiczna sekwencja wydarzeń i decyzji, które mają znaczenie.q
Tego wrześniowego dnia dwóch pracowników próbowało udrożnić zatkaną rurę w zagłębionej pompowni, a ich przełożony obserwował z wysokości około trzech metrów od wejścia do budynku. Pracownicy stali w wodzie technologicznej i osadzie, który zgromadził około 40 cm na dnie szopy, wymontowano 8 skorodowanych śrub z kołnierza zaworu i luźno wkręcono 4 nowe śruby, aby utrzymać zawór na miejscu.
Około godziny 17:00 jeden z pracowników podważył śrubokrętem górny kołnierz z zaworu, a następnie innym śrubokrętem usunął słomę, szlam i inne materiały, które utknęły w zaworze. „Zaczęła wypływać niewielka ilość cieczy”. ”- odnotowano w raporcie z dochodzenia WorkSafeBC w Richmond w Kolumbii Brytyjskiej.
Kiedy pracownik zdjął słomę, poskarżył się przełożonemu na nieprzyjemny zapach, co skłoniło go do wypuszczenia pracownika z szopy.
Pracownik przy zaworze zrobił krok, a następnie upadł twarzą w wodę i szlam. Kierownik zszedł na dół i pomógł drugiemu pracownikowi podeprzeć nieprzytomnego pracownika do pozycji siedzącej pod ścianą szopy. Następnie kierownik wezwał właściciela w celu uzyskania pomocy w nagłych wypadkach .
Kiedy ratownicy medyczni dotarli na miejsce około godziny 17:20, stwierdzili, że nadzorca na zewnątrz szopy zgubił drogę i cierpi na niewydolność oddechową. Załoga karetki zauważyła nieprzyjemny zapach, podejrzewała niebezpieczną atmosferę i zdecydowała się wycofać z szopy. obszarze szopy” – relacjonuje WorkSafeBC, uniemożliwiając innym pracownikom, którzy sięgnęli po drabinę, wejście do szopy.
W sumie pięciu pracowników z trzech firm tworzących zakład przetwórczy – A-1 Mushroom Substratum, HV Truong Ltd. (firma zajmująca się uprawą grzybów) i Farmers' Fresh Mushrooms Inc. (firma pakująca i marketingowa) zostało usuniętych z zakładu schronisko. Ut Van Tran, 35, Chi Wai Chan, 55 i Han Duc Pham, 47, zmarli; Tchen Phan nadal porusza się na wózku inwalidzkim, a Michael Phan jest w śpiączce.
Raport WorkSafeBCos wskazał na wiele niedociągnięć: brak systemu BHP na miejscu; niezastosowanie się do warunków beztlenowych (beztlenowych) powstających w zbiorniku procesowym pompującym wodę rurociągiem, co skutkuje gromadzeniem się H2S w rurze dolotowej; brak zabezpieczenia przed przedostaniem się ciał stałych do rurociągu Kontrole techniczne; brak zgodności z przepisami; braki w projektowaniu, budowie i funkcjonowaniu obiektów od 2004 roku.
Dyrektor dochodzeniowy WorkSafeBC, Jeff Dolan, powiedział: pWiemy, że te rodziny muszą długo czekać, aby dowiedzieć się więcej o tym, co stało się z ich bliskimi. Powody są zrozumiałe” – napisano w komunikacie prasowym.
W sierpniu 2010 r. spółka A-1 Mushroom Substratum, HV Truong i 4 osoby otrzymały 29 zarzutów w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy. W maju następnego roku obie firmy i trzy osoby przyznały się do łącznie 10 zarzutów niezapewnienia bezpieczeństwa i higieny pracy. bezpieczeństwo pracowników; zapewnianie pracownikom informacji, wskazówek, szkoleń i nadzoru; oraz zapewnienie wyeliminowania lub zminimalizowania zagrożeń występujących w przestrzeniach zamkniętych oraz prowadzenie związanych z nimi prac w bezpieczny sposób.
Wyrok z listopada ubiegłego roku zakończył się karą grzywny w wysokości 200 000 dolarów dla A-1 Mushroom Substratum (obecnie zbankrutowanej), 120 000 dolarów dla HV Truong oraz 15 000, 10 000 i 5 000 dolarów dla całej trójki.
Raj Chouhan, krytyk pracy Nowej Partii Demokratycznej Kolumbii Brytyjskiej, należy do chórów domagających się surowszego wyroku. Chouhan opisał ostateczną karę jako uderzenie w nadgarstek. Poinformował, że te rodziny naprawdę mają nadzieję uzyskać od nich coś, co pomoże innym rodzinom i innym pracownikom.q
Aby wyjaśnić okoliczności, które doprowadziły do śmiertelnego zdarzenia, należy wziąć pod uwagę proces kompostowania grzybów w obiekcie. W trójwymiarowym modelu animacji firma WorkSafeBC zwróciła uwagę, że rurociąg został skonstruowany w celu dostarczania wody słodkiej i technologicznej z dużego niezależnego zbiornika na wodę na ogrodzonym terenie. Zmieszana woda jest następnie pompowana szeregiem rur; najpierw do pojemnika na kompost, a następnie spryskany stos kompostu zawierający słomę, obornik kurzy i gips rolniczy.
Jednakże ze względu na problemy operacyjne i zmniejszoną produkcję kompostu zbiorniki wody technologicznej i obszary uszczelnione napełnia się wodą procesową, słomą i szlamem. Aby zapobiec zamarzaniu pomp i rur w zimie, w 2007 roku zbudowano szopę przy ścianie zabezpieczającej.
Istotny jest również projekt i konstrukcja systemu cyrkulacji wody procesowej, który zasysa ją z dna zbiornika do rury wlotowej. W raporcie WorkSafeBC stwierdzono, że skutkowało to zatorami i warunkami beztlenowymi w systemie rurociągów.
W raporcie stwierdzono: pPonieważ słoma i szlam osiadły na dnie zbiornika, materiały te nieuchronnie przedostaną się do rurociągu i zablokują przepływ wody lub utworzą zator.q
W połączeniu ze zmniejszonym zapotrzebowaniem na wodę technologiczną – miasto Langley zamknęło kompostownię pod koniec 2007 roku z powodu naruszeń przepisów – oznacza to, że woda wpływająca do systemu pozostaje dłużej, a częstotliwość przepływu rurami jest zmniejszona i zwiększona. możliwości, wzrost wody ulega stagnacji i wspiera aktywność beztlenową.
W raporcie wyjaśniono: pCo pogarsza problem, to brak środków wspierających cyrkulację i równomierne mieszanie natlenionej wody wpływającej do zbiornika [procesowego] z nagromadzoną wodą, osadem i ciałami stałymi na dnie zbiornika.”.
Les Mackoff, obrońca oskarżonego, powiedział, że właściciele na co dzień współpracują z tymi ludźmi i czują się okropnie z powodu tego, co się dzieje.
Mackoff poinformował, że przed śmiertelnym wypadkiem właściciel zatrudnił ekspertów i zwrócił się o poradę inżynierską w sprawie instalacji biofiltrów, aby zminimalizować możliwość powstawania nieprzyjemnych zapachów. Podkreślił jednak, że „budynek ma wady. W obiekcie doszło do poważnej awarii.”
Neil McManus jest certyfikowanym higienistą przemysłowym z NorthWest Occupational Health & Safety w Vancouver. Stwierdził, że jego zdaniem inżynierowie kontrolują bezpieczeństwo pracy, ponieważ „ich projekty tworzą warunki pracy, które wpływają na innych”.
McManus powiedział, że z jego doświadczenia wynika, że w większości zakładów kompostowania wykorzystywane są pompy głębinowe i pompy wyjmowane. Dodał, że bez nich ludzie musieliby wchodzić do „pomieszczenia, aby naprawić pompę lub coś, co ją blokuje”.
David Nguyen, ekspert ds. zdrowia i bezpieczeństwa w rolnictwie w stowarzyszeniu Farm and Ranch Safety and Health Association (FARSHA) w Langley w Kolumbii Brytyjskiej, powiedział, że incydent „otworzył oczy wszystkim w tej konkretnej branży”. .Nguyen poinformował, że po incydencie odwiedził miejsce pracy i współpracował z pracodawcami w celu poprawy bezpieczeństwa i higieny pracy.
Powiedział, że problemem są kwestie inżynieryjne, ale dodał, że jego zdaniem inne rzeczy, takie jak środki zapobiegawcze związane z oceną ryzyka w przestrzeni zamkniętej, identyfikacją zagrożeń i kontrolą narażenia, mogą pomóc w zapobieganiu wypadkom.
Czytanie tych znaków może również pomóc w zapobieganiu. Około dwa miesiące przed tym fatalnym dniem, 15 lipca 2008 r. Komisja ds. przeglądu przemysłu rolnego Kolumbii Brytyjskiej otrzymała skargi od radnego miejskiego Charliego Foxa i jego żony dotyczące zapachu i ścieków powstałych podczas kompostowania.
Miasto podjęło działania prawne, zamykając placówkę po raz drugi. Tak naprawdę rozprawa w sprawie drugiej skargi ma się odbyć trzy dni po wypadku.
„Do tragedii doszło tam, gdzie wiedzieliśmy, że wydobywa się zapach, ponieważ w zasadzie był to odkryty zapadlisko” – argumentował Fox. „Moim zdaniem” – powiedział – „problem polega na tym, że osad wydostaje się później i pozostaje w tych ogromnych otwartych osadach czołgi."
McManus poinformował, że niecały rok po incydencie w Langley odwiedził inną farmę pieczarek w Kolumbii Brytyjskiej, gdzie zaobserwował ten sam „mechanizm operacyjny” i stwierdził „zaskakująco wysokie stężenie” w pompowni. „H2S.
„Musimy tam natychmiast wyjechać” – wspomina. „Przed zmianą smród był zerowy. Mój nos powiedział mi, że jest tu H2S, więc rozejrzałem się i nie zauważyłem żadnych zmian, które mogłyby wyjaśnić, co się dzieje. To była pompa. Na dnie widzieliśmy pianę” – powiedział McManner.
Spekulował, że „piana unosząca się nad cieczą może wychwycić co najmniej jedną atmosferę ciśnienia”, z których część może stanowić H2S. Jest to system o bardzo ograniczonych ograniczeniach i wysoce niestabilny. Jeśli więc uwięzisz cząsteczki H2S w bańce w zagęszczonym płynie, przyłożysz do niej czystą siłę i poluzujesz płyn, wówczas z bąbelka zostanie wyrzucony roztwór” – powiedział. „Sprawca wkrótce zniknął… Kiedy śledczy poszli znaleźć przyczynę śmierci, nic nie znaleźli.”
W raporcie WorkSafeBCos stwierdzono, że kiedy komendant straży pożarnej w Townos zmierzył powietrze w szopie około 17:30, zawartość siarkowodoru wynosiła 36 części na milion (ppm), a zawartość tlenu była odpowiednio o 15% za wysoka i za wysoka. Niska. Już po 22 minutach zawartość gazu spadła do 6 ppm, a normalna zawartość tlenu wynosiła 20,9%.
Stężenia te wyraźnie kontrastują ze wskazaniem WorkSafeBC z 29 stycznia 2009 r. (pięć miesięcy później), kiedy zdemontowano zawór i zmierzono powietrze w rurze dolotowej poniżej zaworu. pZawartość H2S przekracza 500 ppm (maksymalny odczyt na monitor), wskazując, że warunki beztlenowe w rurociągu mogą spowodować, że zawartość H2S będzie wystarczająco wysoka, aby spowodować utratę przytomności i szybką śmierć, q stwierdzono w raporcie z dochodzenia.
Dlaczego jeden pracownik szopy przestał reagować w ciągu kilku sekund po uwolnieniu H2S, a później zmarł, podczas gdy drugi przeżył?
„Jeśli spojrzeć na higienę pracy, nie na każdego wpływają te same substancje w ten sam sposób” – wyjaśnia Shirley Gray, higienistka pracy w Departamencie Pracy i Szkolnictwa Wyższego Nowej Szkocji w Halifax Say. „Jest wielu palaczy Tam. Nie każdy zachoruje na raka płuc” – Gray podał przykład.
Powiedziała, że czynniki, które mogą mieć wpływ na reakcję na narażenie, obejmują wentylację, bliskość miejsca uwolnienia i częstość oddechów. „Pracownik mógł wykonać więcej pracy i aktywnie zintegrować się z większą liczbą środowisk niż inne osoby znajdujące się obok niego” – wskazała. na zewnątrz.
Gray informuje, że wszystkie gazy zastąpią tlen, ale aby to osiągnąć, stężenie musi być bardzo wysokie. „Aby zastąpić 1% tlenu, trzeba mieć bardzo wysokie stężenie” – powiedziała, chociaż inną możliwością może być tlen padlinożerca, „faktycznie wiąże tlen i zabiera go z atmosfery”.
McManus powiedział, że przy 15% zawartości tlenu „nie będziesz miał poważnego wpływu na żywotność ludzi”. „Dlatego prawdopodobnie spowodował to H2S” – spekulował.
Zgony te skłoniły Nowych Demokratów z Vancouver i Federację Pracy Kolumbii Brytyjskiej (BCFL) do wielokrotnego wzywania do wszczęcia śledztwa w sprawie koronera. Naczelna koroner Lisa Lapointe odpowiedziała na to wezwanie w grudniu ubiegłego roku.
„Po zapoznaniu się ze wszystkimi dostępnymi informacjami w sprawie, w tym raportem WorkSafeBCos, [Lapointe] doszedł do wniosku, że korzystne byłoby przeprowadzenie dochodzenia w celu zbadania niektórych szerszych okoliczności zdarzenia, aby zapobiec przyszłym zgonom w podobnych okolicznościach. „Tak brzmi oświadczenie Służby Koronera Kolumbii Brytyjskiej z siedzibą w Vancouver. Podczas śledztwa, które ma się rozpocząć 7 maja, główny koroner Norm Liebel i ława przysięgłych wysłuchają zeznań licznych świadków.
Raj Chouhan z Nowej Partii Demokratycznej powiedział, że ma nadzieję, że pewne sugestie „pomogą nam zapobiec takim tragediom w przyszłości”.
Przewodniczący BCFL Jim Sinclair również z radością przyjął dochodzenie na szczeblu prowincji i w oświadczeniu zauważył, że daje ono nadzieję na większe bezpieczeństwo gospodarstw rolnych w Kolumbii Brytyjskiej.q
W raporcie WorkSafeBC stwierdzono, że przed incydentem nikt nie wydawał się zaniepokojony potencjalnym rozwojem warunków beztlenowych w rurociągach stanowiących część systemu odzyskiwania wody procesowej, nawet jeśli pozostała część systemu pozostaje tlenowa.q
„Chociaż przemysł i agencje regulacyjne uznają, że produkcja gazu jest produktem ubocznym tych operacji, literatura branżowa skupia się bardziej na ochronie środowiska i eliminacji nieprzyjemnych zapachów, a nie na potencjalnych zagrożeniach powstałych podczas produkcji tych gazów” – dodał raport.
Scott Fraser, dyrektor projektu FARSHA, zgodził się, że przed wypadkiem poziom świadomości na temat niebezpieczeństw związanych z operacjami kompostowania grzybów był ograniczony.” Kiedy to się stało po raz pierwszy, nie sądzę, żeby ktokolwiek wiedział, co naprawdę się wydarzyło ani ile wodoru siarczków, które mogłyby się wylać z tych rzeczy” – powiedział Fraser.
Poinformował, że od czasu zdarzenia pisemne informacje zostały przekazane podobnym podmiotom oraz wdrożono plan kontroli narażenia dla kompostu grzybowego.
Nguyen powiedział, że pracownicy fabryki w Langley mówią po wietnamsku, a on mówi po wietnamsku jako swoim drugim języku. „Osoby pracujące w [rolnictwie] to często imigranci w pierwszym pokoleniu, więc angielski nie zawsze jest ich pierwszym językiem”.
Czas publikacji: 23 grudnia 2021 r
