Relatório: O que aconteceu no dia em que dois trabalhadores morreram em West Haven, Virgínia

Campus West Haven do VA Connecticut Health Care System visto da West Springs Street em 20 de julho de 2021. Westport - A investigação federal descobriu que em 13 de novembro de 2020, um simples flange de ferro fundido em uma linha de vapor envelhecida em um prédio do Veterans Affairs Medical Center de repente quebrou em quatro pedaços, liberando vapor de alta pressão e matando dois homens. A investigação do VA sobre o acidente relatou os acontecimentos da manhã, descrevendo como Joseph O'Donnell, empreiteiro contratado para reparar o vazamento no oleoduto, entrou no porão do Edifício 22 após o reparo, acompanhado por Euel Sims Jr., o encanador supervisor, e A falha de equipamentos e medidas de segurança que levaram à sua morte. Desde então, a Virgínia fez ou planejou muitas mudanças, incluindo um projeto de atualização a vapor. Mas o relatório afirma que os factores que contribuíram para o incidente de 2020 incluíram canalizações antigas e que já não atendiam às normas de materiais actuais, válvulas e tubagens instaladas incorrectamente que conduziam à água estagnada e alegadamente o não cumprimento dos procedimentos para manter os homens seguros. A entrada da West Springs Street do campus West Haven do VA Connecticut Health Care System, fotografada em 20 de julho de 2021. Eventualmente, quando os homens abriram os canos, o vapor passou zunindo pelo cano de 6 polegadas e a pressão era tão grande que o flange enfiado na parte inferior do conta-gotas vertical quebrado em quatro pedaços, soprando vapor na sala.Relatório. O relatório da investigação do VA, divulgado em 15 de abril, foi obtido pelo Registro de New Haven por meio de uma solicitação de liberdade de informação. Todos os nomes do pessoal foram editados. O incidente levou a uma revisão do fracasso de West Haven Virginia, resultando em nove avisos da OSHA e apelos ao Congresso para reconstruir o centro médico. Segundo o relatório, a cadeia de eventos começou em outubro ou novembro de 2020, quando a segurança da Virgínia foi informada de um vazamento em um depósito no Edifício 22, próximo ao final da estrada principal na entrada da Avenida Campbell. O departamento de encanamento foi obrigado a isolar o vapor do prédio, a fim de reduzir o amianto. O trabalho de redução foi concluído em 9 de novembro e o vapor permanece desligado. Em 13 de novembro, o residente de Danbury e empreiteiro de Danbury, Mulvaney Mechanical, montador de vapor O'Donnell, concluiu os reparos do vazamento às 7h45. Às 8h, Sims, um veterano dos Navy Seabees e residente de Milford, informa ao seu supervisor que pretende devolver o vapor ligado.Os três homens atravessaram a rua até o prédio, mas o supervisor de Sims foi solicitado a abrir uma sala separada no Prédio 22, disse o relatório. O'Donnell e Sims supostamente seguiram para a sala de máquinas do porão do Prédio 22 para ligar o válvula de vapor. Aproximadamente às 8h10, o relatório afirmava: "O supervisor do sistema da concessionária ouviu um grande estrondo e viu um jato de vapor saindo da escada que levava à sala de máquinas. A perda de pressão do vapor ... foi registrada na fábrica da caldeira … alta temperatura O alarme disparou um alarme de incêndio e um especialista em segurança saiu imediatamente para investigar o alarme relatado no Edifício 22. Além disso, nessa época, o supervisor de sistemas de serviços públicos e outro funcionário da instalação ficaram feridos ao tentar entrar na sala mecânica do porão. ." A caldeira da Virgínia foi fechada e o Corpo de Bombeiros de West Haven, a Polícia do Estado da Virgínia e os socorristas responderam. “Depois que a pressão do vapor e a temperatura na sala caíram, o pessoal de emergência conseguiu entrar na sala, mas a essa altura o supervisor da oficina de encanamento e o empreiteiro mecânico estavam mortos”, disse o relatório.Até cerca de 13h; por volta das 14h15, a vítima foi levada. Uma investigação do VA pelos Serviços Técnicos Aplicados em Marietta, Geórgia, descobriu que a liberação de vapor superaquecido era tão poderosa que dois homens que tentaram abrir a porta da sala de 2,5 x 3,6 metros não conseguiram. eles escaldaram seu pé com a água quente, disse o relatório. Imagem do memorando do relatório "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" do Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA, datado de 15 de abril de 2021, mostrando "Configuração do tubo - Tempo de investigação". "Quando o flange de ferro fundido falhou, a linha principal de vapor de 6" conseguiu drenar para a sala", disse o relatório. "A sala foi pressurizada com vapor quando o vapor começou a fluir para a sala a partir da linha de vapor irrestrita. cria milhares de quilos de força na parte interna da porta, forçando-a a fechar. Neste ponto, é impossível abrir a porta sem equipamento pesado." O período de duas semanas entre o primeiro relato de vazamento de vapor no Prédio 22 e a data do acidente, combinada com tubos de gotejamento instalados incorretamente, foi a causa provável da morte, disse o relatório. O vapor foi desligado, "resultando em um grande acúmulo de condensado e no resfriamento dos tubos, o que pode foram um fator no acidente", disse. Com cerca de três quartos de galão de água no conta-gotas, não há necessidade de drenagem ou válvula de drenagem. Os investigadores disseram que o flange rachado estava preso a um flange vazio no final de o conta-gotas e deveria ter sido soldado, não rosqueado, ao tubo. Os flanges se romperam após "um momento típico de alto impacto de golpe de aríete", disse o relatório. O golpe de aríete é uma onda de choque hidráulica causada pela água ou vapor sendo repentinamente forçado a parar ou mudar de direção e depois bater contra uma válvula ou outro obstáculo. Geralmente é causado pelo acúmulo de água nas tubulações de vapor. Quando a válvula se abre e o vapor entra na tubulação da sala de mecânica, ele atinge a água mais fria no conta-gotas com consequências devastadoras. tubulação", disse o relatório. ” e “é a causa mais provável de falha repentina de flanges de ferro fundido cinzento”. “O flange alvo sofreu uma falha de sobrecarga devido a uma carga além do que poderia suportar”, afirma o relatório. Imagem do memorando do relatório "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" do Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA de 15 de abril de 2021 mostrando "danos ao flange" no Edifício 22. "O tempo decorrido entre a entrada no espaço e a abertura das válvulas para a posição que encontraram indica que o sistema não foi reenergizado adequadamente. Este tipo de sistema requer um equilíbrio lento e gradual de temperatura e pressão", observou. “Os trabalhadores abriram 75% da válvula de vapor nº 1. Eles também abriram a válvula de esfera localizada no filtro principal da linha de retorno de condensado da linha de vapor”, disse o relatório. Outras duas válvulas também estavam abertas, uma de 5% a 6% e a outra de 11%. Imagem do memorando do relatório "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" do Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA, datado de 15 de abril de 2021, mostrando "Conexão de tubo roscado, fundo de gotejamento". “A abertura da válvula esférica deve fornecer feedback imediato aos trabalhadores na forma de fluxo de vapor e fluxo de condensado para provar que está funcionando”, disseram os investigadores. "A sequência exata em que cada válvula abre não é clara, mas é melhor abrir primeiro a linha de condensado." Válvula de esfera pequena." No entanto, embora o relatório afirme que a abertura da válvula de esfera drenará o condensado da linha ou superior, ela não drenará toda a água da linha de gotejamento "e esta área da linha de vapor principal ainda contém 3 /4 galões de condensado." O relatório disse que o encanamento no Edifício 22 violou vários códigos. Flanges de ferro fundido não são mais permitidos em sistemas de tubulação de vapor sob esses códigos, mas não são proibidos pelos códigos VA ou ASME, disse o relatório." não há evidências de que a Virgínia tenha instruído alguém no passado a remover ou substituir o flange", disse. Além disso, um purgador de vapor foi instalado muito próximo ao fundo do tubo de gotejamento, "a válvula de isolamento é uma válvula borboleta, que é não permitido pelo código VA", disse o relatório. Outro problema, disse o relatório, foi "a incapacidade de isolar qualquer uma das três principais linhas de vapor, tornando impossível para a caldeira garantir a segurança de toda a caldeira" Campus West Haven do VA Connecticut Health Care System visto da West Springs Street em 20 de julho de 2021. Os investigadores também acusaram o VA de não ter procedimentos projetados para proteger os trabalhadores em situações de materiais perigosos. ligado por qualquer pessoa que não seja a pessoa que o desligou. De acordo com o relatório: “Uma fechadura e uma corrente VA foram encontradas no espaço próximo à válvula da sala, indicando que o sistema pode ter sido bloqueado. No entanto, não há registros de bloqueio e etiquetagem (LOTO), permissões ou procedimentos LOTO para o sistema. Nenhuma pesquisa de escritório encontrou registros ou procedimentos LOTO para essas válvulas ou edifícios." A comunicação entre segurança, encanamento e engenharia também falhou: "A planta da caldeira não foi notificada sobre este desligamento, nem foi notificada sobre um desligamento contínuo. Não está claro se a liderança da engenharia ou a segurança estavam cientes deste dia. trabalho em andamento", observou o relatório. "A equipe não conseguiu determinar por que o empreiteiro estava na sala. A equipe não encontrou nenhuma evidência de bloqueio adicional imposto pelo empreiteiro." Em 12 de maio, a OSHA emitiu nove avisos sobre condições de trabalho inseguras ou insalubres em Connecticut, incluindo a notificação aos operadores de caldeiras para fazerem logoff/sinalização nas linhas de produção; não informando Mulvaney Mecânica de seus procedimentos LOTO; ou desligamento ordenado do equipamento" para que o condensado possa ser drenado do sistema. Afirmou que "os procedimentos não foram desenvolvidos, documentados e usados ​​para controlar a energia potencialmente perigosa" ou a tecnologia usada para operar a válvula. Além disso, a OSHA concluiu que o VA não garantiu que o local de trabalho estivesse livre de perigos que pudessem resultar em morte ou ferimentos, e que os supervisores não foram treinados sobre como reconhecer e reduzir os perigos dentro da sua área de responsabilidade. Imagem do memorando do relatório "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" do Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA, datado de 15 de abril de 2021, mostrando "Steam Line Schematic, Basement 22." A OSHA citou anteriormente três violações em 2015: verificação dos procedimentos de controle de energia pelo menos uma vez por ano; não fornecer treinamento após a instalação de uma nova válvula de linha de vapor no Edifício 22; e deixar de anexar equipamentos LOTO pessoais para agrupar equipamentos LOTO pelos funcionários. “Essas fatalidades poderiam ter sido evitadas se os empregadores seguissem os padrões de segurança projetados para evitar a liberação descontrolada de vapor”, disse na época o diretor regional da OSHA, Steven Biassi. “Infelizmente, essas proteções bem conhecidas não estavam em vigor e dois trabalhadores perderam a vida desnecessariamente." A entrada da Campbell Avenue do campus VA Connecticut Health Care System West Haven, fotografada em 20 de julho de 2021. Pamela Redmond, porta-voz do West Haven Medical Center na Virgínia, disse em um e-mail que o sistema da Virgínia em Connecticut "está em um estado de mudança desde os trágicos acontecimentos de 13 de novembro de 2020. Foi feito um trabalho árduo para melhorar a segurança e foram feitas atualizações importantes nos procedimentos de segurança." O campus VA Connecticut Healthcare System West Haven visto da Spring Street em 20 de julho de 2021. Facilities Management Services "está em processo de redesenhar ou desmontar o sistema de vapor no Edifício 22. Assim que o novo sistema for instalado, um novo LO/TO procedimento será desenvolvido", escreveu ela. Ela disse ainda: “No dia 20 de dezembro de 2020, foi instalado um sistema duplo de válvula de corte e purga na caldeira da rede de vapor do Prédio 22 onde ocorreu o acidente. O novo sistema de válvula permite a liberação de energia armazenada ou excedente, por exemplo, do sistema de água condensada descarregada do Redmond, disse que dois grandes edifícios estão passando por projetos de atualização de vapor, e o sistema foi contratado para substituir os purgadores de vapor em seu Edifício 22. “O estado de Virginia Connecticut continua a trabalhar em estreita colaboração com nosso escritório regional, a Veterans Health Administration e a OSHA para garantir a segurança de todos em nossos locais de atendimento”, escreveu Redmond. O senador Richard Blumenthal, democrata de Connecticut, membro do Comitê de Assuntos de Veteranos do Senado dos EUA, disse que está defendendo um fundo de infraestrutura para "reconstruir e reconstruir as instalações de West Haven Virginia" e vários outros hospitais da Virgínia em todo o país. O plano de empregos americano de US$ 2,65 trilhões do presidente Joe Biden inclui US$ 18 bilhões para modernizar hospitais e clínicas do VA. “Embora a idade média nos hospitais privados dos EUA seja de cerca de 11 anos, a idade média no portfólio hospitalar do VA é de 58 anos”, disse o folheto informativo da Casa Branca. “A tragédia de 13 de Novembro foi apenas a pior das recentes falhas de infra-estruturas”, disse Blumenthal. “Este relatório é extremamente persuasivo; é convincente não só [destacando] as deficiências nas instalações existentes, mas também a urgência de renovar edifícios e trazer estruturas para o século XXI, em vez de apenas utilizar métodos melhores. Lan e outras correções de curto prazo para corrigir as falhas. Virgínia deveria investir em uma estrutura totalmente nova.” Blumenthal disse que o West Haven Medical Center, na Virgínia, precisa ser reconstruído, mas ele não poderia estimar publicamente quanto isso custaria."Falei pessoalmente com o secretário de Assuntos dos Veteranos, Dennis McDonough, em várias ocasiões, e ele está muito ciente da necessidade de medidas urgentes", disse ele.